洪學(xué)志，劉 雷，李嘯天，姚韻倩，許 佳，莫漢有

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院a.風(fēng)濕免疫科； b.影像科，廣西 桂林 541000)

股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死(ANFH)，是由于各種原因?qū)е鹿晒穷^血液供應(yīng)障礙最終引起軟骨下骨變性、壞死的病理生理過(guò)程。ANFH病因主要分為外傷性及非外傷性，其中非外傷性主要為酗酒及糖皮質(zhì)激素所致[1]。結(jié)締組織病(CTD)是一組累及血管、結(jié)締組織及關(guān)節(jié)的疾病，由于糖皮質(zhì)激素作為CTD治療中的常用藥，因此CTD患者發(fā)生ANFH的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。早在1960年就有學(xué)者對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者發(fā)生股骨頭壞死進(jìn)行了病例系列報(bào)道[2]。當(dāng)患者髖部或臀部疼痛呈現(xiàn)負(fù)重時(shí)加重、休息后減輕時(shí)需考慮ANFH的可能[3]。目前ANFH仍無(wú)特異性關(guān)節(jié)疼痛癥狀與CTD本身導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛相鑒別。由于CTD疾病本身的異質(zhì)性，不同疾病類型CTD發(fā)生ANFH的好發(fā)年齡、治療方案及臨床癥狀各不相同。本研究分析不同類型CTD患者發(fā)生ANFH時(shí)除關(guān)節(jié)癥狀外的臨床特點(diǎn)，并對(duì)其進(jìn)行對(duì)比分析，旨在為CTD合并ANFH時(shí)的臨床診療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2014年2月至2021年7月收治的CTD合并ANFH患者40例，按疾病類型不同分為3組：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)組21例，男6例、女15例，年齡21～75歲、平均(52.4±13.2)歲，病程0.25～20年、中位病程8.0(3.5～12.5)年，病變部位：雙側(cè)13例、右側(cè)4例、左側(cè)4例。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)組10例，男3例、女7例，年齡19～66歲、平均(42.2±15.3)歲，病程0.83～23年、中位病程5.0(1.0～15.75)年，病變部位：雙側(cè)9例、右側(cè)0例、左側(cè)1例。強(qiáng)直性脊柱炎(AS)組9例，男7例、女2例，年齡15～66歲、平均(32.4±16.5)歲，病程0.02～18年、中位病程7.0(1.0～13.0)年，病變部位：雙側(cè)4例、右側(cè)3例、左側(cè)2例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)符合股骨頭壞死或ANFH診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；2)符合CTD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：RA符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(ACR/EULAR)修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)，SLE符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，AS符合1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有髖部外傷史者；2)先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者；3)骨腫瘤者；4)既往行髖部手術(shù)及車禍等意外事件造成ANFH者。

1.3 觀察指標(biāo)

比較3組發(fā)病年齡、激素使用情況及臨床癥狀。臨床癥狀包括：雙側(cè)骨壞死、腎功能損害、高脂血癥及雷諾/口腔潰瘍癥狀、髖關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)疏松、貧血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組發(fā)病年齡及激素使用情況比較

與SLE組及RA組比較，AS組發(fā)病平均年齡明顯降低(P<0.05)；與RA組及AS組比較，SLE組激素使用率明顯升高(P<0.05)。見表1。

表1 3組發(fā)病年齡及激素使用情況比較

2.2 3組臨床癥狀比較

與RA組及AS組比較，SLE組出現(xiàn)腎功能損害及雷諾/口腔潰瘍的百分率明顯升高(P<0.05)；3組出現(xiàn)雙側(cè)骨壞死、髖關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)疏松、貧血及高脂血癥等臨床癥狀的百分率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組臨床癥狀比較 %

3 討論

ANFH作為一類嚴(yán)重影響人類生活質(zhì)量的骨科疾病，主要表現(xiàn)為髖部、臀部及腹股溝區(qū)疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，休息后可緩解[3]。上述癥狀在CTD患者中可同樣出現(xiàn)。SLE、RA及AS是CTD疾病譜中最常見的病種。SLE患者合并ANFH早在1960年就有文獻(xiàn)進(jìn)行報(bào)道[2]，目前認(rèn)為SLE中4%～30%的患者會(huì)發(fā)生骨壞死，如果將無(wú)癥狀患者一同納入的話其比例甚至可達(dá)40%[5-6]。在RA中，大約5.75%～53.8%的患者同樣可以出現(xiàn)ANFH[7]。李洪毓等[8]在156例AS中發(fā)現(xiàn)65%的患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累，其中49例(31.4%)患者表現(xiàn)為股骨頭缺血性壞死。可見ANFH在CTD患者中并不少見。

