許 萍，張 麗

綜合性醫(yī)院中醫(yī)工作是整個(gè)中醫(yī)藥事業(yè)的重要組成部分，《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020)》中明確要求：綜合醫(yī)院的中醫(yī)科要積極開(kāi)展辨證施護(hù)[1]。辨證施護(hù)是指導(dǎo)中醫(yī)臨床護(hù)理的基本原則[2]，更是中醫(yī)護(hù)理的精髓和區(qū)別于西醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢(shì)所在。在中醫(yī)護(hù)理人才的培養(yǎng)要求中，明確指出辨證施護(hù)能力是每位中醫(yī)護(hù)理人員所必備的核心能力之一[3]。護(hù)士辨證施護(hù)的知識(shí)、態(tài)度和行為現(xiàn)狀，直接影響辨證施護(hù)的開(kāi)展效果。目前，對(duì)于中醫(yī)護(hù)理知、信、行的相關(guān)研究主要集中在綜合性中醫(yī)醫(yī)院[4-5]，對(duì)綜合性醫(yī)院中醫(yī)科護(hù)士辨證施護(hù)現(xiàn)狀的研究較少。中醫(yī)科在綜合性醫(yī)院屬于邊緣科室，中醫(yī)氛圍不夠濃厚、學(xué)科建設(shè)落后于中醫(yī)醫(yī)院，護(hù)士多數(shù)畢業(yè)于西醫(yī)院校，無(wú)中醫(yī)教育背景，在完成日常西醫(yī)護(hù)理工作的同時(shí)，還要開(kāi)展具有中醫(yī)特色的辨證施護(hù)。為此，本研究旨在調(diào)查山東省綜合醫(yī)院中醫(yī)科護(hù)士對(duì)辨證施護(hù)的知信行現(xiàn)狀，以期為制定綜合醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理辨證施護(hù)的培訓(xùn)、管理策略提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 于2021年1月—2021年3月，采用便利的抽樣法，將山東省17個(gè)地級(jí)市的中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)護(hù)理各地市的委員作為調(diào)查問(wèn)卷聯(lián)絡(luò)員。聯(lián)絡(luò)員分別在所屬地級(jí)市綜合醫(yī)院中隨機(jī)選取2所三級(jí)綜合醫(yī)院、2所二級(jí)綜合醫(yī)院，共選取68所綜合醫(yī)院，醫(yī)院數(shù)量約占山東省二級(jí)及以上綜合醫(yī)院(300余家)總量的50%，將68所醫(yī)院中醫(yī)科的681名護(hù)士作為研究對(duì)象進(jìn)行橫斷面調(diào)查，調(diào)查對(duì)象具有較好的地域經(jīng)濟(jì)、醫(yī)院數(shù)量和護(hù)理發(fā)展水平的代表性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)；③從事中醫(yī)護(hù)理1年及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士；②半年內(nèi)未在科室正常上班者。所有參與者均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括醫(yī)院所在地區(qū)、級(jí)別，性別、年齡、文化程度、畢業(yè)院校、職稱、從事中醫(yī)護(hù)理時(shí)間、接受?？浦R(shí)培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)等。

1.2.2 綜合醫(yī)院中醫(yī)科護(hù)士辨證施護(hù)的知信行現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷 通過(guò)研究者查閱國(guó)內(nèi)外有關(guān)辨證施護(hù)的相關(guān)文獻(xiàn)和專家共識(shí)指南[3,6-7]，經(jīng)過(guò)研究小組討論自行設(shè)計(jì)，由4名臨床中醫(yī)護(hù)理專家進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)選取10名中醫(yī)科護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，最終修改形成正式問(wèn)卷。問(wèn)卷具有良好的信效度，內(nèi)容效度指數(shù)為0.812，Cronbach′s α系數(shù)為0.835。

