蘇東穎 樊樹峰 吳芳

膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，約占消化系統(tǒng)惡性腫瘤的3%[1]。膽囊腺癌（gallbladder adenocarcinoma，GB-ADC）是膽囊癌中最常見的組織學亞型。膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌癌（gallbladder neuroendocrine carcinoma，GB-NEC）是一種少見類型，僅占胃腸道腫瘤的0.2%，占膽囊癌的2%[2]。GB-NEC與GB-ADC的臨床表現(xiàn)相似，鑒別相對困難。隨著醫(yī)學技術(shù)和檢查手段的進步，GB-NEC的診斷率和認知逐漸提高，影像學檢查成為鑒別診斷的重要手段，還可以幫助臨床選擇不同的治療方案[3]。該研究通過回顧性分析兩種不同類型膽囊癌的CT影像學表現(xiàn)，以提高臨床醫(yī)師對GBNEC與GB-ADC的鑒別診斷能力，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床材料 回顧性分析2015年1月至2020年6月在浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理診斷的GB-NEC患者12例和GB-ADC47例，所有患者均在術(shù)前1個月內(nèi)接受過多層螺旋CT增強檢查。GB-NEC患者中，女8例，男4例，年齡（68±9）歲；GB-ADC患者中，女31例，男16例，年齡（66±9）歲。

1.2 檢查方法 采用GE Highspeed 64排螺旋CT。電壓120 kV，自動毫安秒，層厚5 mm，層間距 5 mm，重建層厚0.625 mm，腹部軟組織的窗寬250，窗位50。增強掃描對比劑使用碘比醇，劑量1.5 mL/kg，注射流率為 3 mL/s，分別在掃描25 s、70 s、3 min時獲取動脈期、門脈期、延遲期圖像。采用GE AW4.6工作站對圖像進行重建。

1.3 圖像分析 由兩名具有5年以上腹部診斷經(jīng)驗的影像醫(yī)師對所有病例的CT圖像進行分析，內(nèi)容包括：（1）病灶部位：膽囊頸部、體部、底部、彌漫型；（2）病灶大?。狠S位圖像最大徑；（3）形態(tài)[4]：厚壁型、腫塊型、腔內(nèi)型；（4）病灶邊界；（5）黏膜線連續(xù)性；（6）強化方式；（7）病灶與肝臟分界。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計量資料不符合正態(tài)分布以[M（P25，P75）] 表示，計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用U檢驗和Fisher確切概率法進行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

GB-NEC與GB-ADC的CT征象比較，兩者的腫瘤大小差異無明顯統(tǒng)計學意義（P=0.115）；GB-ADC多呈彌漫型（42.55%），GB-NEC多位于膽囊底部或呈彌漫型（33.33%），差異無統(tǒng)計學意義（P=0.868）；增強掃描GB-ADC（78.72%）和GB-NEC（75%）均以明顯強化為主，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.716）；GB-ADC（57.45%）及GB-NEC（83.33%）病灶多與肝臟分界清晰，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.179）。

GB-ADC形態(tài)以厚壁型（44.68%）或腔內(nèi)型（34.04%）為主，GB-NEC以腫塊型（75%）為主，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。GB-NEC黏膜連續(xù)性完整（83.33%）明顯多于GB-ADC（6.383%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。GB-NEC增強掃描可見病灶邊緣環(huán)形包膜樣強化（83.33%），明顯多于GB-ADC（0），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。GB-NEC腫瘤邊界清晰（83.33%），明顯高于GB-ADC（25.53%），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002）。見表1。

表1 GB-ADC與GB-NEC的多層螺旋CT征象比較

3 討論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（euroendocfine tumor，NET）是一種起源于全身神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的腫瘤[5]，占所有膽囊原發(fā)腫瘤的2.1%[6]。神經(jīng)內(nèi)分泌癌是低分化、高度惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差[7]。GB-NEC預(yù)后明顯低于腺癌[8]，有研究提出術(shù)前化療及生物療法應(yīng)用于GB-NEC可以延長患者的生存期[9]。GB-NEC表現(xiàn)為類癌綜合征的患者較少[10]，目前主要靠術(shù)后免疫組化病理診斷。因此，術(shù)前區(qū)分GB-NEC與GB-ADC具有重要臨床意義。CT掃描可以清晰顯示膽囊癌原發(fā)病灶及鄰近器官的情況，增強掃描可以觀察腫瘤的血供情況，目前廣泛用于膽囊癌的術(shù)前檢查。

該研究中，腫瘤的形態(tài)、邊界、黏膜完整性及增強掃描腫瘤邊緣包膜樣強化是增強CT檢查鑒別GBNEC與GB-ADC的特征性表現(xiàn)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。GB-NEC大部分表現(xiàn)為黏膜線連續(xù)、邊界清晰的病灶（見圖1），這是由于GB-NEC起自于膽囊黏膜下層及固有層并通過肌層浸潤，不會破壞膽囊黏膜上皮，因此邊界清晰[11]。GB-ADC大部分表現(xiàn)為邊界模糊的病灶且黏膜連續(xù)性中斷（見圖2），是因為GBADC起自膽囊上皮，容易侵犯破壞覆蓋的黏膜，且GBADC容易穿透膽囊的肌層及漿膜層[12]，導致病灶邊界不清。在形態(tài)上，GB-NEC多表現(xiàn)為膽囊窩的軟組織密度團塊，而GB-ADC多表現(xiàn)為膽囊壁增厚或腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀突起，與既往相關(guān)研究的結(jié)果一致[13]。一項類似的研究認為，形態(tài)不同也是導致腫瘤邊界不同的原因，表現(xiàn)為厚壁型膽囊癌可能因為其浸潤性導致腫瘤邊界不清[14]。GB-NEC增強掃描后期病灶周圍可見環(huán)形包膜樣強化，這可能是由于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有富含細胞與纖維的包膜[15]，筆者分析這也可能是GB-NEC邊界清晰的原因。

圖1 患者，男，82歲，手術(shù)病理證實為膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌癌。1A.平掃顯示膽囊窩稍低密度團塊影，邊界尚清晰；1B-1D.增強掃描病灶呈不均勻明顯強化，膽囊黏膜線連續(xù)，增強掃描門脈期及延遲期病灶邊緣見環(huán)形包膜樣明顯強化（箭頭處）

圖2 患者，男，60歲，手術(shù)病理證實為膽囊腺癌。2A.平掃顯示膽囊壁彌漫性增厚，邊界不清；2B-2D.增強掃描病灶強化不均勻，可見明顯強化的黏膜線連續(xù)性中斷（箭頭處），病灶與肝臟分界清晰

綜上所述，GB-NEC的CT表現(xiàn)有一定的特征性，螺旋CT增強掃描對于鑒別診斷GB-NEC與GB-ADC有重要的參考意義。