滕青芳，唐素蓉，帥維維

（貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州 凱里 550003）

全球每年因生產(chǎn)死亡的孕產(chǎn)婦，主要的死亡原因?yàn)楫a(chǎn)后大出血，這也是所有孕產(chǎn)婦在分娩期間容易出現(xiàn)的一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前國(guó)內(nèi)臨床因產(chǎn)后出血死亡的孕產(chǎn)婦數(shù)量占產(chǎn)科出血死亡總數(shù)量的80%以上，由此可見，預(yù)防并控制孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血是提升孕產(chǎn)婦生存率的關(guān)鍵[1]。導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的因素有胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、子宮收縮乏力及凝血功能障礙。隨著臨床剖宮產(chǎn)率逐漸上升，正確分析產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生出血的因素，并采取正確且有效的處理措施可以降低產(chǎn)婦的出血量從而挽救產(chǎn)婦的生命，規(guī)避產(chǎn)婦發(fā)生子宮切除的危險(xiǎn)[2]。要做到這一點(diǎn)就必需要加強(qiáng)產(chǎn)婦子宮肌纖維的收縮與壓迫，生物性結(jié)扎可以起到整個(gè)作用效果，尤其是在產(chǎn)婦的子宮發(fā)生收縮乏力的時(shí)候，可以通過促進(jìn)產(chǎn)婦子宮收縮而起到良好的止血效果。為此本研究通過對(duì)108例行剖宮術(shù)產(chǎn)婦進(jìn)行對(duì)比分析，評(píng)價(jià)子宮動(dòng)脈上行結(jié)扎術(shù)的止血效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2021年8月貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的108例高出血風(fēng)險(xiǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)術(shù)中是否接受子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)分為結(jié)扎組和對(duì)照組，各54例。結(jié)扎組產(chǎn)婦年齡25～39歲，平均年齡（31.84±4.62）歲；孕周38～40周，平均孕周（39.53±1.57）周；病種分類：巨大兒20例，宮縮乏力18例，胎盤粘連及前置10例，合并子宮肌瘤及重度子癇6例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡24～38歲，平均年齡（30.91±3.79）歲；孕周38～40周，平均孕周（39.43±1.62）周；病種分類：巨大兒21例，宮縮乏力17例，胎盤粘連及前置9例，合并子宮肌瘤及重度子癇7例。本研究經(jīng)貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》[3]中臨床剖宮產(chǎn)高出血風(fēng)險(xiǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受剖宮產(chǎn)且具有高危出血因素者；②臨床資料信息完整者；③所有產(chǎn)婦均屬于初次生產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)相關(guān)禁忌證者；②有凝血功能障礙者；③患有嚴(yán)重心腦血管疾病者；④精神異常且無法配合治療者。

