何 政，李年娥，姜蘭英，黃妍雯，肖 武，馮 琨

(江西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科， 南昌 330006)

慢性膽脂瘤型中耳炎是耳鼻咽喉科常見疾病，主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)耳流膿、鼓膜穿孔、聽力受損，病情嚴重會導(dǎo)致并發(fā)癥，不僅影響聽力，有時還會制約兒童語言發(fā)育，產(chǎn)生學(xué)習(xí)障礙。乳突根治術(shù)是常用的手術(shù)治療方法，而術(shù)后不干耳的發(fā)生嚴重影響預(yù)后。有研究[1-2]表明咽鼓管功能障礙是術(shù)后不干耳的重要因素之一，而咽鼓管圓枕分葉形態(tài)與咽鼓管功能相關(guān)。筆者通過觀察膽脂瘤型中耳炎患者鼻咽部咽鼓管圓枕形態(tài)，分析咽鼓管功能不良形成原因，探討其與術(shù)后不干耳的關(guān)系，為臨床采用合理治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2020年1月在江西省人民醫(yī)院接受乳突根治術(shù)治療的膽脂瘤型中耳炎患者60例(60耳)，其中男21例，女39例；年齡11～65歲；病程6個月～50年。所有病例既往均有長期反復(fù)間斷耳流膿史、鼓膜穿孔史，本次入院為活動性感染期，且為首次接受乳突根治術(shù)治療，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。

術(shù)前檢查排除了貧血、免疫抑制、胃食管返流、糖尿病等全身因素；既往無吸煙史；檢查無外耳道口狹窄及外耳畸形；圍手術(shù)期常規(guī)使用全身和局部抗感染的治療；手術(shù)方式為耳后切口的乳突根治術(shù)，徹底清除中耳、鼓竇及乳突腔的病變，并術(shù)中探查咽鼓管通暢程度；術(shù)后抗感染治療，術(shù)后7 d拆線，術(shù)后第10天拔除術(shù)腔填塞紗條，術(shù)腔定期換藥，隨訪半年；術(shù)后病理證實為膽脂瘤型中耳炎，無真菌感染。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前鼓室滴藥法評估咽鼓管功能

患者取平臥位，頭偏向?qū)?cè)，患耳朝上，吸凈耳道分泌物，將0.25%氯霉素滴眼液5滴滴入外耳道內(nèi)，并按壓耳屏數(shù)次，使藥液進入鼓室，再囑其做吞咽動作，若患者感覺口中有苦味為咽鼓管通暢，功能良好；若3 min后仍未感覺到苦味，再重復(fù)按壓其耳屏數(shù)次，增加壓力，不管是否感覺到苦味，均為咽鼓管欠通暢，功能欠佳[3]。

1.2.2 術(shù)中咽鼓管探查法評估咽鼓管功能

術(shù)中通過手術(shù)顯微鏡探查咽鼓管鼓室口，清除病變后，鼓室口導(dǎo)入麻醉用細導(dǎo)管，接5 mL注射器，緩慢推注生理鹽水，如無阻力，推注順利，提示咽鼓管通暢，功能良好；如有阻力，不能推注或推注費力，提示咽鼓管欠通暢，功能欠佳[3]。

1.2.3 術(shù)前電子鼻咽鏡檢查鼻咽部咽鼓管圓枕形態(tài)

所有患者術(shù)前均行電子鼻咽鏡檢查，觀察鼻咽部咽鼓管圓枕形態(tài)，將其分為分葉狀和不分葉狀，并記錄。

1.2.4 術(shù)后不干耳診斷標準

術(shù)后6個月檢查術(shù)腔情況，術(shù)腔有炎性肉芽或持續(xù)性分泌物者診斷為術(shù)后不干耳。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后發(fā)生不干耳19例，不干耳發(fā)生率為31.7%。術(shù)前鼓室滴藥法檢測咽鼓管通暢37例，通暢率為61.7%；術(shù)中探查法檢測咽鼓管通暢40例，通暢率為66.7%；2種檢測方法的咽鼓管通暢率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.32，P>0.05)。術(shù)前電子鼻咽鏡檢查鼻咽部咽鼓管圓枕形態(tài)：圓枕分葉24例，圓枕不分葉36例。

按術(shù)前鼻咽部咽鼓管圓枕形態(tài)與術(shù)中咽鼓管功能檢測結(jié)果將60例患者分為圓枕分葉咽鼓管通暢組(A組)10例、圓枕分葉咽鼓管欠通暢組(B組)14例及圓枕不分葉組(C組)36例，3組術(shù)后不干耳發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.34，P<0.001)，其中C組不干耳發(fā)生率顯著低于A組、B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.32、9.80，P=0.012 5、0.002 3)。見表1。

