何 荷

（欽州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)中心，廣西 欽州 535000）

氣管切開術(shù)是患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸功能障礙時(shí)常用的搶救方法之一，氣切后留置氣管套管可引發(fā)多種并發(fā)癥，吞咽障礙是常見并發(fā)癥之一。有研究表明，氣切后會導(dǎo)致吞咽障礙發(fā)生率增加，吞咽障礙會對患者攝食和機(jī)體營養(yǎng)吸收產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重者可引發(fā)吸入性肺炎或窒息[1]。為此，早期對氣切拔管后患者展開觀察及評估，并擬定出合理化治療措施，對改善吞咽障礙癥狀有著積極的臨床意義。本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（PNF）對人體本體感覺系統(tǒng)以牽引、施加阻力等刺激，促進(jìn)或抑制肌肉的收縮以改善患者的肌力、運(yùn)動控制及耐力等問題來促進(jìn)神經(jīng)肌肉的功能恢復(fù)[2]。肌內(nèi)效貼是利用特殊物理特性及獨(dú)特的力學(xué)特征以起到配合肌肉的收縮或限制肌肉活動的作用，能為貼扎局部提供持續(xù)的本體感覺輸入，從而加速患者功能的恢復(fù)[3]。本研究通過觀察PNF技術(shù)聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療氣切拔管后吞咽障礙患者的療效，旨在為臨床提供一種新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2021年9月欽州市第一人民醫(yī)院收治的60例氣切拔管后吞咽障礙患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者中男性16例，女性14例；年齡40～75歲，平均年齡（57.91±11.41）歲；病程10～20 d，平均病程（15.43±2.52）d。觀察組患者中男性17例，女性13例；年齡40～78歲，平均年齡（58.06±11.50）歲；病程10～19 d，平均病程（15.38±2.47）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)欽州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《吞咽障礙評估與治療》[4]中吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，吞咽造影顯示出現(xiàn)口腔期、咽期異常等；口腔期食物殘留口頰部、舌部運(yùn)送食物能力變差等表現(xiàn)；咽部出現(xiàn)食物下咽啟動延遲、誤吸、喉上抬不足等異常情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80歲；②意識清楚，生命體征平穩(wěn)的氣切拔管后傷口愈合的患者；③既往無吞咽障礙的病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知障礙及精神疾病不能配合者；②病情危重或存在嚴(yán)重并發(fā)癥者；③皮膚過敏、局部皮膚破損或感染者；④心臟安裝起搏器或有金屬置入物者；⑤中途主動退出，或未能完成評分測定者。

