顧翀穎，吳夢(mèng)蝶，王文佳，曹 陽(yáng)，陸佳婧，李 璟

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200080)

“引火歸元”是中醫(yī)學(xué)的常用治法。早在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期,《素問(wèn)·至真要大論篇》便已提出：“微者逆之,甚者從之。[1]”“微者逆之”指對(duì)于病情相對(duì)輕微的患者，在其治療上要根據(jù)病變性質(zhì)的不同逆其病氣，選擇與其病氣相對(duì)的藥物進(jìn)行治療，此法為中醫(yī)臨證的一般治則，統(tǒng)稱為逆治法或正治法?！吧跽邚闹眲t指對(duì)于病勢(shì)相對(duì)較重或病情較為復(fù)雜的患者，我們需順從其病氣進(jìn)行治療?！耙饸w元”即在此基礎(chǔ)上孕育產(chǎn)生，屬?gòu)闹畏ā１疚幕谥嗅t(yī)理論，從不同角度對(duì)“引火歸元”的本質(zhì)做一深入探討，為進(jìn)一步深入研究奠定基礎(chǔ)。

1 “引火歸元”興起的時(shí)代背景及其釋義

1.1 “引火歸元”療法淵源

“引火歸元”一詞最早于明清時(shí)代的醫(yī)藥著作中出現(xiàn)并逐漸盛傳。繼劉河間創(chuàng)立“上氣化火”論及朱丹溪?jiǎng)?chuàng)立“陽(yáng)有余陰不足”之說(shuō)后，滋陰學(xué)派盛行一時(shí)，醫(yī)者用藥多偏寒涼，藥性寒涼易損傷脾胃，日久克伐真陽(yáng)，因而在此風(fēng)氣下溫補(bǔ)學(xué)派孕育而起，代表人物包括薛立齋、趙獻(xiàn)可、張景岳等。其中，張景岳提出了“陽(yáng)非有余陰亦不足”的觀點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上繼續(xù)闡明了命門學(xué)說(shuō)，謂“相火當(dāng)在命門”與“命門居兩腎之中……而水火俱焉，消長(zhǎng)系焉，故為受生之初，為性命之根本”，由此引出“命門者，為水火之府，為陰陽(yáng)之宅”的觀點(diǎn)[2]。此命門之火是潛藏于腎所藏陰精之上的，一旦虛邪賊風(fēng)導(dǎo)致真陰暗損，或陰虛日久而致陽(yáng)失所藏時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)陰不維陽(yáng)、虛陽(yáng)浮越的假熱證候?；蛘哂秩纭毒霸廊珪髦忆洝匪f(shuō)：“若使命門陰勝，則元陽(yáng)畏避，而龍火無(wú)藏身之地，故致游散不歸，而為煩熱格陽(yáng)等病。[3-4]”至此“命門火衰，龍火游離不歸”的證治得到確立，“引火歸元”法隨之興起。

1.2 “引火歸元”內(nèi)涵詮釋

“引火歸元”又稱“引火歸源”，此處之“火”又可稱為“龍火”“浮火”“相火”“命門之火”“陰火”“虛火”等；“元”亦寫作源，主要指陽(yáng)氣之根的腎，又稱“陰火之宅”，亦有指下焦關(guān)元附近，故本法又稱“導(dǎo)龍入?！薄?/p>

唐容川在其著作《血證論》中曾寫道：“腎水充足，則火之藏于水中者，韜光匿影，龍雷不升。[5]”王冰注解：“微者逆之,甚者從之”時(shí)指出：“病之大甚者，猶龍火也，得濕而焰，遇水而燔。不知其性，以水濕折之，適足以光焰詣天，物窮方止矣。識(shí)其性者，反常其理，以火逐之，則燔灼自消，焰火撲滅。[6]”腎為先天之根本，腎主藏精，腎中真陰亦包含作為命門之火的腎陽(yáng)，真陰真陽(yáng)寓之其中，故為水火兼容之臟?！毒霸廊珪髦忆洝酚醒裕骸懊T為元?dú)庵瑸樗鹬?，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)。[4]”命門之火賴真陰制約，藏而不露，以行其溫煦之職，水足則火藏于下，助機(jī)體溫煦臟腑，起到統(tǒng)領(lǐng)一身之氣化的功能，人體臟腑功能的正常運(yùn)作得命門之火的推動(dòng)，達(dá)到健康的狀態(tài)[6]。