問(wèn)卷包括知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度，共60個(gè)條目。知識(shí)維度包括“辨證”和“施護(hù)”兩個(gè)方面的知識(shí)共43個(gè)條目，其中“辨證”包含“望、聞、問(wèn)、脈”四診辨證；表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)八綱辨證；六淫、陰陽(yáng)虛損、氣血、津液、情志病性辨證；心與小腸、肺與大腸、肝與膽、脾與胃、腎與膀胱臟腑辨證18個(gè)條目?！笆┳o(hù)”包含“辨證施察、辨證施術(shù)、辨證施藥、辨證施食、辨證施養(yǎng)、辨證施情、辨證施教”內(nèi)容的25個(gè)條目，根據(jù)陳述的程度從“非常不熟悉”到“非常熟悉”5種回答。態(tài)度維度包括對(duì)辨證施護(hù)培訓(xùn)和實(shí)施的可行性、必要性、合理性、有效性、主動(dòng)性、積極性認(rèn)識(shí)立場(chǎng)共6個(gè)條目，程度從“非常不同意”到“非常同意”5種回答。行為維度包括辨證施護(hù)中的“四診評(píng)估、八綱辨證、病性辨證、臟腑辨證、辨證施察、辨證施術(shù)、辨證施藥、辨證施食、辨證施養(yǎng)、辨證施情、辨證施教”在臨床開(kāi)展情況11個(gè)條目，從“從不”到“總是”5種回答。問(wèn)卷評(píng)分按照Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行計(jì)分，分別計(jì)1分、2分、3分、4分、5分，分值越高總體水平越好。知信行標(biāo)準(zhǔn)分：標(biāo)準(zhǔn)分=平均分/總分×100%。知信行標(biāo)準(zhǔn)分分為良、中、差3個(gè)等級(jí)，良>85分，中60～85分，差<60分[8]。

1.3 資料收集方法 將設(shè)計(jì)完成的問(wèn)卷通過(guò)問(wèn)卷星編輯錄入，形成網(wǎng)絡(luò)版電子問(wèn)卷，由課題組成員將二維碼與問(wèn)卷鏈接,向山東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)護(hù)理專業(yè)委員微信群群發(fā)給各地市委員，委員負(fù)責(zé)將二維碼發(fā)送至68所醫(yī)院的中醫(yī)科護(hù)理負(fù)責(zé)人，中醫(yī)科護(hù)理負(fù)責(zé)人協(xié)助研究者在其科室內(nèi)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查對(duì)象通過(guò)掃描二維碼參加問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查問(wèn)卷均設(shè)置為必答題，避免漏答情況出現(xiàn)。問(wèn)卷答案完全相同、問(wèn)卷回答存在明顯矛盾視為無(wú)效問(wèn)卷，電子問(wèn)卷平臺(tái)開(kāi)放1個(gè)月，共收到問(wèn)卷622份，回收率91.34%，其中無(wú)效問(wèn)卷36 份，無(wú)效原因包括答案完全相同，問(wèn)卷回答前后矛盾，最終回收有效問(wèn)卷586 份，有效回收率為94.21%。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般資料 586名調(diào)查對(duì)象均為女性，年齡22～54(35.30±4.20)歲，235名(40.10%)調(diào)查對(duì)象接受過(guò)專科知識(shí)培訓(xùn)，僅169名(28.84%)接受專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)>100 h。

2.2 綜合醫(yī)院中醫(yī)科護(hù)士辨證施護(hù)知信行標(biāo)準(zhǔn)分 綜合醫(yī)院中醫(yī)科護(hù)士辨證施護(hù)知信行總分為(56.18±4.77)分，處于差等水平。其中知識(shí)、行為得分分別為(56.23±3.06)分、(45.48±3.52)分，處于差等水平；態(tài)度得分為(72.32±3.59)分，處于中等水平。知識(shí)、態(tài)度及行為維度得分率最低的條目見(jiàn)表1。

表1 586名中醫(yī)科護(hù)士辨證施護(hù)知信行各維度得分最低的條目 單位：分

2.3 不同特征的586名中醫(yī)科護(hù)士辨證施護(hù)知信行標(biāo)準(zhǔn)分比較 不同等級(jí)醫(yī)院、畢業(yè)院校、接受?？婆嘤?xùn)時(shí)長(zhǎng)護(hù)士知信行總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，三級(jí)醫(yī)院、中醫(yī)院校畢業(yè)、接受?？婆嘤?xùn)時(shí)長(zhǎng)≥100 h的護(hù)士知信行得分及總分高于二級(jí)醫(yī)院、西醫(yī)院校畢業(yè)和接受培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)<100 h的護(hù)士；不同文化程度和職稱護(hù)士的知信行得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同從事中醫(yī)護(hù)理時(shí)間護(hù)士知識(shí)、行為得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同特征中醫(yī)科護(hù)士辨證施護(hù)知信行得分比較 單位：分

