王 敏，何曉瑾△，湯芝荃，周學(xué)平

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院，南京 210029；2.馬鞍山市雨山區(qū)人民醫(yī)院，安徽 馬鞍山 243099)

風(fēng)濕免疫病(rheumatic diseases,簡稱風(fēng)濕病)多與自身免疫相關(guān)也稱自身免疫病，常累及多個系統(tǒng)，臨床以彌漫性結(jié)締組織病較常見，而皮膚為重要的靶器官，故常伴皮膚損害[1，2]。目前臨床對于風(fēng)濕病皮損缺少針對性治療，相關(guān)報道亦不足，原發(fā)病的治療過程漫長且療效不穩(wěn)定[3]，而皮損在給患者造成生理痛苦的同時，還會造成嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷，甚至影響原發(fā)病的治療，因此有效控制皮損的發(fā)生具有重要意義。導(dǎo)師何曉瑾教授通過長期理論探究和臨床實(shí)踐后，發(fā)現(xiàn)國醫(yī)大師周仲瑛教授提出的“瘀熱”理論契合風(fēng)濕病皮損發(fā)病的病機(jī)，并受《黃帝內(nèi)經(jīng)》“諸痛癢瘡，皆屬于心”理論的啟發(fā)[4]，提出風(fēng)濕病皮損的主要病位在心，病機(jī)重點(diǎn)是心火亢盛，熱伏血脈，瘀熱相搏。在對系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)和白塞氏病(behcet disease，BD)等風(fēng)濕病皮損的治療上取得滿意療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)分享如下，以饗同道。

1 “瘀熱”理論契合風(fēng)濕病皮損的病機(jī)

“瘀熱”首見于張仲景《傷寒論》。周仲瑛對中醫(yī)經(jīng)典古籍和其60余年的臨床實(shí)踐進(jìn)行研究總結(jié)后，使“瘀熱”學(xué)說成為完整的體系。“瘀熱”屬于中醫(yī)學(xué)病機(jī)范疇，在急性外感熱病和內(nèi)傷疑難病的病變過程中有著普遍的臨床指導(dǎo)意義[5]?！梆鰺帷敝虏〉呐R床表現(xiàn)主要是由火熱毒邪或兼夾痰濕壅于血分，搏血為瘀，以致血熱、血瘀兩種病理因素互為搏結(jié)、相合為患而形成的一種病機(jī)病證。其病因是火熱毒邪，病位深在營血、脈絡(luò)，病理變化為瘀熱搏結(jié)，臟腑組織受損[6]。

周仲瑛運(yùn)用“瘀熱”理論在疑難性皮膚病的治療上獨(dú)具特色。他認(rèn)為凡皮膚病變見有患處皮膚紅腫灼熱、皮膚出血點(diǎn)或斑疹或伴全身其他方面的熱象或瘀象，皆考慮屬瘀熱致病[6]。而風(fēng)濕病皮損的特點(diǎn)多表現(xiàn)為紅斑、潰瘍等，紅斑特征如錦紋，膚色潮紅，撫之不礙手；潰瘍必出膿，膿由皮肉之間熱盛肉腐蒸釀而成[7]。如SLE皮損常表現(xiàn)為面部紅斑甚至潰瘍，BD皮損多表現(xiàn)為眼、口、生殖器的潰瘍。這些風(fēng)濕病引起的皮損特征均符合“瘀熱”致病的熱點(diǎn)，故導(dǎo)師何曉瑾認(rèn)為“瘀熱”理論契合風(fēng)濕病皮損發(fā)病的病機(jī)。

2 “諸痛癢瘡，皆屬于心”提示風(fēng)濕病皮損的病位主要在心

“諸痛癢瘡，皆屬于心”語出《素問·至真要大論篇》，這句話的指導(dǎo)意義在皮膚病的治療中已經(jīng)得到普遍認(rèn)可與應(yīng)用[8]，目前已經(jīng)形成“心-火-皮膚病”學(xué)說及劉巖松[9]提出的“心-神-皮膚病”理論等。而心主火、主血脈、主神明的生理功能與皮膚病變之間有著密切聯(lián)系。明·張景岳《類經(jīng)》指出：“熱甚則瘡?fù)矗瑹嵛t瘡癢。心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也”[10]。心屬火，心火亢盛，可令“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”[11]，闡明心火亢盛能夠?qū)е缕つw瘡?fù)?。劉完素認(rèn)為“諸痛癢瘡，皆屬心火”[12]，清·高士宗在《素問直解·卷八》言：“諸痛癢瘡，皆屬于火”[13]，認(rèn)為心火旺盛導(dǎo)致皮膚損傷[14]。這些觀點(diǎn)都對后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，如趙炳南[15]尤喜從心肝火旺入手治療難治性皮膚病等。心氣充沛、血液充盈、脈道通利血液才能周行全身，濡養(yǎng)四肢百骸。若心主血脈功能失調(diào)，營血壅滯于皮膚、脈絡(luò)、肌肉，則可發(fā)為瘡瘍等皮膚損傷。張志聰認(rèn)為“心為陽臟而主火，火性炎散，故心氣分部于表”[16]，足可證明心火亢盛能損及在表之肌膚。劉完素曰：“五志過極皆可化火”[17]，張景岳曰：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼賅志意。情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)”[18]，指出人的一切精神活動均由心所主，故七情內(nèi)傷心皆受之?！鹅`樞·本神》曰：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失，破腘脫肉，毛悴色夭。[19]”心藏神而痛癢等皮膚癥狀均屬神志癥狀，故皆能歸于心。此外有醫(yī)家闡述了“癢”還有憂思、憂疾之義[20]，提示心神與皮膚病的密切關(guān)聯(lián)，因此心的功能決定了其與皮膚損害之間的密切關(guān)聯(lián)。

