文 華

（昌江黎族自治縣醫(yī)療集團(tuán)泌尿甲乳外科，海南 昌江 572700）

甲狀腺結(jié)節(jié)是因甲狀腺細(xì)胞異常生長引起的散在結(jié)節(jié)病變，研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率有上升趨勢(shì)[1]，已成為臨床常見的內(nèi)分泌疾病。甲狀腺結(jié)節(jié)早期可無臨床癥狀，但隨著病情進(jìn)展，不僅可導(dǎo)致甲狀腺退行性改變和炎癥，引起內(nèi)分泌功能紊亂，部分結(jié)節(jié)患者還有癌變風(fēng)險(xiǎn)[2]。雖然非手術(shù)治療在甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中占有重要地位，但對(duì)于結(jié)節(jié)較大且已出現(xiàn)壓迫癥狀的良性甲狀腺結(jié)節(jié)，臨床多主張手術(shù)治療[3]。常規(guī)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)雖能迅速清除病灶，但存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長的缺點(diǎn)[4]。近年來昌江黎族自治縣醫(yī)療集團(tuán)采用單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)獲得一定效果。本研究分析60例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者臨床資料，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，探討兩種術(shù)式的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2021年8月昌江黎族自治縣醫(yī)療集團(tuán)收治的60例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為觀察組（28例，行單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)）和對(duì)照組（32例，行常規(guī)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)）。觀察組患者中男性11例，女性17例；年齡40～63歲，平均年齡（52.29±10.37）歲；單發(fā)19例，多發(fā)9例；術(shù)前促甲狀腺激素（TSH）1.1～2.3 mIU/L，平均術(shù)前TSH（1.73±0.58）mIU/L。對(duì)照組患者中男性13例，女性19例；年齡41～65歲，平均年齡（53.01±11.21）歲；單發(fā)22例，多發(fā)10例；術(shù)前TSH 1.1～2.2 mIU/L，平均術(shù)前TSH（1.69±0.61）mIU/L。兩組患者性別、年齡、結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)及術(shù)前TSH水平等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)昌江黎族自治縣醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]中良性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理活檢確診；②均在昌江黎族自治縣醫(yī)療集團(tuán)接受甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)；③患者年齡≥18歲，且臨床資料完整；④均為首次甲狀腺手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性甲狀腺結(jié)節(jié)者；②肝、腎功能不全或有嚴(yán)重心、肺基礎(chǔ)疾病者；③妊娠或哺乳期患者；④合并血液系統(tǒng)疾病者；⑤病理檢查未明確者。

1.2 手術(shù)方法 觀察組患者行單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)：進(jìn)入手術(shù)室后患者取仰臥位，行全身麻醉后進(jìn)行氣管插管。在患側(cè)一方肋骨上作2 cm橫弧形切口，切口長度根據(jù)結(jié)節(jié)大小而定。于甲狀軟骨上端，經(jīng)頸深筋膜和頸闊肌處分離皮瓣，至甲狀軟骨下端。采用甲狀腺拉鉤對(duì)結(jié)節(jié)附近肌肉進(jìn)行牽拉，以充分暴露甲狀腺。確定后結(jié)扎腺體、切斷靜脈。游離腺體下端，并切除椎體葉，完成后分離峽部，用蚊鉗剪除腺體組織，在剪除時(shí)應(yīng)注意將甲狀腺囊一并切除。對(duì)于腺葉切除患者，在游離甲狀腺時(shí)，要緊貼下級(jí)結(jié)扎，將上級(jí)血管切斷，再將腺體向側(cè)方牽拉，顯露背側(cè)。在分離氣管時(shí)，可將患側(cè)腺體或整個(gè)峽部切除。切除完成后以乳膠管行負(fù)壓引流，自鎖骨上區(qū)、氣管側(cè)方造口引出，采用可吸收線縫合切口。對(duì)照組患者行常規(guī)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)：患者取仰臥位，常規(guī)全身麻醉后氣管插管，沿胸骨上作2 cm切口，并切開頸白線，游離完成后，將結(jié)節(jié)鉗夾、切除，取出病灶，常規(guī)止血，縫合切口，留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)情況。包括手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及結(jié)節(jié)大小。②比較兩組患者手術(shù)效果。顯效：臨床癥狀消失，聲帶功能正常，隨訪半年B超顯示無異常；有效：臨床癥狀顯著減輕，有輕度嘶啞或壓迫異物感；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[6]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。分別以兩組患者顯效、有效及無效例數(shù)進(jìn)行等級(jí)資料比較，以評(píng)估手術(shù)整體療效。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和處理恢復(fù)情況。包括切口感染、吞咽不適、聲音嘶啞、飲水嗆咳。④比較兩組患者血清指標(biāo)水平。分別在術(shù)前和術(shù)后3 d抽取患者清晨空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機(jī)（湖南滬康離心機(jī)有限公司，湘長械備字20170027號(hào)，型號(hào)：L530）以3 000 r/min離心10 min，取上清液送檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素-6（IL-6），試劑盒均購自上海恪敏生物科技有限公司，按試劑盒說明方法進(jìn)行，記錄白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者甲狀腺結(jié)節(jié)直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（x）

