范慧慧 徐華軍 施林楓 胡先芳 張惠美

上肢肌腱損傷多由鈍挫傷、肌肉不協(xié)調(diào)、銳器傷等所致[1]，其發(fā)生率隨生活節(jié)奏的加快呈明顯上升趨勢(shì)[2]。CT、X線是臨床常用的影像學(xué)診斷方法，但在判斷肌腱損傷程度及類型方面的準(zhǔn)確性較低，易發(fā)生漏診或誤診而錯(cuò)過最佳修復(fù)時(shí)期[3]，而準(zhǔn)確顯示上肢肌腱正常解剖結(jié)構(gòu)及損傷影像學(xué)表現(xiàn)是目前臨床研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷改進(jìn)與發(fā)展，高頻超聲、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）已逐漸成為診斷軟組織損傷較為理想的方法，但關(guān)于高頻超聲聯(lián)合MRI評(píng)估上肢肌腱損傷患者預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值研究較少。該文主要探討高頻超聲聯(lián)合MRI檢查上肢肌腱損傷的診斷符合率及患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年4月至2019年9月在湖州市中心醫(yī)院經(jīng)手術(shù)確診的上肢肌腱損傷患者102例。其中，男69例、女33例；年齡19～67（35.79±6.82）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為18.5～27.8（22.98±1.59）kg/m2；損傷類型，閉合性損傷48例、開放性損傷54例；損傷部位，肩部肌腱25例、上臂/前臂肌腱48例、手/腕部肌腱29例。

1.2 檢查方法 （1）高頻超聲：應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)：Vivid7，美國(guó)GE公司），采用線陣探頭，頻率為9～18 MHz，完全暴露損傷部位，平行于損傷肌腱，橫切或縱切檢查肌腱，必要時(shí)適量加壓探頭，或活動(dòng)關(guān)節(jié)（與肌腱連接），仔細(xì)探查損傷肌腱滑動(dòng)狀態(tài)，并與健側(cè)肌腱進(jìn)行比較。探查損傷肌腱纖維的連續(xù)性、形態(tài)、厚度與內(nèi)部回聲，查看肌腱滑動(dòng)時(shí)肌腱異?；芈晠^(qū)圖像變化情況，判斷肌腱斷裂程度，并標(biāo)記完全斷裂斷端位置與距離。（2）MRI：使用3.0 T MR掃描儀（型號(hào)：Achieva，荷蘭飛利浦公司）?；颊呷⊙雠P位，上肢放于身體兩側(cè)，手中立位掃描，應(yīng)用包裹式表面線圈。采集軸位、斜冠狀位、斜矢狀位3個(gè)位置數(shù)據(jù)。使用快速自旋回波（turbo spin echo，TSE）并壓脂序列，主要為斜冠狀位T2加權(quán)成像（T2WI）、T1加權(quán)成像（T1WI）、斜矢狀位及軸位質(zhì)子加權(quán)成像（proton density weighted imaging，PDWI）、斜冠狀位快速場(chǎng)回波（fast field echo，F(xiàn)FE）T2WI壓脂序列視野（field of view，F(xiàn)OV）。參數(shù)設(shè)置：層厚4 mm，層距1 mm，矩陣256×256，采集時(shí)間133 ms。

1.3 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)高頻超聲、MRI及高頻超聲+MRI診斷結(jié)果。（2）比較高頻超聲、MRI及高頻超聲+MRI符合率。（3）術(shù)前上肢肌腱損傷高頻超聲、MRI影像學(xué)特點(diǎn)。（4）上肢肌腱損傷縫合術(shù)后聲像圖結(jié)果分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 手術(shù)診斷結(jié)果顯示，102例上肢肌腱損傷患者中，33例完全斷裂，占比32.35%；38例部分?jǐn)嗔眩急?7.25%；31例慢性磨損，占比30.39%。高頻超聲檢出24例完全斷裂、30例部分?jǐn)嗔选?5例慢性磨損。MRI檢出27例完全斷裂、36例部分?jǐn)嗔选?0例慢性磨損。高頻超聲+MRI檢出33例完全斷裂、34例部分?jǐn)嗔选?1例慢性磨損。見表1。