何曉瑾還提出心與風(fēng)濕性疾病的發(fā)病亦密不可分。如SLE的特點(diǎn)是全身多臟腑組織的損害，在人體臟腑中心為“五臟六腑之大主，主明則下安，主不明則十二官?！盵21]，因此心神“不明”造成的多臟腑功能損傷與SLE的病變特點(diǎn)相符合。如BD皮損的形成機(jī)理多是血管炎性損害所致，也與心主血脈的觀點(diǎn)不謀而合。因此無論是皮膚損害還是風(fēng)濕性疾病，都與心的功能密切相關(guān)，于是提出風(fēng)濕病皮損的病位主要在心，當(dāng)從心論治。

3 心火亢盛、熱伏血脈、瘀熱相搏是風(fēng)濕病皮損的重要病機(jī)

何曉瑾認(rèn)為，SLE皮損的發(fā)病之本多是肝腎虧虛、陰血耗損。陰血既耗，水不濟(jì)火，心火獨(dú)亢，毒熱痼結(jié)，郁于血脈，內(nèi)郁之火遇有日曬、情緒不暢、外感擾動等因素愈加煎熬血液，最終熱壅血瘀、瘀熱相搏，客于肌膚發(fā)而為病，其病位主要在心，與肝腎密切相關(guān)。

BD皮損因外感濕邪兼夾熱邪，或濕邪內(nèi)侵久而化熱，或木火失調(diào)，濕熱內(nèi)生，或濕郁傷氣、熱灼耗陰，導(dǎo)致氣陰兩傷、濕邪積久化熱，阻滯氣機(jī)，壅塞血脈，終使瘀熱搏結(jié)為病。誠如北宋《圣濟(jì)總錄》云：“心火積熱，傳之脾土，二臟俱蓄熱毒，不得發(fā)散，攻沖上焦，故令口舌之間生瘡腫痛”[22]，病位主要在心，發(fā)病亦與脾臟相關(guān)。

綜上所述，基于周仲瑛“瘀熱”理論和“心”在風(fēng)濕病皮損病變過程中的重要作用，何曉瑾總結(jié)出心火亢盛、熱伏血脈、瘀熱相搏為風(fēng)濕病皮損的重要病機(jī)。

4 清心解毒、涼血散瘀是風(fēng)濕病皮損的治療原則

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“善治者治皮毛”[23]，風(fēng)濕病皮損不僅病在肌膚還多伴有臟腑器官的損害。根據(jù)心火亢盛、熱伏血脈、瘀熱相搏的重要病機(jī)，何曉瑾提出清心解毒、涼血散瘀為治療原則，常以犀角地黃湯為基礎(chǔ)，臨證時根據(jù)不同風(fēng)濕病的皮損特點(diǎn)分別加減。心屬火，主血脈，故用水牛角代犀角以清心涼血，生地、丹皮、赤芍涼血散瘀、解血分之瘀熱，此即從心論治、化瘀清熱為法。而根據(jù)引起皮損疾病的不同，何曉瑾常用加減化裁如SLE皮損的發(fā)病之本多是肝腎虧虛、陰血耗損，因此兼以滋補(bǔ)肝腎陰血，常加女貞子、麥冬、熟地等品；BD皮損多伴濕熱，因此兼以化濕清熱，常用黃芩、黃連、生薏苡仁等品。此外，如皮膚瘙癢明顯則加土茯苓、白鮮皮、地膚子加強(qiáng)止癢之力等?？傊?，加減化裁在清熱解毒、涼血散瘀的基礎(chǔ)上，皆遵張仲景在《傷寒論》中所云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則[24]。

