陳 林

（浦口區(qū)中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 211800）

屈肌腱斷裂是外科急診常見的嚴(yán)重?fù)p傷，隨著交通運輸及建筑業(yè)的發(fā)展，屈肌腱斷裂的發(fā)生率較高[1]。屈肌腱斷裂術(shù)雖可修復(fù)受損肌腱，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，肌腱斷裂術(shù)后存在肌腱粘連等并發(fā)癥[2]，影響患者術(shù)后手腕部功能恢復(fù)，降低術(shù)后生活質(zhì)量。因此，近年來有關(guān)優(yōu)化肌腱斷裂術(shù)手術(shù)方案的報道逐漸增多[3-4]。改良凱斯勒縫合法（kessler）具有操作簡便、安全性高的特點，自被提出以來已在臨床得到廣泛應(yīng)用[5]。本研究通過對比分析，探討顯微改良kessler法的應(yīng)用效果和安全性，為臨床提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年10月浦口區(qū)中醫(yī)院收治的80例屈肌腱斷裂患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)縫合方式的不同分為觀察組（42例）和對照組（38例）。觀察組患者中男性24例，女性18例；年齡24～68歲，平均年齡（47.75±13.08）歲；受傷至入院時間1～8 h，平均受傷至入院時間（4.84±1.73）h；致傷原因：交通事故17例，刀刺傷11例，玻璃劃傷10例，電鋸傷4例；損傷部位：Ⅰ區(qū)9例，Ⅱ區(qū)18例，Ⅲ區(qū)10例，Ⅳ區(qū)5例。對照組患者中男性21例，女性17例；年齡26～70歲，平均年齡（48.01±13.26）歲；受傷至入院時間1～9 h，平均受傷至入院時間（4.79±1.80）h；致傷原因：交通事故15例，刀刺傷12例，玻璃劃傷8例，電鋸傷3例；損傷部位：Ⅰ區(qū)8例，Ⅱ區(qū)16例，Ⅲ區(qū)10例，Ⅳ區(qū)4例。兩組患者性別、年齡、受傷至入院時間、致傷原因及損傷部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)浦口區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《肌腱外科學(xué)》[6]中有關(guān)手部屈肌腱斷裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在浦口區(qū)中醫(yī)院接受屈肌腱斷裂修復(fù)術(shù)；②患者年齡≥18歲；③患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肌腱多處斷裂或嚴(yán)重復(fù)合性損傷者；②妊娠或哺乳期患者；③既往有精神病史者；④合并惡性腫瘤者；⑤既往有手腕部手術(shù)病史者；⑥未完成手術(shù)治療者。

1.2 縫合方法 兩組患者均取平臥位，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在上臂近端放置止血帶，清洗傷口，對術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)酒精消毒。探查明確斷裂肌腱解剖位置后，將其固定于周圍軟組織。觀察組患者在手術(shù)顯微鏡（德國徠卡儀器有限公司，型號：M820F20型）下修整肌腱斷端和鄰近軟組織，在肌腱斷端無張力時，采用3-0普理靈不可吸收縫合線進(jìn)行改良kessler法單線縫合，再以連續(xù)內(nèi)翻法縫合肌腱外膜，間斷外翻縫合損傷腱鞘。對于損傷嚴(yán)重的腱鞘可直接給予清創(chuàng)處理。修復(fù)神經(jīng)血管后，止血、清洗傷口，縫合切口。用石膏固定患肢，保持腕關(guān)節(jié)掌屈30°、掌指關(guān)節(jié)屈曲45°、手指間關(guān)節(jié)輕度屈曲。對照組患者行常規(guī)縫合，即縫合斷裂肌腱兩端，再修補縫合肌腱外膜，縫合成功后清洗創(chuàng)面、依次縫合切口。術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3～7 d開始鍛煉，先以手指關(guān)節(jié)的微運動為主，然后逐漸進(jìn)行肌腱的被動和主動訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)和住院時間。②比較兩組患者手術(shù)效果。在術(shù)后3個月時記錄兩組患者手術(shù)效果。顯效：關(guān)節(jié)屈伸正常，活動度＞220°，功能恢復(fù)至健指75%以上；有效：活動度180～220°，功能恢復(fù)至健指50%～75%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[7]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。分別以顯效、有效、無效例數(shù)進(jìn)行等級資料比較，評估整體療效。③比較兩組患者握力和捏力。分別在術(shù)后1個月和3個月時檢測兩組患者患肢握力和捏力，測量值越大，表示握力和捏力越好。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。主要包括術(shù)后感染和肌腱粘連的發(fā)生和處理情況。肌腱粘連嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]如下，無：無粘連；輕度：肌腱與周圍組織分層清晰，有輕度粘連，光滑度略低于正常；中度：部分肌腱與周圍組織分層不清，粘連明顯；重度：回聲雜亂，強(qiáng)回聲有鈣化組織，與周圍組織混合成團(tuán)，粘連嚴(yán)重，表面不光滑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較行秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)和住院時間比較 兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)和住院時間比較（x）