所謂虛火者，因陰虛而致陰不涵陽(yáng)，通常陰虛程度較輕；龍火者，水至虧無(wú)所潛藏，而致陰虛火旺、陰虛程度較重，此二者皆謂之水淺不養(yǎng)龍，虛陽(yáng)外浮。而浮游之火、無(wú)根之火者，指下無(wú)真陰為引墜之根，陰虛漸致陽(yáng)虛，陽(yáng)虛至甚而致虛陽(yáng)上浮，謂之水寒不藏龍，出現(xiàn)上熱下寒之癥。以上諸火，究其根本皆為真陰虧損、腎水枯竭所致。

但是亦有因邪氣入侵致陰陽(yáng)失衡。腎水滿溢、真陰內(nèi)盛，龍雷之火與之俱起，則表現(xiàn)為如少陰病所致的陰寒內(nèi)盛、迫陽(yáng)外越之邪火。如《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚骸绊氈穗H之龍，乃初生之龍，不能飛騰而興云布雨，惟潛于淵中，以水為家，以水為性，遂安其在下之位，而俯首于下也”[7]，“陰盛者，陽(yáng)必衰”而出現(xiàn)虛火上沖等癥。究其理，正是“水盛一分，龍亦盛一分，水高一尺，龍亦高一尺，是龍之因水盛而游”[7]95。此為陰(邪)盛所致之火，但在治療時(shí)仍需強(qiáng)調(diào)注意“引火歸元”，固護(hù)正氣。

綜上所言，根據(jù)病機(jī)不同“火不歸元”所指的虛火可分為三種：一為陰虛之證，如真陰不足則陽(yáng)無(wú)以依附導(dǎo)致虛陽(yáng)外浮，出現(xiàn)各種虛火證；二為陰盛之證，如陰寒內(nèi)盛而導(dǎo)致格陽(yáng)于外、格陽(yáng)于上，則會(huì)出現(xiàn)真寒假熱現(xiàn)象；三為陰陽(yáng)俱虛之證，如陰精不足，陽(yáng)氣無(wú)根，命門火漸衰，虛陽(yáng)上浮，則會(huì)出現(xiàn)上熱下寒之證。

2 “引火歸元”療法適應(yīng)證型

2.1 陰虛類

《醫(yī)方集解》云：“腎虛真陰失守，孤陽(yáng)發(fā)越……面赤煩渴者，火不歸元也。[8]”陰虛證患者往往會(huì)出現(xiàn)如腰酸、乏力疲憊、頭暈耳鳴、口干咽痛、遺精早泄或面目升火、五心煩熱、兩顴潮紅、午后潮熱、舌紅少苔或無(wú)苔、脈細(xì)數(shù)等主要臨床表現(xiàn)，究其本是機(jī)體陰精虧損、腎水不足，從而導(dǎo)致陰不涵陽(yáng)，出現(xiàn)虛火證或真陰虛假陽(yáng)實(shí)證[9]，宜善用補(bǔ)陰、引火歸源之法。如《石室秘錄·卷六》亦云：“陰蛾之證，乃腎水虧乏……而喉中關(guān)狹，火不得直泄，乃結(jié)成蛾，以蛾而非蛾也……惟單補(bǔ)陰虛，用引火歸源之法而痛頓失也。[10]”

2.2 陰(邪)盛類

陰(邪)盛類主要是格陽(yáng)于外和虛陽(yáng)上浮，進(jìn)而表現(xiàn)出的內(nèi)寒外熱證和上熱下寒證，即“格陽(yáng)”和“戴陽(yáng)”。此類證候是在基礎(chǔ)證上兼見(jiàn)腎陽(yáng)不潛證。