5 典型病案

孫某，男，22歲，2017年3月6日初診：主訴面頰見紅斑半年余?；颊呙骖a生斑，無皮膚瘙癢，反復(fù)低熱，易生口瘡，煩躁易怒，無關(guān)節(jié)疼痛，無口干眼干，納寐可，二便調(diào)，余正常。外院診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，目前口服“甲潑尼龍16 mg，每日1次；羥氯喹0.2 g，每日2次”控制病情。2016年9月22日實(shí)驗(yàn)室檢查皮炎所面部活檢符合紅斑狼瘡病理改變，總ANA(+)，核顆粒型；ANA抗體譜SS-A(+),SS-B(+)，ds-DNA(+)，免疫8項(xiàng)補(bǔ)體C4 0.07，血常規(guī)白細(xì)胞3.26×109/L。?？茩z查示面部皮膚彌漫潮紅，皮損撫之不礙手，呈蝶形紅斑。刻診舌質(zhì)暗紅邊有齒印，苔白稍膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡，中醫(yī)診斷陰陽毒，病機(jī)心火偏亢，陰血虧虛，熱伏血脈，瘀熱相搏，治宜清心涼血、化瘀解毒。處方：水牛角20 g(先煎)，黃連5 g，生地黃15 g，丹皮10 g，赤芍10 g，紫草20 g，炒當(dāng)歸10 g，防風(fēng)15 g，炒黃芩10 g，女貞子20 g，麥冬10 g，炙甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑，2次取汁300 mL早晚分服。注意皮膚清潔衛(wèi)生，清淡飲食，忌生冷辛辣及熱性食品，增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)恢復(fù)。

2017年8月20日來診：甲潑尼龍片減至12 mg Qd，面部生斑已不顯，頸前及前胸多發(fā)痤瘡，口干咽燥，時煩躁，畏寒肢冷，余無不適。2017年8月18日實(shí)驗(yàn)室檢查血沉1 mm/H，免疫8項(xiàng)示補(bǔ)體C3 0.75 g/L，補(bǔ)體C4 0.07 g/L，總ANA 692.5U/mL，ds-DNA 3.7IU/mL?？淘\舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。初診方改紫草15 g，生地黃30 g，炒當(dāng)歸15 g，女貞子15 g，加白花蛇舌草30 g，黃精15 g，知母10 g，墨旱蓮15 g，菟絲子15 g，巴戟天15 g，蒲公英15 g，14劑水煎服。前方加減用藥月余患者面部皮損及前胸痤瘡盡消，甲潑尼龍減量至2 mg，每日1次，未復(fù)發(fā)。2020年6月25日復(fù)查血沉11 mm/H，總ANA>500U/mL，血常規(guī)、肝腎功能正常。

按：皮膚損害是SLE患者第二常見臨床表現(xiàn)，因其皮損特點(diǎn)類似于《金匱要略》“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文”的特點(diǎn)[25]，因此從皮損角度而言屬于中醫(yī)陰陽毒范疇。元·朱丹溪《丹溪心法》也記載：“發(fā)斑、熱熾……面赤，陽毒也”[26]。SLE皮膚損害的西醫(yī)治療有其局限性，而中醫(yī)藥治療有減毒增效的優(yōu)勢[27]。本案患者性喜躁怒，面斑紅赤是心火亢盛、熱入營血之癥，火旺日久則易耗傷陰血，因此來診時又見反復(fù)低熱，正如清·柳寶詒《溫?zé)岱暝匪疲骸盁岣窖X纏綿，血得熱而愈形膠固”[28]，瘀熱互結(jié)血分，盤踞不去為病。針對本案心火偏亢、陰血虧虛、熱伏血脈、瘀熱相搏的病機(jī)，方用犀角地黃湯加黃連以清心涼血解毒。如清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》所言：“凡寒涼清火解毒，必佐活血疏暢，恐凝滯氣血也”[29]，故配當(dāng)歸、防風(fēng)以活血疏散，又佐麥冬、女貞子滋陰清熱，何曉瑾認(rèn)為滋陰之品亦可有效減輕激素的副作用。前期因熱毒瘀血搏結(jié)較甚，因此用藥功專清熱涼血、化瘀解毒佐以滋陰。后期病情平穩(wěn)，逐漸撤減激素用量，撤減過程中患者出現(xiàn)陽虛表現(xiàn)，即在滋陰清熱、化瘀解毒基礎(chǔ)上，酌情加溫而不燥的菟絲子、巴戟天等。正如清·吳鞠通《溫病條辨》所言：“治內(nèi)傷如相，坐鎮(zhèn)從容，神機(jī)默運(yùn)，無功可言，無德可見，而人登壽域。[30]”何曉瑾立法以攻邪為先，滋補(bǔ)善后，頗得“坐鎮(zhèn)從容”之旨。該患者調(diào)治數(shù)月后皮損即愈，且其他伴隨癥狀亦有緩解。由此可見，SLE皮損從“瘀熱”進(jìn)行辨證，從“諸痛癢瘡，皆屬于心”切入，具有良好的臨床療效。