謝順珍，鄧 微，米 寧，段先飛

（肇慶市第一人民醫(yī)院皮膚科，廣東 肇慶 526000）

甲真菌病是由各種真菌（如皮膚癬菌、酵母菌及非皮膚癬菌性霉菌等）感染引起，多累及指（趾）甲甲板和甲床，發(fā)病率高，具有一定的傳染性[1-2]。治療手段包括系統(tǒng)治療及局部治療，采用口服聯(lián)合外用治療，通過不同環(huán)節(jié)、不同位點發(fā)揮抑制和殺滅真菌作用，大大提高真菌清除率，可增強治療效果[3-4]。本研究探討伊曲康唑膠囊聯(lián)合5%鹽酸阿莫羅芬搽劑治療甲真菌病的療效及真菌清除率、不良反應(yīng)發(fā)生情況，為臨床提供可靠的參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年1月肇慶市第一人民醫(yī)院收治的90例甲真菌病患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各45例。觀察組患者中男性23例，女性22例；年齡20～66歲，平均年齡（46.38±3.09）歲；病程0.5～12年，平均病程（6.44±2.78）年；病變情況：單純趾甲真菌病16例，單純指甲真菌病14例，指甲及趾甲均受累15例；病例類型：淺表白色型（SWO）17例，遠端甲下型（DLSO）15例，近端甲下型（PSO）13例。對照組患者中男性22例，女性23例；年齡18～65歲，平均年齡（47.19±2.97）歲；病程0.7～11年，平均病程（6.32±2.69）年；病變情況：單純趾甲真菌病15例，單純指甲真菌病13例，指甲及趾甲均受累17例；病例類型：SWO型16例，DLSO型17例，PSO型12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)肇慶市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《中國甲真菌病診療指南（2015年版）》[5]中甲真菌病的診斷標準，且免疫熒光染色診斷結(jié)果提示存在真菌，皮膚鏡檢查提示甲真菌?。虎谀挲g≥18周歲；③近3個月內(nèi)無口服或外用抗真菌藥治療者；④無藥物過敏史者；⑤均為意識清楚、生命體征平穩(wěn)者。排除標準：①伴銀屑病、甲營養(yǎng)不良、慢性濕疹、甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進癥等影響甲生長疾病者；②合并惡性腫瘤疾病者；③妊娠期或哺乳期患者；④伴心、肝、腎等器官功能障礙者。

1.2 治療方法 對照組患者口服伊曲康唑膠囊（西安楊森制藥有限公司，國藥準字H20020367，規(guī)格：100 mg/粒），200 mg/次，2次/d ，連續(xù)服用7 d，停藥21 d。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合外用5%鹽酸阿莫羅芬搽劑（江蘇福邦藥業(yè)有限公司，國藥準字H20123162，規(guī)格：2 mL/瓶），治療前均采用甲銼片打磨處理增厚病甲，清除碎屑，取涂藥棒蘸取適量5%鹽酸阿莫羅芬搽劑外涂于病甲，2次/周。兩組患者均治療16周。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者治療效果。于治療4個月后評價患者臨床療效，主診醫(yī)生確定最嚴重甲損的病甲為靶甲，通過肉眼觀察、使用尺子量度記錄、采用皮膚鏡（施盟德，型號：P3A）檢查等手段判斷治療前后受累甲板數(shù)量、甲板分離程度、甲板增厚程度、新生健康甲板長度。痊愈：病甲完全消退，甲板色澤光滑、平整、明亮，皮膚鏡檢查顯示甲板正常；顯效：病甲甲損消退≥70%，皮膚鏡提示病甲范圍縮小≥70%；有效：30%≤病甲甲損消退＜70%，30%≤病甲范圍縮?。?0%；無效：病甲甲損消退＜30%或無消退，皮膚鏡提示病甲范圍縮小＜30%或無縮小[6]?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者真菌清除率。治療前及治療結(jié)束后分別刮取甲屑送檢驗科行免疫熒光染色診斷。③比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括轉(zhuǎn)氨酶升高、腹瀉、皮疹。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者總有效率為93.33%，高于對照組的77.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者真菌清除率比較 觀察組患者真菌清除率為95.56%，高于對照組的82.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者真菌清除率比較[例(%)]