3 討論

3.1 綜合醫(yī)院中醫(yī)科護(hù)士辨證施護(hù)知識(shí)水平亟待提高 本研究結(jié)果顯示，綜合醫(yī)院中醫(yī)科護(hù)士辨證施護(hù)知識(shí)得分處于差等水平，這與嚴(yán)躍琴等[9]關(guān)于綜合醫(yī)院護(hù)士中醫(yī)護(hù)理知識(shí)知曉率的調(diào)查結(jié)果一致，與中醫(yī)醫(yī)院護(hù)士中醫(yī)護(hù)理知識(shí)處于中等水平的調(diào)查結(jié)果相比仍有一定的差距[10-11]，知識(shí)水平亟待提高。從表1可見(jiàn)，知識(shí)水平排在最低的條目為護(hù)士的診脈能力，診脈難以掌握，這與診脈需要具備扎實(shí)的中醫(yī)理論和反復(fù)的實(shí)踐培訓(xùn)有關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，從事中醫(yī)護(hù)理時(shí)間>10年的護(hù)士知識(shí)得分高于低年資護(hù)士，表明中醫(yī)護(hù)理知識(shí)可在臨床護(hù)理實(shí)踐中慢慢積累，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果大致相同[12]。三級(jí)綜合醫(yī)院、畢業(yè)于中醫(yī)院校、接受過(guò)規(guī)范專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士知識(shí)水平總體高于其他護(hù)士，86.86%(509/586)的調(diào)查對(duì)象畢業(yè)于西醫(yī)院校，40.10%的調(diào)查對(duì)象接受過(guò)?？浦R(shí)培訓(xùn)，3年內(nèi)接受專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)≥100 h的護(hù)士?jī)H占28.84%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)于畢業(yè)于西醫(yī)院校護(hù)士的要求，3年內(nèi)接受專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)>100 h的要求[13]。中醫(yī)科在綜合醫(yī)院屬于邊緣科室，護(hù)士缺乏扎實(shí)的中醫(yī)護(hù)理理論底蘊(yùn)，在職?？婆嘤?xùn)不到位，致其核心能力無(wú)法勝任辨證施護(hù)的要求，可見(jiàn)，加快綜合醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理人才的引進(jìn)和培養(yǎng)是當(dāng)務(wù)之急，制訂并實(shí)施系統(tǒng)、規(guī)范、多元化的在職護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃是中醫(yī)科護(hù)理管理者工作的重中之重。建議以需求為導(dǎo)向推動(dòng)辨證施護(hù)培訓(xùn)教學(xué)改革，遴選專業(yè)化醫(yī)護(hù)聯(lián)合師資，建立涵蓋辨證施護(hù)具體內(nèi)涵的培訓(xùn)課程體系，制定科學(xué)合理地考核方法，從而促進(jìn)中醫(yī)護(hù)士辨證施護(hù)能力的提升[14]。

3.2 綜合醫(yī)院中醫(yī)科護(hù)士辨證施護(hù)態(tài)度較積極，但行為有待提升 本研究結(jié)果顯示，綜合醫(yī)院中醫(yī)科護(hù)士辨證施護(hù)態(tài)度得分處于中等水平，較為積極。分析原因可能與近幾年國(guó)家大力宣傳和扶持中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展有關(guān)，隨著中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢(shì)在臨床中不斷凸顯，中醫(yī)科護(hù)士對(duì)學(xué)科發(fā)展的認(rèn)識(shí)和接受度也在逐步提高。知識(shí)是形成積極、正確的信念與態(tài)度的基礎(chǔ)[15]，調(diào)查顯示三級(jí)醫(yī)院、畢業(yè)于中醫(yī)院校、接受過(guò)規(guī)范專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士辨證施護(hù)的態(tài)度更積極。態(tài)度得分最低的條目是自身辨證施護(hù)知識(shí)能滿足臨床需要，表明護(hù)士自我已充分認(rèn)識(shí)到專業(yè)底蘊(yùn)的薄弱，具有強(qiáng)烈的培訓(xùn)需求愿望，這為大力推進(jìn)中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)，深入開(kāi)展辨證施護(hù)奠定較好的基礎(chǔ)。本研究中護(hù)士行為得分處于差等水平，與中醫(yī)醫(yī)院護(hù)士中醫(yī)護(hù)理行為處于中等水平的調(diào)查結(jié)果相比仍有一定的差距[4，10]，表明綜合醫(yī)院中醫(yī)科辨證施護(hù)開(kāi)展現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，得分最低的條目是在臨床工作中實(shí)施辨證施察，可能的原因是辨證施察內(nèi)容偏向于中醫(yī)診斷學(xué)，學(xué)習(xí)難度大，需要護(hù)士具備根據(jù)病人癥候?qū)Σ∏檫M(jìn)行綜合評(píng)估、分析、判斷的能力。可見(jiàn)，護(hù)士辨證施護(hù)能力不足，很大程度上影響了辨證施護(hù)的有效應(yīng)用和中醫(yī)護(hù)理服務(wù)的深入開(kāi)展[16-17]。知識(shí)是改變行為的基礎(chǔ)，態(tài)度是改變行為的內(nèi)在動(dòng)力[15],通過(guò)接受系統(tǒng)、規(guī)范、多元化的在職培訓(xùn)，護(hù)士掌握了?？苾?nèi)涵，形成積極主動(dòng)的信念和態(tài)度，必將促進(jìn)辨證施護(hù)行為的提升。