1.2 治療方法 對照組患者采用常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練。①冰刺激訓(xùn)練：用冰凍棉棒輕刺激患者軟腭、腭弓、舌根等處，然后囑患者吞咽口水。②口顏面肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行鼓腮、示齒、縮唇、吹氣、微笑、吸吮等動作訓(xùn)練。③舌肌訓(xùn)練：患者行舌肌伸縮、左右擺動、上下運(yùn)動。④吞咽神經(jīng)肌肉電刺激治療：采用吞咽神經(jīng)肌肉電刺激儀（美國Chattanooga公司，型號：VitalStim）對患者頜下肌群進(jìn)行低頻電刺激治療，30 min/次，1次/d，30 d為1個療程。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上加用PNF技術(shù)聯(lián)合肌內(nèi)效貼貼扎。①采用PNF技術(shù)對伴有中樞性面癱患者的口顏面及咽喉肌群進(jìn)行訓(xùn)練，對不伴有中樞性面癱的患者只訓(xùn)練舌肌及咽喉肌群。顴大?。夯颊呶⑿?，在口角向內(nèi)下方施加阻力?？诮翘峒。夯颊呶⑿?，將嘴角向下向內(nèi)推?？诮墙导。夯颊邍@氣，可將嘴角向下、并向內(nèi)上方的嘴角施加阻力?？谳喸鸭。夯颊吲?，將阻力施加與上下唇的上下兩方。降下唇?。夯颊邔⑸淆X暴露，將阻力施加在上唇。頦?。夯颊甙櫹掳?，將其阻力施加在下頜向下向外位置。舌?。翰捎脡荷喟寤驕祝颊呱嗌咸Щ蚓砩?，向舌中后部施加向下的阻力，患者舌頭平伸、上翹、下壓、向左右嘴角處擺動，并施予對角線的阻力。頦下肌群：患者頭水平向前伸對頦下施向上的阻力，同時(shí)患者用力低頭空吞咽對抗阻力同時(shí)發(fā)輔音“k”。對舌骨上肌群、舌骨下肌群、頸闊肌等以對角線模式雙側(cè)進(jìn)行訓(xùn)練。15 min/次，1次/d，30 d為1個療程。②在訓(xùn)練結(jié)束后采用李寧牌肌內(nèi)效貼布（北京力方力合體育發(fā)展有限公司，規(guī)格：5 cm×5 cm）進(jìn)行貼扎：口腔期吞咽障礙伴有一側(cè)面肌癱瘓的患者，剪2條Y形貼布，將一條貼布的錨不施加拉力固定于耳前顴弓處，根據(jù)貼布的自然拉力延伸至口角及口角上方；此外，另一條Y形貼布錨不施加壓力，依靠自然拉力延伸至口角及口角下方，隔天進(jìn)行1次。咽期吞咽障礙患者，取仰頭位，采用一條Y形貼布，將貼扎的固定端（錨）固定于下頜下緣，貼扎的尾端以自然拉力經(jīng)由舌骨及甲狀軟骨兩側(cè)延展至胸鎖關(guān)節(jié)處，避開氣切口傷疤處持續(xù)貼扎。每次維持12～24 h（視患者耐受程度而定），隔天更換1次膠布，15次為1個療程。兩組患者均治療1個療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療前后標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表（SSA）評分。SSA主要由3部分組成，第1部分主要對患者的意識水平、頭和軀干控制、唇控制、呼吸方式、咽反射、自主咳嗽等進(jìn)行評價(jià)，分值在8～23分；第2部分讓患者飲水5 mL，重復(fù)3次，觀察吞水時(shí)口角流水、喉部運(yùn)動、咳嗽等喉功能情況，分值在5～11分；第3部分為在上述3次飲水過程中，當(dāng)2次及以上吞咽正常時(shí)，予患者飲水60 mL，觀察吞水情況，分值在5～12分。該量表總分為18～46分，吞咽功能與分?jǐn)?shù)呈反比[5]。②比較兩組患者治療前后吞咽造影檢查量表（VFSS）評分。VFSS評分主要是通過觀察造影劑在口腔、咽喉、食管3個階段的推送情況并化為評分觀察，分值在0～10分。10分為吞咽功能正常，6～9分為輕度吞咽障礙，3～5分為中度吞咽障礙，2分以下為重度吞咽障礙。吞咽功能與分?jǐn)?shù)呈正比[6]。③比較兩組患者治療效果。顯效：經(jīng)治療，吞咽功能基本恢復(fù)正常，評分提高5～7分；有效：吞咽功能評分提升2～4分；無效：經(jīng)治療，吞咽障礙無變化[7]?？傆行?（顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后SSA評分比較 治療前兩組患者SSA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者SSA評分低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后SSA評分比較（分，x）

2.2 兩組患者治療前后VFSS評分比較 治療前兩組患者VFSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者VFSS評分高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后VFSS評分比較（分，x）

2.3 兩組患者治療總有效率比較 觀察組患者治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療總有效率比較[例(%)]