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

甲真菌病是皮膚科常見病，多由皮膚癬菌、酵母菌及非皮膚癬菌性霉菌感染引起[7]。臨床表現(xiàn)為甲板渾濁、變色、增厚、脫落、翹起、分離、萎縮、鉤甲及甲溝炎等[8]。主要分為6種類型：白色淺表型、遠端側(cè)位甲下型、近端甲下型、全甲毀損型、念珠菌性甲床炎、念珠菌性甲溝炎。病程緩慢，不治療可遷延終生，一般無自覺癥狀，指甲甲板增厚或被破壞會影響手指的精細動作，趾甲甲板增厚或被破壞會引起疼痛，還可繼發(fā)甲溝炎，出現(xiàn)紅腫熱痛等不適表現(xiàn)，影響患者的生活質(zhì)量[9]。真菌感染甲板后，真菌細胞膜中的麥角固醇能刺激異構(gòu)酶活性及還原酶活性，使感染的甲板出現(xiàn)各種病損表現(xiàn)[10]。甲真菌病的治療手段包括系統(tǒng)治療及局部治療，采用口服聯(lián)合外用治療，通過不同環(huán)節(jié)、不同位點發(fā)揮抑制和殺滅真菌作用，大大提高真菌清除率，增強治療效果[11]。

伊曲康唑?qū)儆谌蝾悘V譜抗真菌藥，可抑制真菌色素P45的羊毛醇-14-脫甲基酶活性，導(dǎo)致14-甲基固醇積累，造成麥角固醇缺失，改變真菌細胞膜通透性及麥角固醇含量，使真菌細胞膜變性壞死，影響真菌代謝過程，抑制真菌繁殖，從而發(fā)揮治療作用，對皮膚癬菌、酵母菌、非皮膚癬菌性霉菌均有抗菌作用[10]。同時伊曲康唑具有高度親角質(zhì)性和親脂性，口服后病甲中藥物濃度迅速超過血漿濃度，并維持數(shù)周，可持續(xù)保持抗真菌活性的藥物后效應(yīng)，盡量減少病甲病變面積，并促使病甲恢復(fù)正常；口服伊曲康唑膠囊可采用間歇沖擊療法，即用藥7 d，停藥21 d，這樣能有效避免長期用藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)，治療安全且有效。

阿莫羅芬屬于嗎啉類廣譜抗真菌藥，通過使真菌細胞膜的麥角固醇合成受抑制，干擾異構(gòu)酶活性及還原酶活性，減少麥角固醇合成和細胞內(nèi)角鯊烯堆積，改變細胞膜通透性而發(fā)揮殺菌效果，對皮膚癬菌抑制作用強，對念珠菌屬及其他霉菌的敏感性存在明顯的種間差異[12]。其中5%鹽酸阿莫羅芬搽劑具有良好的甲板滲透性，外涂后在甲板表面形成一層無色的非水溶性防水薄膜，形成藥物池，藥物逐漸被釋放并滲入甲板內(nèi)，藥效能在病甲甲板內(nèi)停留至少7 d，發(fā)揮持續(xù)殺滅真菌作用[13]。本研究顯示，觀察組患者總有效率、真菌清除率高于對照組，提示伊曲康唑膠囊聯(lián)合5%鹽酸阿莫羅芬搽劑治療甲真菌病療效較好。

本研究中，兩組均有患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)，其中出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高的患者均在用藥第16周末檢查時發(fā)現(xiàn)，停藥后4周再次檢查轉(zhuǎn)氨酶均恢復(fù)正常水平。兩組均有患者在用藥后第1周內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、皮疹，患者訴癥狀出現(xiàn)時間短暫，可耐受，未停藥。

綜上，伊曲康唑膠囊聯(lián)合5%鹽酸阿莫羅芬搽劑治療甲真菌病療效顯著，真菌清除率高，且不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險較低，值得臨床應(yīng)用。但本研究所選樣本量較低，故存在一定局限，在今后的臨床診治工作中會適當(dāng)擴大樣本量深入研究，為此領(lǐng)域提供客觀理論支持及為患者提供更安全有效的治療方案。