3.3 綜合醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理管理工作有待加強(qiáng) 本研究結(jié)果顯示，二級(jí)綜合醫(yī)院中醫(yī)科護(hù)士的知信行總分低于三級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)士知信行總分，提示二級(jí)醫(yī)院應(yīng)加快中醫(yī)護(hù)理發(fā)展的步伐。即使是三級(jí)綜合醫(yī)院，護(hù)士辨證施護(hù)知信行現(xiàn)狀仍低于中醫(yī)醫(yī)院護(hù)士的中等偏高的等級(jí)[4,10-11]，這與三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中醫(yī)護(hù)理開(kāi)展辨證施護(hù)的要求存在一定差距[18]。當(dāng)前綜合醫(yī)院對(duì)中醫(yī)學(xué)科的管理模式，無(wú)法有效體現(xiàn)中醫(yī)藥特色，已經(jīng)制約了學(xué)科的發(fā)展，急需創(chuàng)新管理模式[19]。有研究報(bào)告，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理知識(shí)體系的構(gòu)建、完善中醫(yī)護(hù)理學(xué)科管理制度、評(píng)價(jià)體系及激勵(lì)機(jī)制，保障資源要素包括人才、財(cái)力、設(shè)備等物質(zhì)的配套的“三環(huán)理論”對(duì)綜合性醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理學(xué)科建設(shè)具有助推作用[20]。因此，建議管理者充分發(fā)揮綜合醫(yī)院學(xué)術(shù)氛圍濃厚的自身優(yōu)勢(shì)，積極打造中醫(yī)護(hù)理文化氛圍，全面突出中醫(yī)特色，改進(jìn)中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)和績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，大膽創(chuàng)新，多措齊舉不斷創(chuàng)新工作方法，充分提升護(hù)士的專業(yè)知識(shí)水平，調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性，從而促進(jìn)辨證施護(hù)在綜合醫(yī)院的深入持久開(kāi)展。

4 小結(jié)

綜合醫(yī)院中醫(yī)科護(hù)士對(duì)辨證施護(hù)的態(tài)度較好，但知識(shí)水平較差，開(kāi)展?fàn)顩r有待提高，其辨證施護(hù)知信行水平的主要影響因素為醫(yī)院等級(jí)，畢業(yè)院校、接受規(guī)范專業(yè)培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)。管理者應(yīng)加強(qiáng)綜合醫(yī)院中醫(yī)科專業(yè)知識(shí)技能的培訓(xùn)，完善對(duì)中醫(yī)護(hù)理的管理和保障機(jī)制，促進(jìn)辨證施護(hù)的深入開(kāi)展。本研究納入的醫(yī)院均位于山東省，樣本代表性可能不足。今后可開(kāi)展多層次多中心調(diào)查，更全面地了解綜合醫(yī)院中醫(yī)科護(hù)士對(duì)辨證施護(hù)知信行的總體情況，為構(gòu)建適合綜合醫(yī)院中醫(yī)科辨證施護(hù)管理策略提供參考依據(jù)。