1.2 手術(shù)方法 兩組產(chǎn)婦均接受剖宮產(chǎn)產(chǎn)前麻醉手術(shù)，對(duì)照組產(chǎn)婦單接受常規(guī)的剖宮產(chǎn)手術(shù)但不在手術(shù)中對(duì)其子宮動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎處理。結(jié)扎組產(chǎn)婦在此基礎(chǔ)上額外接受雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)，具體的手術(shù)操作內(nèi)容如下：剖宮產(chǎn)取出產(chǎn)婦腹中胎兒和胎盤之后，需要先將產(chǎn)婦的左側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎處理，結(jié)扎部位應(yīng)該選取為患者的子宮下段的上半部位。醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)操作的時(shí)候需要稍微面向著產(chǎn)婦，站于產(chǎn)婦的右側(cè)，用手將產(chǎn)婦的整個(gè)子宮握住，然后朝著另外一個(gè)方向進(jìn)行牽拉。通過觸摸確定產(chǎn)婦的子宮動(dòng)脈搏動(dòng)之后，再利用大彎圓針在產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)切口的稍下部位，從前至后地進(jìn)行縫合，在穿過產(chǎn)婦的子宮肌層時(shí)，從子宮動(dòng)脈側(cè)最外側(cè)且無血管的區(qū)域進(jìn)行操作，最后在前方穿過并進(jìn)行結(jié)扎處理。在進(jìn)行縫合操作的時(shí)候需要盡可能地縫合相當(dāng)多的子宮肌層組織，但不能完全穿透蛻膜，避免感染。按照上述操作步驟對(duì)產(chǎn)婦的右側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎處理，當(dāng)產(chǎn)婦的兩側(cè)子宮動(dòng)脈都完成結(jié)扎之后,產(chǎn)婦的子宮會(huì)立刻轉(zhuǎn)變?yōu)榈t色，這時(shí)產(chǎn)婦的子宮也會(huì)因收縮變硬從而起到止血的效果[4]。在進(jìn)行縫合操作時(shí)不要進(jìn)行8字縫合，這樣可以有效避免產(chǎn)婦在接受完結(jié)扎術(shù)后其不會(huì)自行脫落，否則容易引發(fā)產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生子宮動(dòng)脈缺血，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致產(chǎn)婦的子宮壞死[5]。對(duì)兩組產(chǎn)婦的術(shù)中出血測(cè)定采取容積法，具體測(cè)定內(nèi)容如下：行剖宮術(shù)切開產(chǎn)婦的子宮壁并破壞其羊膜之后，需要立即采用負(fù)壓吸引器將產(chǎn)婦宮腔內(nèi)的所有羊水吸附干凈，記錄下負(fù)壓瓶中收集到的羊水含量，然后收集產(chǎn)婦在手術(shù)期間的出血量，術(shù)后再利用負(fù)壓瓶記錄產(chǎn)婦術(shù)后的液體總量，通過將術(shù)中記錄負(fù)壓瓶中的羊水含量加上產(chǎn)婦在術(shù)中使用到的紗布數(shù)量計(jì)算出患者的術(shù)中出血量[6]。紗布血液濕透的面積即為產(chǎn)婦術(shù)中的出血量，可采用稱重法計(jì)算術(shù)后的出血量。術(shù)后6～10個(gè)月后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，隨訪截至2022年2月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血情況。②比較兩組產(chǎn)婦在血紅蛋白水平。在產(chǎn)婦手術(shù)前后采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BC-5000）檢測(cè)血紅蛋白水平。③比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率。④比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間。⑤比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)情況和子宮保留情況。⑥比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況及再次生育情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血情況比較 結(jié)扎組產(chǎn)婦術(shù)中平均出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血情況比較（mL，x）

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白含量比較 術(shù)后兩組產(chǎn)婦血紅蛋白含量明顯低于術(shù)前，但結(jié)扎組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白含量比較（g/L，x）

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率比較 結(jié)扎組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后血性惡露持續(xù)時(shí)間比較 術(shù)后結(jié)扎組產(chǎn)婦產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后血性惡露持續(xù)時(shí)間比較（d，x）

2.5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較 隨訪調(diào)查兩組產(chǎn)婦在生產(chǎn)后的月經(jīng)恢復(fù)情況顯示，產(chǎn)婦最早恢復(fù)月經(jīng)的時(shí)間為3個(gè)月，最普遍的恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間為6個(gè)月，所有產(chǎn)婦在恢復(fù)月經(jīng)后的月經(jīng)量和經(jīng)期均正常，兩組產(chǎn)婦的月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。說明對(duì)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦實(shí)施子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)并不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的卵巢功能造成明顯影響。所有患者均保留子宮。

表5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較（月，x）

2.6 結(jié)扎組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況及再次生育情況 對(duì)本研究中結(jié)扎組所有產(chǎn)婦進(jìn)行術(shù)后隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)所有產(chǎn)婦術(shù)后均無出現(xiàn)膀胱、尿管及腸管損傷、子宮缺血壞死及闊韌帶血腫等情況，說明對(duì)具有產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦行子宮動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)能夠預(yù)防產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血。通過隨訪還了解到本研究結(jié)扎組中的6例產(chǎn)婦有計(jì)劃再次懷孕生產(chǎn)，通過對(duì)這些有再次生育意愿的產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦的子宮動(dòng)脈以及臍血流阻力信號(hào)均提示正常，沒有出現(xiàn)胎盤血液供應(yīng)異常的情況，說明子宮動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)對(duì)產(chǎn)婦的血管再通良好，不會(huì)對(duì)胎兒的發(fā)育造成不良影響，也不會(huì)影響產(chǎn)婦再次生育。

