秦 爽，莫秀梅，劉俊峰，李紅毅，陳達燦△

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科,廣州 510405；3.省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院),廣州 510405；4.廣東省中醫(yī)藥防治難治性慢病重點實驗室，廣州 510120)

陳達燦教授從事中醫(yī)皮膚科臨床工作30余載，臨證經(jīng)驗豐富，尤其在皮炎濕疹類皮膚病方面見解獨特，造詣頗深。神經(jīng)性皮炎因其狀似牛皮、好發(fā)頸部，又名牛皮癬、攝領(lǐng)瘡，是一種以陣發(fā)性劇癢和皮膚苔蘚樣變?yōu)樘卣鞯穆匝装Y性皮膚病[1]。目前病因不明確，西醫(yī)認為與神經(jīng)精神心理、免疫與內(nèi)分泌相關(guān)，臨床多外用糖皮質(zhì)激素制劑對癥治療，雖有一定療效但在預(yù)防復(fù)發(fā)方面作用甚微。陳達燦臨床擅長皮炎濕疹類疾病，在治療神經(jīng)性皮炎和預(yù)防復(fù)發(fā)方面也有著獨特的思路和豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)將其臨證思維和特色用藥簡述如下。

1 疾病早期重在從肝論治

陳達燦認為本病的發(fā)生與肝密切相關(guān)，疾病早期尤為明顯。理論上肝主疏泄，主藏血，調(diào)暢氣機。情志抑郁、緊張焦慮易致肝失疏泄，氣郁化火，郁滯肌膚則見皮損色紅；火熱煎熬津液，皮損失于潤澤故干燥、脫屑；火盛生風(fēng)，風(fēng)勝則癢；臨床上本病患者多伴有精神情志方面的癥狀，如焦慮、躁怒、抑郁等，且與疾病的反復(fù)和加重密切相關(guān)，因此從肝論治是治療本病的主要思路之一。遣方用藥方面，陳達燦圍繞這一病機自擬驗方，其組成主要為鉤藤、蒺藜、防風(fēng)、白鮮皮、生地黃、丹參等。一是歸經(jīng)上除白鮮皮外，方中藥物均入肝經(jīng)，靶向思維明確，從宏觀上把握了用藥的準(zhǔn)確性；二是在作用方面，鉤藤與蒺藜入肝經(jīng)以平肝，風(fēng)靜火息則諸證自除；防風(fēng)與蒺藜均有較好的祛風(fēng)止癢之效，能疏肝經(jīng)之風(fēng)，還可逐風(fēng)于經(jīng)絡(luò)；疾病早期，皮疹色紅有熱，白鮮皮作為皮科經(jīng)典用藥既能清熱解毒，其氣寒善行之性又能加強祛風(fēng)止癢功效。生地和丹參則寓有治風(fēng)先治血、血行風(fēng)自滅之意，針對火盛煎熬津液化燥和氣血瘀滯所致的皮損粗糙干燥，生地養(yǎng)陰生津，丹參可活血祛瘀，舊血去，經(jīng)絡(luò)通，故而新血生。此外，瘙癢是本病主要癥狀之一，“諸痛癢瘡,皆屬于心”，火為木之子，肝為心之母，母病及子故而肝經(jīng)火熱易傳及心，導(dǎo)致心火亢盛繼而瘙癢明顯。方中鉤藤、生地黃和丹參性涼或寒，均能入心經(jīng)以清心火；三是性味搭配上，諸藥溫涼并用，使全方性歸平和，有益無損。縱觀陳達燦的組方思路，對于本病早期的各個病機和癥狀全面兼顧，微觀靶向精確，故而能取得很好的臨床療效。

