王露茗，翟清華，葛 爽，李鑫靜，郝娟娟

國際癌癥研究機構(gòu)對全球癌癥發(fā)病率和死亡率調(diào)查顯示，2020年全球新增癌癥病例300萬例，癌癥死亡1 000萬例，癌癥已成為全球最嚴(yán)重的健康問題之一，是導(dǎo)致成人死亡的主要原因，也是提高預(yù)期壽命的重要障礙[1]。在我國，人口老齡化問題日益突出，癌癥的篩查現(xiàn)狀不容樂觀，加之不健康生活方式、環(huán)境污染等因素累積，我國癌癥防治形勢十分嚴(yán)峻[2]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》[3]明確強調(diào)，要強化癌癥篩查和早期發(fā)現(xiàn)，塑造自主自律的健康行為，提高總體癌癥5年生存率。因此，面對嚴(yán)峻的癌癥發(fā)病率和死亡率，癌癥早期篩查和健康行為促進顯得尤為重要。世界各地大量研究證明，采取健康行為、避免接觸致癌物以及定期篩查是降低癌癥風(fēng)險最有效的途徑[4-5]，同時也有證據(jù)表明，30%～40%的癌癥可以通過健康行為加以控制[6]。而保護動機理論(protection motivation theory，PMT)即是以個體動機因素為出發(fā)點分析解釋行為動機和行為變化。目前保護動機理論已廣泛應(yīng)用于癌癥領(lǐng)域，但相關(guān)綜述較少見，故本研究綜述保護動機理論在癌癥篩查和健康行為促進中的應(yīng)用現(xiàn)狀，進一步推廣該理論在癌癥護理中的應(yīng)用。

1 保護動機理論的起源與發(fā)展

保護動機理論是由Rogers[7](羅納德·W·羅杰斯)于1975年提出，該理論解釋了個體對恐懼的態(tài)度和行為變化，包括事件傷害程度、事件發(fā)生概率和保護性反應(yīng)效力3個關(guān)鍵部分。1987年Rippetoe等[8]開啟了保護動機理論在癌癥領(lǐng)域的實證研究。Rogers以乳腺癌為健康威脅，探討當(dāng)個體不打算采取適應(yīng)性和保護性反應(yīng)時將如何應(yīng)對威脅。調(diào)查顯示，高威脅狀態(tài)可激發(fā)多種應(yīng)對方式，決定個體選擇具體策略的關(guān)鍵因素是應(yīng)對信息，其中最不適宜策略是回避思維，其減少個體對威脅的恐懼并削弱個體采取適應(yīng)性反應(yīng)意向。隨后，保護動機理論在癌癥篩查和健康行為促進方面逐步得到更為廣泛的研究。一方面集中于癌癥篩查意向和篩查行為之間的關(guān)系研究；另一方面多關(guān)注女性惡性腫瘤、胃癌、肺癌等健康行為促進的干預(yù)性研究。2021年Cummings等[9]進一步對保護動機理論的結(jié)構(gòu)維度進行探究，并在保護動機理論的基礎(chǔ)上提出二級風(fēng)險理論(secondary risk theory，SRT)，其理論框架是基于個體對威脅的主觀預(yù)期和對威脅的反應(yīng)，保留了威脅評估和應(yīng)對評估來解釋保護動機的產(chǎn)生機制，并納入了二次風(fēng)險評估來闡釋個體為什么會避免采取保護性健康行為。該理論認(rèn)為基于保護動機理論的問題解決方案并不能充分解釋當(dāng)前的風(fēng)險文化需求，采取降低風(fēng)險行為可能會產(chǎn)生與實際風(fēng)險或感知風(fēng)險相關(guān)的問題。個體在面對風(fēng)險問題和建議時會存在質(zhì)疑，由此產(chǎn)生潛在的二級風(fēng)險。在處理有效的風(fēng)險信息時，研究者更需要解決個體潛在的二級風(fēng)險。PTM和SRT理論模型，如圖1所示。目前SRT理論模型已在預(yù)測個體疫苗接種意愿[9]中得到證實，即個體認(rèn)為疫苗可能存在一定副作用，進而影響個體對疫苗的總體評估，導(dǎo)致PMT過高預(yù)測個體的接種意愿，而SRT理論模型則認(rèn)為個體疫苗接種意愿應(yīng)考慮二級威脅嚴(yán)重性和二級威脅易感性才能更加準(zhǔn)確地解釋個體行為結(jié)果。但SRT理論模型尚未應(yīng)用在癌癥護理中，未來可在癌癥篩查意向和健康行為促進中展開進一步研究進行驗證。