2.2 兩組患者手術(shù)效果比較 觀察組患者整體療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)效果比較[例(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較 兩組患者均未發(fā)生大出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。給予感染者廣譜抗生素干預(yù)1～3 d，患者逐漸痊愈。聲音嘶啞者均為輕度，考慮可能是因術(shù)中電刀熱損傷喉返神經(jīng)引起，通過補(bǔ)充維生素B1，10 mg/次，3次/d，口服甲鈷胺，0.5 mg/次，3次/d，連續(xù)用藥5 d后癥狀消失。指導(dǎo)吞咽不適和飲水嗆咳患者調(diào)整姿勢(shì)和飲食，無須其他特殊干預(yù)，癥狀在1～5 d內(nèi)消失。

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 兩組患者血清指標(biāo)比較 術(shù)后3 d時(shí)兩組患者血清WBC、IL-6及CRP水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 d時(shí)觀察組患者血清WBC、IL-6及CRP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清指標(biāo)比較（x）

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)病因復(fù)雜，涉及飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、遺傳等。調(diào)查顯示，成年女性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高于男性，這可能是因女性妊娠期、經(jīng)期等階段處于高代謝水平，更易引起內(nèi)分泌紊亂，增加發(fā)病率[7]。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率高，多數(shù)為良性，臨床上一般采用左甲狀腺素抑制療法抑制結(jié)節(jié)生長[8]。但目前臨床對(duì)此方案存在爭議，有報(bào)道認(rèn)為，對(duì)于直徑超過2 cm的結(jié)節(jié)患者，藥物治療敏感性低，難以達(dá)到控制病情的目的[9]。另外，對(duì)于已伴發(fā)局部腫痛或壓迫異物感的結(jié)節(jié)患者，臨床應(yīng)采用手術(shù)干預(yù)，以盡快消除病灶，降低復(fù)發(fā)率。

常規(guī)開放性手術(shù)雖可達(dá)到切除病灶的目標(biāo)，但因其具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、美觀度差的缺點(diǎn)而逐漸被縮小適用范圍[10]。近年來昌江黎族自治縣醫(yī)療集團(tuán)將單側(cè)甲狀腺切除術(shù)用于臨床，與常規(guī)手術(shù)相比，單側(cè)甲狀腺切除術(shù)切口和創(chuàng)傷更小，有助于減少患者術(shù)中出血，縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間[11]。單側(cè)甲狀腺切除術(shù)采用小功率電刀，作低位弧形切口，以盡量減小手術(shù)創(chuàng)傷。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者總有效率達(dá)100%，手術(shù)切口長度、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，也證實(shí)單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中具有較高應(yīng)用價(jià)值。但兩組患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量小有關(guān)。

提高手術(shù)安全性是優(yōu)化甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)的重要目的。單側(cè)結(jié)節(jié)術(shù)中切口直徑根據(jù)結(jié)節(jié)大小而定，盡量縮小切口長度，以減小手術(shù)創(chuàng)傷。另外，術(shù)中在游離腺體時(shí)應(yīng)先結(jié)扎，再將靜脈切斷，防止撕裂靜脈，避免空氣栓塞和大出血等嚴(yán)重后果[12]。此外，術(shù)中采用小功率電刀，堅(jiān)持無血操作，以減少出血，保護(hù)喉返神經(jīng)，避免術(shù)后聲音嘶啞等并發(fā)癥[13]。涂清衛(wèi)[14]的研究也顯示，單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)并發(fā)癥少，具有較高安全性，與本結(jié)果一致。另外，本研究還顯示，術(shù)后觀察組患者血清WBC、IL-6及CRP水平均顯著低于對(duì)照組，提示術(shù)后觀察組患者炎性反應(yīng)較輕，這可能與單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)創(chuàng)傷更小、切口感染更少有關(guān)。

綜上，單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)與常規(guī)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)均能有效切除病灶，但前者手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，有助于減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。