2 慢性期多從脾濕血瘀論治

《金匱要略》述：“見肝之病，知肝傳脾。”神經(jīng)性皮炎日久，長期情志不舒，肝氣郁滯則肝木易橫克脾土，導(dǎo)致脾失健運，脾虛生化乏源，肌膚失于濡潤則皮損干燥粗糙，日久可致血虛，化燥生風(fēng)故反復(fù)瘙癢；久病多瘀可見皮損肥厚、嵴溝加深，呈苔蘚樣變；脾虛不能正常運化水液，濕邪羈留，故而病情反復(fù)難愈。陳達燦臨證多辨脾濕血瘀證，以“三術(shù)三藤”為基礎(chǔ)進行加減治療?！叭g(shù)”為白術(shù)、蒼術(shù)、莪術(shù)，功在健脾燥濕，破血逐瘀[2]。白術(shù)和蒼術(shù)均健脾燥濕，白術(shù)偏補，蒼術(shù)偏運，二者合用能健脾胃、去頑濕，從而氣血生。莪術(shù)則重在破血逐瘀，神經(jīng)性皮炎日久，皮損瘀結(jié)重，非破血難以立效。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，莪術(shù)的有效成分莪術(shù)油能抑制角質(zhì)形成細胞增殖，促進角質(zhì)形成細胞正常分化[3]，莪術(shù)醇提物乳膏能調(diào)控組織中IL-2、IL-6、IFN-γ、TNF-α[4]等細胞因子的分泌，有助于肥厚皮損恢復(fù)。此外，莪術(shù)、白術(shù)合用，破血散結(jié)而不損真氣。在劑量上，三術(shù)常用量是10～15 g，比例多為1∶1∶1，臨床常根據(jù)濕邪、脾虛及皮損肥厚的側(cè)重對三術(shù)劑量進行調(diào)整?！叭佟奔淬^藤、夜交藤、雞血藤。《本草便讀》有載：“凡藤蔓之屬,皆可通經(jīng)入絡(luò)”[5]，神經(jīng)性皮炎好發(fā)部位與陽經(jīng)經(jīng)絡(luò)相關(guān)，故取用藤類藥物共性之走經(jīng)絡(luò)、通瘀滯，以達活血通絡(luò)、養(yǎng)血疏風(fēng)止癢之效。其中鉤藤合首烏藤加強祛風(fēng)止癢之力，雞血藤合首烏藤養(yǎng)血活血之用，三藤合用還能兼顧清肝熱及安神。臨床用量上，鉤藤常用量為15 g，雞血藤與首烏藤須量大方能取得良好療效，多用30 g?！叭g(shù)三藤”為陳達燦獨特的用藥思路，對于久病頑固的神經(jīng)性皮炎多有良效。

3 精準(zhǔn)用藥，靈活加減

緊扣病機、精選藥味是陳達燦治療神經(jīng)性皮炎的特色臨證用藥思維，一般治療神經(jīng)性皮炎全方多由9～13味中藥組成，藥簡而力專。因此，在藥味的選擇上往往兼顧其多方面的特性，一藥多用以達到精準(zhǔn)用藥的效果。鉤藤是常用君藥，功能主治上，鉤藤“去風(fēng)甚速”，不僅能疏泄外風(fēng)，亦能入肝經(jīng)息內(nèi)風(fēng)，有很好的止癢作用；歸經(jīng)上，鉤藤入肝、心經(jīng)，為手足厥陰之藥，足厥陰主風(fēng)，手厥陰主火，與從肝論治的治療思維十分契合。性味上，其性清能解熱，故入肝經(jīng)清郁熱可解患者氣郁化火之癥，入心經(jīng)可除心熱而止癢。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，鉤藤生物堿能通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的突觸傳遞等機制達到鎮(zhèn)靜作用[6]，對緩解患者緊張、焦慮等負面情緒也有幫助。蒺藜在《本草便讀》有記載：“搜肝風(fēng)有走散之功”[5]32，在治療本病中也發(fā)揮多重作用。配伍鉤藤則二藥一涼一溫，藥性平和；其平肝解郁之效可加強入肝經(jīng)助攜諸藥直達病所之力，尤其適合神經(jīng)性皮炎等神經(jīng)精神障礙類疾病；其表面有隆起的許多網(wǎng)紋及小刺，“棘刺制癢”加強止癢；其活血作用能改善循環(huán)，有助緩解皮損粗糙肥厚。徐長卿在組方時常作為佐使藥為用，尤其是在使用動物類藥物時常配伍使用。其一徐長卿入肝經(jīng)，宏觀上契合用藥思路，而且有很好的祛風(fēng)止癢作用，能加強君藥止癢效果；其二徐長卿有抗過敏作用[7]，與馬來酸氯苯那敏作用相似，能很好地預(yù)防對蟲類異種蛋白過敏的情況；其三徐長卿性溫制寒，配伍他藥溫涼并用，防止全方藥性過偏。陳達燦認為緊扣神經(jīng)性皮炎病機，從性味、功能、歸經(jīng)、現(xiàn)代藥理研究各方面斟酌用藥，精準(zhǔn)靶向，方能將功效發(fā)揮到極致，從而起到用藥精而不雜、藥少力精的效果。

陳達燦治療神經(jīng)性皮炎時，針對患者不同次癥常用藥非常靈活。對于緊張、焦慮、煩躁等不良情緒明顯的患者，常用珍珠母、石決明、龍齒、牡蠣以平肝潛陽，鎮(zhèn)靜安神；憂郁失眠加合歡花安神解郁，或換合歡皮兼顧止癢，以皮達皮，兼熱象則換郁金。瘙癢明顯者，常用蟬蛻、紫蘇葉疏風(fēng)止癢，瘙癢劇烈且皮損頑固肥厚患者，可予全蝎、烏梢蛇加強祛風(fēng)止癢，并借其搜剔竄透之性散瘀結(jié)、通經(jīng)絡(luò)。皮疹色紅、口干、口苦、小便黃、舌紅、脈滑等熱象明顯者，可選用炒梔子、黃芩、魚腥草、淡竹葉、金銀花以清熱，忍冬藤替換夜交藤；大便黏滯不爽、苔黃膩者，可加茵陳、布渣葉、苦參清利熱濕，槐花或槐花炭清腸熱；皮損干燥脫屑多用北沙參、麥冬滋陰；肥厚粗糙較重加當(dāng)歸、赤芍、丹皮增強活血散瘀效力。在治療過程中，他經(jīng)常適當(dāng)安撫患者情緒，舒緩不良情緒，增強治療信心，并囑患者飲食上不宜食用刺激性大、燥熱食物，盡量不食用貝類海鮮，適當(dāng)忌口。