本研究中，RA患者確診年齡最高，其次為SLE患者，最小為AS患者，平均年齡僅32.2歲。提示對(duì)于年輕的AS患者同樣需要密切關(guān)注ANFH的發(fā)生。研究中3組發(fā)生ANFH的年齡也完全符合疾病的發(fā)病特點(diǎn)。因AS好發(fā)于18～25歲男性，SLE好發(fā)于孕齡女性(15～45歲)，而RA則好發(fā)于40～60歲之間[4]。在臧銀善[9]的研究中，AS+ANFH患者平均年齡為(29.9±10.0)歲，發(fā)病至確診ANFH的時(shí)間為(4.8±3.9)年，72.7%患者ANFH發(fā)生在5年內(nèi)。在RA的研究中，RA+ANFH的發(fā)病年齡為(56.3±1.9)歲，有的患者在發(fā)病11年后出現(xiàn)ANFH[7,10]，該研究中的發(fā)病年齡及病程與本研究大致一致。但在JOO等[11]的研究中，SLE患者發(fā)生骨壞死的年齡為(38±13)歲。且有研究[12]表明55%的SLE患者骨壞死發(fā)生在2年以內(nèi)，均明顯低于本研究?？赡芘c本研究中患者不規(guī)律隨診或大多數(shù)患者疼痛難忍時(shí)才來(lái)就診有關(guān)。

SLE相對(duì)于RA及AS患者可在疾病早期發(fā)生ANFH。在對(duì)3組疾病用藥及臨床癥狀比較中發(fā)現(xiàn)SLE組激素使用率、腎功能損害及雷諾/口腔潰瘍發(fā)生率均明顯高于RA組及AS組，其激素使用率高達(dá)100%。大量研究表明激素使用與ANFH發(fā)生呈正相關(guān)[13-14]，激素可通過(guò)影響TGF-β/Smad、Wnt/β-catenin、RANKL/RANK/OPG及TLR4/NF-kB等多條信號(hào)通路使體內(nèi)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞脂肪化、誘導(dǎo)高脂血癥、成骨細(xì)胞凋亡、促進(jìn)破骨細(xì)胞成熟并延長(zhǎng)其壽命、抑制血管生成及促進(jìn)血液高凝狀態(tài)等途徑參與骨壞死的發(fā)生[13]。臺(tái)灣學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)口服激素<12個(gè)月患者發(fā)生ANFH風(fēng)險(xiǎn)升高1.55倍，口服激素>12個(gè)月患者發(fā)生ANFH風(fēng)險(xiǎn)可升高至4.7倍[14]。MONT等[15]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)激素用量超過(guò)2 g時(shí)，6.7%的患者將出現(xiàn)骨壞死樣改變。還有研究[16]表明，SLE合并腎功能不全及雷諾現(xiàn)象患者發(fā)生ANFH的風(fēng)險(xiǎn)分別增加73%和26%。因此對(duì)于SLE患者需更加注意早期ANFH的發(fā)生以及患者健康教育。

骨質(zhì)疏松、貧血及高脂血癥作為CTD患者發(fā)生ANFH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]，在3組間比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示相對(duì)于發(fā)病年齡較高的RA而言，青年發(fā)病的SLE及AS患者同樣可出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)疏松、貧血及高脂血癥等癥狀，共同誘發(fā)ANFH的發(fā)生。

因此，對(duì)于長(zhǎng)期使用激素的CTD患者，同時(shí)合并骨質(zhì)疏松、高脂血癥、血管炎及腎功能不全等危險(xiǎn)因素時(shí)，需早期關(guān)注發(fā)生ANFH的可能，特別是對(duì)于SLE患者而言。同時(shí)青少年起病的AS患者，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，不能一味考慮本病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛，而忽視對(duì)ANFH的篩查。