3 討論

吞咽功能作為人類生存的基本能力之一，當(dāng)其出現(xiàn)功能障礙時(shí)會導(dǎo)致營養(yǎng)攝取障礙、誤吸性肺炎、窒息等不良反應(yīng)，給患者健康造成嚴(yán)重影響。氣管切開患者的吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要是氣切后患者吞咽和呼吸的解剖和力學(xué)屬性發(fā)生改變所致，如氣切導(dǎo)致聲門下氣壓改變、損傷聲門閉合反射、喉及下咽敏感性下降、咽喉部肌群出現(xiàn)廢用性萎縮、破壞了吞咽及呼吸循環(huán)模式等，因此，需要采取積極有效的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)。患者吞咽康復(fù)訓(xùn)練主要是利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，通過對吞咽相關(guān)肌群的運(yùn)動、感覺功能的訓(xùn)練，提高其肌肉的協(xié)調(diào)性，來提高患者的吞咽功能。PNF技術(shù)利用施加阻力、牽張、擠壓及言語、視覺等方式通過刺激肌肉、肌腱等運(yùn)動器中感覺神經(jīng)末梢里的本體感受器，將肌張力、壓力等信息的感知傳進(jìn)大腦軀體運(yùn)動感覺中樞，在調(diào)節(jié)肌肉運(yùn)動的同時(shí)使機(jī)體獲得對空間位置、姿勢、運(yùn)動等的感知，主要通過螺旋對角運(yùn)動的模式來恢復(fù)對運(yùn)動功能的控制[8]。本研究將PNF技術(shù)運(yùn)用于吞咽障礙患者中，主要是通過對吞咽相關(guān)的口顏面肌群、咽部肌群等肌群施加牽張、牽引和阻力等本體感覺刺激方式和應(yīng)用螺旋形對角線式運(yùn)動模式以促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。有學(xué)者提出，在吞咽常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加入肌內(nèi)效貼能為貼扎部位的肌肉提供持續(xù)本體感覺刺激，改善局部微循環(huán)，減輕吞咽肌群在運(yùn)動時(shí)的阻力，彌補(bǔ)早期吞咽肌群肌張力不足的問題，強(qiáng)化訓(xùn)練效果[9]。本研究根據(jù)口顏面部肌群走向和肌肉性狀將肌內(nèi)效貼修剪成適宜的形狀對軟組織進(jìn)行貼扎以促進(jìn)面肌、頰肌等肌肉的上提收縮以矯正口角歪向一側(cè)的問題，其起效機(jī)制可能是對上述肌肉本體感覺的持續(xù)輸入從而激發(fā)了患者相關(guān)的腦運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)，讓患者的感覺運(yùn)動循環(huán)動態(tài)耦合機(jī)制得以激發(fā)，從而配合PNF技術(shù)更好地學(xué)習(xí)口唇運(yùn)動以加速其功能的恢復(fù)[10]。將肌內(nèi)效貼的錨固定于下頜下緣，尾端經(jīng)由舌骨及甲狀軟骨兩側(cè)延展至胸鎖關(guān)節(jié)處在固定，在施行PNF技術(shù)的共同作用下既可使舌骨上肌群處于向上收縮狀態(tài)以促進(jìn)其上提前移；也促進(jìn)喉部上抬，共同促進(jìn)吞咽動作的完成。此外肌內(nèi)效貼的貼扎使皮膚產(chǎn)生皺褶延展了皮下空間，在予咽喉部皮膚持續(xù)的感覺輸入可傳導(dǎo)到至大腦皮層的感覺區(qū)再傳到運(yùn)動區(qū)以輔助患者吞咽[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的SSA評分、VFSS評分均明顯優(yōu)于對照組，表明PNF技術(shù)聯(lián)合肌內(nèi)效貼可明顯改善氣切拔管后吞咽障礙患者的吞咽功能。本體感覺作為運(yùn)動和學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，PNF技術(shù)與肌內(nèi)效貼聯(lián)合應(yīng)用可以對患者吞咽功能的本體感覺恢復(fù)起到很好的協(xié)同作用，可以改善局部微循環(huán)、幫助肌肉收縮與放松、矯正動作，增強(qiáng)療效。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率高于對照組。表明經(jīng)協(xié)同治療干預(yù)后，患者吞咽障礙得以恢復(fù)，而且作為無創(chuàng)的物理療法，安全性較高，不良反應(yīng)較少，患者依從性較好。但本研究樣本量較少，觀察期限較短，缺乏長期追蹤，而且肌內(nèi)效貼的持續(xù)貼扎，是否會引起肌肉適應(yīng)性下降也需要進(jìn)一步探討，在未來的研究中若能加入電生理檢查則可更好地探究其作用機(jī)制。

綜上，PNF技術(shù)聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療氣切拔管后吞咽障礙患者效果顯著，可顯著改善患者吞咽功能，值得臨床推廣應(yīng)用。