2.2.1 格陽(yáng) 所謂格陽(yáng)即陰盛格陽(yáng)，由于體內(nèi)陰寒過(guò)盛，把微弱的陽(yáng)氣格拒于外，而表現(xiàn)為內(nèi)真寒而外假熱的證候。當(dāng)陰寒過(guò)盛、陽(yáng)氣相當(dāng)衰弱，陰陽(yáng)不能相互維系，就會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)陰把弱陽(yáng)格拒于外的病理現(xiàn)象，常表現(xiàn)為“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者”[11]。

2.2.2 戴陽(yáng) 戴陽(yáng)也是格陽(yáng)的一種，主要是因?yàn)殛幒O于下，把弱陽(yáng)排斥于上，從而出現(xiàn)顴紅如妝，口鼻出血，同時(shí)伴有呼吸急促、脈虛浮大或微細(xì)欲絕等危象，是真寒格陽(yáng)于外、陽(yáng)氣上越欲脫的征象，《傷寒論》“面色赤”“面紅如妝”[11]所言即是。相關(guān)記載還有《何氏虛勞心傳》：“為咳血衄血,甚則吐白沫,一邊不能睡,咽痛喉爛,聲嘶……脈沉小而遲,或浮大無(wú)根,此陰盛于下,逼陽(yáng)于上”[12]。

2.3 陽(yáng)虛類

同時(shí)在頭面五官癥狀表現(xiàn)為牙痛齒浮、口舌生瘡、咽喉痹痛、頭暈?zāi)垦?、口干咽燥等，這類主要指的是腎陽(yáng)的虛衰，導(dǎo)致命門火衰，陽(yáng)氣浮游無(wú)根，故出現(xiàn)虛陽(yáng)上越、虛火上沖的上假熱而下真寒的證候；如若出現(xiàn)虛陽(yáng)外越，則以發(fā)熱汗出、面赤發(fā)斑、表皮腫塊等偏向于遍布全身的癥狀多見(jiàn)。

3 “引火歸元”的調(diào)攝方法

“引火歸元”的調(diào)攝方法主要分為三類，內(nèi)服以口服湯藥為主，外治主要包括穴位相關(guān)的灸法、針刺法及敷貼療法，噙含即含服藥物，其中內(nèi)服法運(yùn)用最為廣泛。在大部分的調(diào)攝方法中均需用到肉桂、附子等大熱之品，《本草匯言》對(duì)于肉桂和附子的應(yīng)用均有記載：“肉桂，下行而補(bǔ)腎，能導(dǎo)火歸原以通其氣”?！爸T痛真陽(yáng)不足，虛火上升……附子乃命門之藥，能入其窟穴而招之……則浮游之火自熄矣”[13]。

3.1 內(nèi)服湯藥

因證候種類的不同，在使用肉桂、附子類藥時(shí)，其用量常常不同?？紤]到所用藥物主要是桂附大辛大熱之品，在內(nèi)服方劑中其用量與配伍宜因病制宜。

陰虛類一般肉桂、附子用量均較小，在滋陰降火的方劑中，常少佐數(shù)克即可引陽(yáng)入陰，以致虛火歸根。如知柏地黃湯加桂、附等，又如臨床遇到復(fù)發(fā)性口瘡時(shí)，癥見(jiàn)口腔糜爛時(shí)發(fā)時(shí)愈、舌淡紅、苔白膩、脈沉緩等，治宜滋陰補(bǔ)陽(yáng)、引火歸源，于大量滋陰養(yǎng)液藥中少佐肉桂、附子以引火歸源[14]。

陰盛類肉桂、附子的用量則較大，將其組成溫?zé)嶂?，臨床常用通脈四逆湯，目的是破陰回陽(yáng)，使陽(yáng)歸其位。臨床如急喉痹，癥見(jiàn)咽喉部腫痛多痰，此為虛寒陰火者，可于利咽化痰藥物中加用肉桂以降浮火[13，15]。

陽(yáng)虛類肉桂、附子一般按常規(guī)量服用，配以滋腎(陰)之品組成溫補(bǔ)之劑，則陽(yáng)氣自旺于本宮，使得浮陽(yáng)復(fù)入，常用桂附八味湯[16]。臨床如戴陽(yáng)證，主要表現(xiàn)為顴紅如妝，同時(shí)伴有呼吸急促、脈虛浮大或微細(xì)欲絕等危象，則可認(rèn)為是真寒格陽(yáng)于外、陽(yáng)氣上越欲脫的征象，在其治療上應(yīng)溫補(bǔ)元陽(yáng)，收斂浮陽(yáng)，在益氣回陽(yáng)救急藥物如人參、干姜、附子中加用肉桂，以降無(wú)根之火，使之歸于本源。