2.2 兩組患者手術(shù)效果比較 觀察組患者整體療效顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)效果比較[例(%)]

2.3 兩組患者握力和捏力水平比較 術(shù)后1個月和3個月時觀察組患者握力和捏力顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個月時兩組患者握力和捏力優(yōu)于術(shù)后1個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者握力和捏力水平比較（kg，x）

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后感染發(fā)生率顯著低于對照組，肌腱粘連嚴(yán)重程度較對照組顯著減輕，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。對于術(shù)后感染患者，根據(jù)病原菌檢測結(jié)果給予敏感抗生素干預(yù)治療，均在3～7 d內(nèi)治愈；對于輕、中度粘連者，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并給予理療治療；對于重度粘連者，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和理療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用物理療法或中藥熏洗，以松解粘連。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

肌腱是機(jī)體重要的組織結(jié)構(gòu)，連接骨與肌肉，并發(fā)揮動力傳導(dǎo)作用，輔助關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等功能的實現(xiàn)。肌腱斷裂多因機(jī)械性操作或交通事故造成，直接影響其生物學(xué)功能，引起患肢功能障礙、局部水腫疼痛[9]。肌腱縫合是肌腱斷裂的重要治療方法，改良kessler縫合無需兩人同時打結(jié)，可分別對肌腱外膜和損傷腱鞘進(jìn)行連續(xù)或間斷縫合，實現(xiàn)鎖邊縫合，這可使肌腱表面光滑，獲得良好的對合斷面效果。有研究顯示，改良kessler縫合法效果更好，患者術(shù)后康復(fù)時間顯著縮短[10]。本研究將顯微鏡技術(shù)用于改良kessler縫合術(shù)，可減少術(shù)中對肌腱組織的二次損傷，改善肌腱斷端光滑度，這對于防止瘢痕增生和肌腱粘連具有重要價值。另外，通過顯微鏡可視化特點，可清晰顯示肌腱損傷程度及其與鄰近組織血管的解剖關(guān)系，為及時修復(fù)血管神經(jīng)創(chuàng)造條件[11]。另外，顯微鏡下改良kessler法縫合可獲得良好的縫合效果，并提供充分的生物力學(xué)強(qiáng)度，這有助于術(shù)后手部功能的康復(fù)。但術(shù)中探查時也應(yīng)仔細(xì)，注意盡量保留肌腱周圍正常組織結(jié)構(gòu)，結(jié)頭則應(yīng)盡量縮小，減輕對肌腱血供的損傷，并在無張力情況下進(jìn)行吻合，以促進(jìn)肌腱的內(nèi)源性愈合，提高手術(shù)效果。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后肌腱粘連嚴(yán)重程度顯著減輕，在顯微鏡下進(jìn)行肌腱斷端縫合，可使斷端保持較大張力，有助于術(shù)后早期開展肌腱康復(fù)訓(xùn)練。同時，腱旁組織是肌腱主要營養(yǎng)來源[12-13]，在顯微鏡指引下對腱旁組織的縫合可完整覆蓋腱吻合口，有助于肌腱內(nèi)腱鞘、腱周膜等結(jié)構(gòu)的修復(fù)，從而保障肌腱愈合的營養(yǎng)供應(yīng)，降低肌腱粘連風(fēng)險。既往也有報道認(rèn)為，改良kessler法抗張力強(qiáng)，且能減少對周圍鄰近組織的損傷刺激作用[14]，這對減輕肌腱粘連具有積極作用。唐青平等[15]也認(rèn)為顯微改良kessler較常規(guī)縫合的止血效果更好，能有效減少或避免術(shù)后局部滲血、血腫，避免肌腱粘連。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后觀察組患者握力和捏力顯著優(yōu)于對照組，這也可能與顯微鏡下改良kessler的應(yīng)用減輕術(shù)后粘連，促進(jìn)肌腱修復(fù)愈合有關(guān)。另外，本研究采用不可吸收縫合線打結(jié)牢固，也避免了因患者抽線緊張而致的吻合段肌腱短縮，與相關(guān)研究一致[16]。本研究還顯示，觀察組患者整體療效顯著優(yōu)于對照組，住院時間短于對照組，說明顯微改良kessler法用于肌腱斷裂效果肯定。

綜上，顯微改良kessler法用于肌腱斷裂患者能提高手術(shù)效果，減輕術(shù)后肌腱粘連，促進(jìn)患者早期康復(fù)。