4 典型病案

患者，男，33歲，2018年5月6日初診：主訴手部皮膚粗糙肥厚伴癢2年，眼瞼紅斑瘙癢4個月?；颊呒韧蚴植科ふ钣谒壕驮\，診斷“神經(jīng)性皮炎”，間斷外用糖皮質(zhì)激素藥膏，用藥時瘙癢有緩解，停藥后反復(fù)，數(shù)年來皮損逐漸增厚。4個月前無明顯原因雙眼瞼部位起紅斑伴脫屑，瘙癢劇烈，曾自行外用鹵米松乳膏，后因擔(dān)心副作用停用，遂尋求中醫(yī)治療。就診時見雙側(cè)手掌散在綠豆大黃色肥厚性丘疹，雙眼瞼見片狀紅斑，干燥粗糙，苔蘚樣變，少量脫屑。自覺瘙癢劇烈，生氣后瘙癢明顯加重。平素納可，睡眠差，壓力大，煩躁易怒，二便基本正常，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷神經(jīng)性皮炎，中醫(yī)診斷牛皮癬(肝經(jīng)郁火)，治宜疏肝瀉火。方藥：鉤藤15 g，蒺藜15 g，防風(fēng)15 g，白鮮皮15 g，生地黃15 g，牡丹皮15 g，柴胡15 g，龍齒30 g(先煎)，淡竹葉15 g，合歡皮15 g，甘草5 g，14劑水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2018年5月20日二診：眼部紅斑明顯消退，仍覺瘙癢明顯，雙手皮疹脫屑減少，睡眠有改善，余癥狀大致同前。守前方去合歡皮加魚腥草15 g，蟬蛻10 g，28劑水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2018年6月23日三診：雙眼瞼皮色加深，少量脫屑，瘙癢明顯減輕，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄，脈弦。守前方去丹皮、柴胡、龍齒、淡竹葉、蟬蛻、魚腥草，加莪術(shù)10 g，丹參20 g，白芍15 g，石決明(先煎)20 g，麥冬15 g，28劑水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2018年8月1日四診：皮疹基本變平，顏色大致與正常皮膚相同，觸感略粗糙，偶有瘙癢可耐受。納眠可，二便調(diào)，舌脈如前。守前方石決明改為珍珠母(先煎)30 g，28劑水煎服，每日1劑，分2次溫服。隨訪至2018年12月16日，病情穩(wěn)定未見復(fù)發(fā)。

按：患者既往有神經(jīng)性皮炎病史，近期眼瞼部位有新發(fā)皮損，以色紅、瘙癢劇烈、肝火為主要特征，故當(dāng)前治療以疏肝瀉火止癢為主。臨證運用驗方加減以清肝熱、疏風(fēng)止癢，用丹皮取代丹參側(cè)重入血分清熱；患者壓力大，平素易煩躁，加柴胡、合歡皮加強疏肝解郁之力；夜間睡眠差，龍齒鎮(zhèn)靜安神，改善睡眠，清熱除煩；疹色紅、舌質(zhì)紅苔黃膩，加淡竹葉利尿以清熱。二診時患者皮損有改善，熱象仍在，加魚腥草清熱，給予蟬蛻加強疏風(fēng)止癢效果。三診時患者肝經(jīng)火熱之象明顯消退，去丹皮、淡竹葉、魚腥草等藥，此時氣血瘀滯呈主要病機，故用方重在活血化瘀兼顧平肝，需加莪術(shù)、丹參活血化瘀，白芍柔肝養(yǎng)血，石決明平肝，皮損干燥脫屑給予麥冬滋陰。四診時患者皮損明顯好轉(zhuǎn)，基本不影響生活，給予珍珠母入心肝兩經(jīng)，平肝安神。后患者間斷隨診4月余，病情穩(wěn)定。治療全程陳達燦注重從肝論治，根據(jù)皮損特點和四診資料準(zhǔn)確把握病機變化，調(diào)整用藥思路，切中病機，靈活加減，故獲良效。

5 結(jié)語

在神經(jīng)性皮炎的治療中，陳達燦早期發(fā)作時注重從肝論治，慢性肥厚期多辨脾濕血瘀證，以“三術(shù)三藤”健脾除濕、活血除瘀通絡(luò)。臨證治療中，根據(jù)病機變化靈活調(diào)整用藥思路，緊扣病機精選藥味，從而使全方藥簡力專療效明顯，并很好地預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，值得臨床推廣。