圖1 保護動機理論和二級風(fēng)險理論

2 保護動機理論的主要框架

保護動機理論的主要框架包括信息源、認(rèn)知中介和應(yīng)對模式[10]。個體內(nèi)在因素和外界環(huán)境因素構(gòu)成信息源，是產(chǎn)生保護動機的起始環(huán)節(jié)，認(rèn)知中介是該理論的核心內(nèi)容[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，對關(guān)鍵因素的充分認(rèn)識有助于制定促進健康行為的干預(yù)措施[12]。Nazari等[13]在乳腺癌篩查行為預(yù)測因素的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自我效能是個體產(chǎn)生健康行為的關(guān)鍵因素，與Sotoudeh等[14]促進伊朗水手采取保護行為預(yù)防皮膚癌的研究結(jié)果一致。提示在未來的研究中，應(yīng)通過提高自我效能進而促進個體健康行為的出現(xiàn)。

3 保護動機理論在癌癥護理中的應(yīng)用

3.1 在癌癥篩查中應(yīng)用 癌癥篩查有利于早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療癌癥，降低癌癥發(fā)病率和死亡率，對癌癥篩查意向的評估是癌癥防控工作的中心環(huán)節(jié)[15-16]。健康行為相關(guān)研究表明，意向在采取保護性健康行為中起著關(guān)鍵作用[17]。國內(nèi)有學(xué)者基于保護動機理論開發(fā)了癌癥篩查評估工具以預(yù)測我國居民癌癥篩查意向。魏文雙等[18]在2021年通過文獻回顧、專家咨詢和預(yù)調(diào)查等步驟研制了基于保護動機理論的結(jié)直腸癌篩查意向問卷。以“有人曾提醒過我小心得腸癌” “得了腸癌的人，都很難治愈”“對我來說，腸鏡檢查很容易接受”等16個條目評估居民結(jié)直腸癌的篩查意向。該問卷提取公因子累計方差貢獻率為67.657%，Cronbach′s α系數(shù)為0.763，表明該問卷的結(jié)構(gòu)維度和內(nèi)部一致性尚可。因問卷編制過程較為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，問卷條目適中，結(jié)構(gòu)內(nèi)容合理,可用于評估城市居民結(jié)直腸癌篩查意向和行為。2021年，張苗等[19]編制了適用于我國婦女的乳腺癌篩查保護動機量表，該量表綜合考慮影響乳腺癌篩查意向的因素，保證量表的可靠性和實用性。但目前我國基于保護動機理論的癌癥篩查意向量表為首次研制，且多集中于婦科惡性腫瘤和結(jié)直腸癌篩查，今后應(yīng)擴大樣本量和研究范圍，進一步研制和完善量表。國外有學(xué)者嘗試采用保護動機理論進行癌癥行為意向的干預(yù)性研究。Conley等[20]基于保護動機理論開展了乳腺癌篩查行為意向的隨機對照試驗，通過感知乳腺癌風(fēng)險、提高自我效能和反應(yīng)效能來增強行為意向。

目前已發(fā)表的現(xiàn)況研究中多為橫斷面研究，癌癥篩查意向與實際參與篩查行為之間的關(guān)系尚未明確，未來應(yīng)進行縱向研究，探討癌癥篩查意向與行為之間的因果關(guān)系與交互機制，為開展相關(guān)干預(yù)性研究提供證據(jù)。