從文獻(xiàn)來(lái)看，也有少數(shù)醫(yī)家持有不同的看法，認(rèn)為引火歸源之法可在桂附的基礎(chǔ)上稍作加減。如《血證論》認(rèn)為，治失血家口瘡，“血家虛火, 又宜地黃湯, 加肉桂、牛膝、五味子、龍骨, 以引導(dǎo)之”[4]。

3.2 穴位外治

穴位外治主要是根據(jù)患者病證不同，選取對(duì)應(yīng)穴位后在其體表行灸法、針刺法及敷貼法。

3.2.1 取穴特色 根據(jù)現(xiàn)有的參考文獻(xiàn)，引火歸源法大多單用足少陰腎經(jīng)的井穴涌泉[17]。究其常選擇足心之井穴涌泉施以治療的緣由，據(jù)《靈樞·本輸》：“腎出于涌泉，涌泉者，足心也”[18]。涌泉穴位于人體諸穴的最下方即足心，足少陰腎經(jīng)又為人體六經(jīng)之最里且主水，五行中水居最下。《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞白話解》曰：“地下之水泉，天一之所生也。故少陰所出，名曰涌泉。[19]”所以溫暖涌泉穴，機(jī)體至陰之處得到溫煦，得陽(yáng)而充，陽(yáng)氣充足則引導(dǎo)上越之火循經(jīng)下行以致歸源，最終火降而水升，“水暖而龍潛”，腎經(jīng)之氣涌出而灌注全身，水津四布?！鹅`樞·根結(jié)》指出，根據(jù)經(jīng)脈循行分布和氣血運(yùn)行規(guī)律，進(jìn)一步說(shuō)明經(jīng)氣上下、內(nèi)外對(duì)應(yīng)關(guān)系的“根結(jié)”理論。足六經(jīng)的“根”在四肢末端井穴，部位在下，皆經(jīng)氣始生始發(fā)之地，為經(jīng)氣之所出；“結(jié)”則在頭、胸、腹的一定部位，部位在上且皆為經(jīng)氣歸結(jié)之所[20]?！吧訇幐谟咳?，結(jié)于廉泉”[18]，表明足少陰的經(jīng)氣始于涌泉，歸于廉泉。另《靈樞·本輸》：“凡刺之道，必通十二經(jīng)脈之所終始”[18]，強(qiáng)調(diào)四肢腧穴對(duì)頭身有重要作用。在臨床涌泉穴的運(yùn)用如《肘后歌》中所說(shuō)：“頂心頭痛眼不開(kāi)，涌泉下針定安泰。[21]”

另也有針灸原穴治療引火歸源類病證。嚴(yán)晶[17]等提出人體十二原穴均位于人體下部，根據(jù)水火既濟(jì)理論，水與火正常運(yùn)行是火降水升，結(jié)合“上病下治”原則及原穴的特殊作用，發(fā)現(xiàn)針刺原穴可以治療一些病變部位在上的疾病，如針刺太溪穴可激發(fā)腎水，導(dǎo)腎經(jīng)之氣下行，引腎氣歸入其源，是引火歸源法在針灸運(yùn)用中的另一體現(xiàn)。但因其運(yùn)用并不廣泛，其效果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2.2 針用補(bǔ)法 對(duì)于陽(yáng)虛、陰寒內(nèi)盛格陽(yáng)或陰水不足迫陽(yáng)上浮的陰虛病證，按八綱辨證其屬于虛證，治療原則當(dāng)選用補(bǔ)法。因此，在根據(jù)疾病表現(xiàn)進(jìn)行經(jīng)絡(luò)辨證后施以針刺治療，應(yīng)以捻轉(zhuǎn)、迎隨補(bǔ)法激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，通過(guò)針刺得氣，導(dǎo)引火之氣下行而達(dá)引火歸源的目的[17]。