表1 3組術(shù)后不干耳發(fā)生情況比較 例

3 討論

膽脂瘤型中耳炎患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后多方面因素都可能導(dǎo)致乳突根治術(shù)后不干耳的發(fā)生，本研究只分析膽脂瘤型中耳炎的術(shù)前鼻咽圓枕形態(tài)的解剖因素，在研究設(shè)計中對其他可能因素做了控制，以保證本研究結(jié)果的相對準確。本研究中，術(shù)中咽鼓管通暢探查結(jié)果與術(shù)前鼓室滴藥法的結(jié)果有個別差異，分析原因可能是完全清除了鼓室內(nèi)及咽鼓管鼓室口周圍病變，解除了原咽鼓管鼓室口的阻塞。2組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故術(shù)后觀察及分組以術(shù)中咽鼓管通暢探查結(jié)果為準。

目前有研究[1]表明中耳炎患者術(shù)后不干耳發(fā)病的獨立危險因素包括吸煙史、術(shù)前病菌感染、外耳道口狹窄、咽鼓管功能障礙等，且術(shù)前病菌感染，咽鼓管功能障礙與中耳炎患者術(shù)后不干耳呈明顯正相關(guān)。而咽鼓管功能正常的慢性化膿性中耳炎患者可獲得較好的治療預(yù)后[2]。

咽鼓管具有調(diào)節(jié)鼓室內(nèi)氣壓、清潔引流和防御等功能，是由軟骨內(nèi)外側(cè)板、黏膜性管腔、管旁肌肉及蝶骨溝、內(nèi)翼板等骨支撐四部分組成，其軟骨部主要是數(shù)塊彈性的軟骨板，分為內(nèi)側(cè)板和外側(cè)板，而咽鼓管半管狀軟骨板內(nèi)端在鼻咽部咽口后上方形成一倒置的鉤狀突起，稱為咽鼓管圓枕。圓枕前唇延伸到軟腭的黏膜襞為咽鼓管腭襞，內(nèi)有部分腭帆提肌附著及管腭韌帶；圓枕后唇向下延伸的黏膜襞為咽鼓管咽襞，內(nèi)有咽鼓管咽肌附著，圓枕周圍有較為豐富的淋巴組織為咽鼓管扁桃體。咽鼓管的開放和閉合功能主要是腭帆張肌和腭帆提肌及管周肌肉收縮引起的，位于腭帆張肌和咽鼓管軟骨部前外側(cè)壁之間的Ostmann脂肪墊在咽鼓管閉合過程中也起重要作用[4]。咽鼓管功能障礙的重要因素包括家族遺傳性耳病、咽鼓管軟骨部黏膜炎癥、咽鼓管周邊解剖結(jié)構(gòu)的異常[5]。咽鼓管后唇多葉的解剖形態(tài)可造成鼻咽部各種致病微生物易于停留，鼻咽部的環(huán)境又利于其生長和繁殖，造成黏膜慢性炎癥的長期存在，刺激周圍的咽鼓管扁桃體增大，臨床檢查表現(xiàn)為管周黏膜充血水腫，周圍淋巴組織增生。同時各種炎性細胞因子的長期釋放又可進一步引起圓枕深部的腭帆提肌、咽鼓管咽肌等的慢性炎癥的病理變化，直接影響咽鼓管前外側(cè)壁運動，這些均可引起咽鼓管功能障礙[5-6]。術(shù)后一旦出現(xiàn)上呼吸道感染，病原體不僅易通過咽鼓管累及術(shù)腔，且術(shù)腔分泌物不易排出，造成患者術(shù)后術(shù)腔反復(fù)感染、不干耳。

綜上所述，咽鼓管圓枕及咽口周圍組織病變與咽鼓管功能密切相關(guān)，咽鼓管圓枕多葉形態(tài)是咽鼓管咽口周圍組織病變發(fā)生的解剖學(xué)因素，咽鼓管功能障礙易造成膽脂瘤型中耳炎術(shù)后不干耳的發(fā)生。本研究通過對60例膽脂瘤型中耳炎病例觀察，證實咽鼓管圓枕多葉形態(tài)與膽脂瘤型中耳炎術(shù)后不干耳有關(guān)，因此，術(shù)前應(yīng)重視患者的鼻咽部狀態(tài)及評估咽鼓管功能，指導(dǎo)臨床圍手術(shù)期治療和術(shù)后預(yù)防不干耳的發(fā)生，以期獲得更好的預(yù)后。