3 討論

臨床孕產(chǎn)婦的死亡率能反映一個(gè)國(guó)家的整體經(jīng)濟(jì)水平、文化水平及醫(yī)療保健水平[7]。在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家中，產(chǎn)后出血是臨床產(chǎn)婦死亡的第2大因素[8]。但在一些發(fā)展中國(guó)家中，造成臨床孕產(chǎn)婦死亡最主要的因素是產(chǎn)后出血，其次是子癇和其他內(nèi)科合并癥狀。臨床產(chǎn)婦產(chǎn)后是否發(fā)生出血主要是由產(chǎn)婦的子宮肌纖維和產(chǎn)婦的血液凝固機(jī)制共同參與決定的[9]。在成年女性的機(jī)體中，導(dǎo)致子宮收縮動(dòng)力不足的主要因素為前列腺素和內(nèi)源性催產(chǎn)素分泌不足。在正常的情況下，人體細(xì)胞內(nèi)的鈣離子是促進(jìn)人體肌肉興奮和收縮的主要化學(xué)物質(zhì)，而孕產(chǎn)婦所分泌出的催產(chǎn)素可以促進(jìn)其細(xì)胞內(nèi)的鈣離子釋放且朝著人體的肌細(xì)胞流動(dòng)[10]。而前列腺素作為細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子的載體，通過與細(xì)胞內(nèi)鈣離子的結(jié)合形成一種復(fù)合物并攜帶鈣離子進(jìn)入肌細(xì)胞，最后在肌漿細(xì)胞的結(jié)合作用下刺激產(chǎn)婦的子宮進(jìn)行收縮和縮腹作用，這種收縮、縮腹作用能夠有效壓迫到產(chǎn)婦整個(gè)子宮壁上的血管，從而起到壓迫止血的效果。同時(shí)這種作用能夠引發(fā)血流組織促進(jìn)血栓形成，因此也可以導(dǎo)致血竇關(guān)閉[11]。當(dāng)孕產(chǎn)婦的子宮肌纖維發(fā)生收縮之后又會(huì)放松，就會(huì)再一次暴露已經(jīng)被壓迫的血管從而造成產(chǎn)婦出血，因此對(duì)產(chǎn)婦起到關(guān)鍵的止血作用的還是產(chǎn)婦本身的血液凝固作用。女性的子宮肌肉比較肥厚，且整體呈螺旋交錯(cuò)形狀且形成網(wǎng)狀排列，其在收縮的時(shí)候能夠?qū)ψ訉m肌纖維的血管起到很好的壓迫作用。

近年來，臨床接受剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦數(shù)量明顯提高，且隨著剖宮產(chǎn)率的提升臨床孕產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的概率也有明顯上升的趨勢(shì)。對(duì)此，臨床提出了應(yīng)對(duì)產(chǎn)前評(píng)估具有高出血危險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦進(jìn)行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，認(rèn)為該方式可以有效控制孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血。本研究結(jié)果顯示，接受結(jié)扎術(shù)治療的產(chǎn)婦在術(shù)中和術(shù)后出血的總量均明顯低于沒有接受結(jié)扎術(shù)的產(chǎn)婦，且兩組產(chǎn)婦在術(shù)前的血紅蛋白值檢測(cè)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而結(jié)扎組產(chǎn)婦的術(shù)前與術(shù)后的血紅蛋白差值少，且術(shù)后血紅蛋白水平高于對(duì)照組。另外，在本研究的隨訪調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，兩組產(chǎn)婦在生產(chǎn)之后其月經(jīng)的恢復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在隨訪調(diào)查中了解有再次生育意愿的產(chǎn)婦在再次懷孕接受產(chǎn)前檢查的時(shí)候其子宮動(dòng)脈情況以及臍血流阻力信號(hào)均顯示正常，證明子宮動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)的血管通性良好不會(huì)對(duì)胎兒發(fā)育造成影響，也不會(huì)影響產(chǎn)婦的二次生育。

綜上所述，對(duì)具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦實(shí)施子宮動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)能夠降低產(chǎn)婦出血風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性和可靠性，值得臨床應(yīng)用。