3.2 在健康行為促進中的應(yīng)用 健康行為是指個體為預(yù)防和控制疾病而采取的有益身心健康的積極行為，包括改變不良行為、采取積極健康行為和遵醫(yī)行為[21]。目前國內(nèi)外多關(guān)注保護動機理論在健康行為促進中的應(yīng)用，健康教育為主要干預(yù)途徑。Hoseini等[22]對伊朗120名中年婦女開展基于保護動機理論的預(yù)防乳腺癌健康生活方式的5次健康干預(yù)，通過對乳腺癌統(tǒng)計數(shù)據(jù)的介紹、乳腺癌對參與者生活影響、小組討論以及放映乳腺癌教育電影使參與者認(rèn)識到乳腺癌的嚴(yán)重性；介紹健康生活方式在預(yù)防乳腺癌中的積極作用并向參與者分放“健康生活方式指南”的指導(dǎo)手冊，提高參與者采取健康行為的感知反應(yīng)；參與者講述在采取健康行為時面臨障礙，通過頭腦風(fēng)暴制定克服障礙的有效策略，并分享參與者采取健康行為的成功經(jīng)驗，提高參與者的反應(yīng)效能；放映一部教育影片，以提高參與者從事適當(dāng)體育活動技能，分發(fā)關(guān)于健康飲食的教育手冊，將定期體育活動納入?yún)⑴c者的日?；顒佑媱潱岣邊⑴c者采取健康行為的自我效能；由乳腺癌病人講述乳腺癌對自身產(chǎn)生的不良影響以及健康行為在預(yù)防癌癥中的作用，提高參與者采取預(yù)防乳腺癌行為的動機。研究結(jié)果顯示，基于保護動機理論的乳腺癌健康教育能夠有效提高參與者的體育活動水平，促使其遵循健康飲食，改變不良行為習(xí)慣。保護動機理論為開展預(yù)防乳腺癌的干預(yù)性研究提供合適的理論框架。

基于保護動機理論的干預(yù)研究能夠促進個體采取保護性健康行為，進而改善癌癥病人疾病管理能力。國內(nèi)外基于保護動機理論制定癌癥病人疾病管理的干預(yù)方案，并取得良好效果。韋麗鶴等[23]選取100例進展期胃癌病人進行基于保護動機理論的隨機對照試驗，觀察組由健康教育小組對進展期胃癌病人進行為期8周面對面干預(yù)和集體教育。結(jié)果顯示，觀察組病人在干預(yù)后 Morisky 服藥依從性、疾病感知水平均得到提高，焦慮抑郁水平明顯降低，顯示基于保護動機理論的健康教育對進展期胃癌病人的服藥依從性、負(fù)性心理反應(yīng)和疾病感知水平具有一定正性作用。黃蓉等[24]對女性惡性腫瘤病人應(yīng)用保護動機理論指導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管維護，將130例腫瘤病人隨機分為兩組，觀察組由延續(xù)護理小組告知病人帶管并發(fā)癥的嚴(yán)重性，發(fā)放經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)延續(xù)護理健康教育手冊，幫助病人識別自身不良行為和危險因素；通過微信為病人推送關(guān)于 PICC 帶管期間自我護理的科普知識，并讓病人及家屬共同參與 PICC 帶管管理活動，轉(zhuǎn)變病人及家屬對不良行為的原有認(rèn)知；邀請自我管理能力較好的病人進行經(jīng)驗分享，通過電話隨訪對病人已采取正確的自我管理行為表示肯定與鼓勵；評估病人在建立健康行為過程中遇到的困難，幫助其解決現(xiàn)有或潛在的帶管存在問題，提高病人帶管治療安全性和有效性。總體來看，以保護動機理論為依據(jù)對癌癥病人的干預(yù)能夠有效幫助病人采取健康保護行為，提高癌癥病人依從性，改善病人健康結(jié)局[25]。目前保護動機理論在癌癥領(lǐng)域的干預(yù)性研究仍較為局限，存在干預(yù)靶點不豐富、干預(yù)形式單一等問題，但對其他癌癥類型仍有較強的參考和借鑒意義。

4 小結(jié)與展望

保護動機理論在癌癥篩查和健康行為促進中已得到廣泛應(yīng)用，為個體癌癥篩查意向和健康行為的解釋、預(yù)測和干預(yù)研究提供了可靠的理論依據(jù)，在個體癌癥預(yù)防和管理中發(fā)揮了重要作用。因此，進一步關(guān)注保護動機理論在癌癥護理中的應(yīng)用，提高居民癌癥篩查意向，探索更加科學(xué)有效的研究方法將篩查意向轉(zhuǎn)化為實際篩查行為，提高個體預(yù)防和控制癌癥的自我效能，改善其生存質(zhì)量和健康結(jié)局。將保護動機理論作為指導(dǎo)框架應(yīng)用于醫(yī)院、社區(qū)和家庭，開展相關(guān)質(zhì)性研究、縱向研究以及增加樣本量、擴大研究范圍及進行系統(tǒng)評價可作為今后的研究方向。