3.2.3 寒當(dāng)用灸 除針刺外，灸涌泉也可直接起到溫補(bǔ)腎陽(yáng)之效，使腎水不寒、離位在奔之火回歸于命門腎宅，同時(shí)艾灸的熱量與腎火同氣相求，使上越之腎火退回命門。目前臨床對(duì)這一方法的運(yùn)用也是較為廣泛的。如陳穎之[22]等采用懸灸涌泉的方法，基于引火歸源治療慢性咽炎有一定效果；賀艷娥[23]艾灸涌泉穴以治療心腎不交型失眠，患者失眠情況有顯著改善；張婉容[24]運(yùn)用“引氣歸元針?lè)ā甭?lián)合艾灸涌泉穴，針對(duì)心腎不交型圍絕經(jīng)期的失眠癥施以治療有較好臨床效果。

3.2.4 穴位敷貼 敷貼是最常用的引火歸源外治方法，多用于陰盛類、陽(yáng)虛類的治療，其治療使用桂、附熱性藥物，選用涌泉穴位。穴位配伍藥物是取其同氣相求之性，以達(dá)引火歸源的目的。

王生發(fā)[25]等認(rèn)為，治療以頭部癥狀為主的病證，其方法主要是取肉桂、附子等藥物及適量冰片研磨成細(xì)末；以咽喉部癥狀為主的取肉桂、吳茱萸等藥物及冰片適量研成粉末，治療時(shí)加入陳醋以調(diào)和，壓成餅狀外敷于雙側(cè)涌泉，治療效果明顯。吳元祥[26]等認(rèn)為，腎虧陰不戀陽(yáng)則用肉桂、川連研磨成粉，肝虛龍火不藏則用吳茱萸、黃連研磨成粉，用陳醋或白酒或溫水調(diào)敷，可取得一定的治療效果。

其在古籍中也有相關(guān)論述，如《本草撮要》治眼赤：“眼赤以附片貼足心引火下行自愈。[27]”《石室秘錄》中治手足厥逆：“用吳茱萸一兩，為末……貼在涌泉穴內(nèi)，則手足不逆矣。況上熱下寒之癥，皆可用此法而引之。亦引火歸元之法也。[28]”

3.3 噙化

噙化屬于引火歸源的特殊治療方法?！蹲C類本草》：“附子……去皮炮令坼，以蜜涂上炙之，令蜜入內(nèi)，含之，勿咽其汁，主喉痹。[29]”臨床較多見(jiàn)的是以蜜炙的附子噙化于口咽部[30]，主要適應(yīng)癥為喉痹和口瘡。

4 結(jié)語(yǔ)

“引火歸元”始見(jiàn)于明清時(shí)代，經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家在臨床應(yīng)用實(shí)踐中逐步演繹發(fā)展完善。因最初滋陰學(xué)派用藥寒涼收斂浮越之火出現(xiàn)損傷脾胃現(xiàn)象，進(jìn)而由溫補(bǔ)學(xué)派張景岳提出“浮越之火”病機(jī)是“陽(yáng)非有余陰亦不足”的觀點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上繼續(xù)闡明了命門學(xué)說(shuō)?，F(xiàn)代的扶陽(yáng)派醫(yī)家李可、吳佩衡、盧崇漢等把這一從治法廣泛運(yùn)用于臨床，包括內(nèi)服大劑量附片等扶陽(yáng)藥物[31]。針刺、艾灸、穴位敷貼等外治法的作用同樣被予以重視，干預(yù)方法多種多樣，有針刺溫補(bǔ)法、溫和灸法，或是用少量桂附溫陽(yáng)藥物穴位外敷法。在取穴上有非常突出的鮮明特色，多獨(dú)取足少陰腎經(jīng)的涌泉穴，采用上病下治法，借用位于人體最遠(yuǎn)端足底涌泉穴，使浮越于頭面、咽喉、上焦之火回歸于下焦關(guān)元。筆者通過(guò)探討其理論背景及內(nèi)涵，分析具體適應(yīng)證型及對(duì)應(yīng)調(diào)攝方法，力求使“引火歸元”這一傳統(tǒng)治法能更易被理解并正確應(yīng)用于臨床，提高社會(huì)利用價(jià)值。