表1 高頻超聲、MRI及高頻超聲+MRI診斷結(jié)果（n）

2.2 診斷符合率 高頻超聲+MRI聯(lián)合診斷符合率、Kappa指數(shù)高于MRI和高頻超聲單一診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 高頻超聲、MRI及高頻超聲+MRI的診斷符合率

2.3 術(shù)前上肢肌腱損傷高頻超聲、MRI影像學(xué)特點(diǎn) （1）高頻超聲檢查結(jié)果：24例肌腱完全斷裂，聲像圖主要表現(xiàn)為肌腱連續(xù)性中斷，腱鞘塌陷或空虛，出現(xiàn)低回聲或無回聲裂口，肌腱斷端回縮呈杵狀；30例肌腱部分?jǐn)嗔?，聲像圖主要表現(xiàn)為部分肌腱纖維中斷，肌腱產(chǎn)生局灶性低回聲，結(jié)構(gòu)清晰度較差，經(jīng)肌腱縱列橫斷檢查表明，低回聲裂隙向肌腱滑膜面延伸，局部肌腱開始變細(xì)、變??；25例肌腱慢性磨損，聲像圖主要表現(xiàn)為肌腱回聲下降、紋理性與連續(xù)性良好、肌腱加粗等。（2）MRI檢查結(jié)果：27例完全斷裂，聲像圖主要表現(xiàn)為纖維完全中斷，上肢肌腱信號(hào)升高，并累及至肌腱全層、肌腱中斷及回縮等；36例部分?jǐn)嗔?，聲像圖主要表現(xiàn)為肩袖肌腱變薄或不規(guī)則，出現(xiàn)高信號(hào)；20例慢性磨損，聲像圖主要表現(xiàn)為形態(tài)正常、出現(xiàn)彌漫或線狀高信號(hào)。

2.4 上肢肌腱損傷縫合術(shù)后聲像圖結(jié)果分析 術(shù)后1～2周，肌腱吻合口回聲減少，邊界模糊，內(nèi)部出現(xiàn)斑片狀強(qiáng)回聲。術(shù)后3～4周，部分肌腱吻合口邊界逐漸清晰，并出現(xiàn)纖維狀強(qiáng)回聲，左右吻合口回聲接近正常肌腱，部分肌腱吻合口顯著增厚，結(jié)構(gòu)紊亂，與周邊組織分界模糊。術(shù)后6周是肌腱-骨恢復(fù)的基線時(shí)間，與健側(cè)肌腱比較，多數(shù)損傷肌腱出現(xiàn)增厚趨勢(shì)。另外，術(shù)前巨大撕裂、肌腱退行性變或合并關(guān)節(jié)內(nèi)疾病者，術(shù)后肌腱會(huì)出現(xiàn)變薄趨勢(shì)，最薄處＜3 mm，血流信號(hào)豐富，并呈低阻力血流信號(hào)。術(shù)后3個(gè)月，大部分患者疼痛減輕，軟組織水腫程度顯著減輕，肌腱由術(shù)后腫脹增厚逐漸恢復(fù)，彌漫或線狀高信號(hào)消失，且與術(shù)后初期比較，血流信號(hào)條數(shù)明顯減少，上肢肌腱信號(hào)顯著降低。術(shù)后6個(gè)月大部分患者無明顯疼痛癥狀，上肢肌腱逐步向常態(tài)恢復(fù)。

3 討論

肌腱損傷后，隨著病情的進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致肌腱內(nèi)局部形成鈣化物沉積，從而引發(fā)強(qiáng)烈上肢疼痛感，進(jìn)一步增加肌腱運(yùn)動(dòng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。因此，早期準(zhǔn)確評(píng)估上肢肌腱損傷程度具有重要意義。

MRI對(duì)軟組織的分辨率較高，能清晰呈現(xiàn)中央束及末端腱等伸肌結(jié)構(gòu)及屈肌腱損傷情況[7]，而且T1WI序列中脂肪表現(xiàn)為高信號(hào)，肌腱、韌帶則表現(xiàn)為線樣低信號(hào)，能清晰顯示上肢肌腱韌帶正常解剖結(jié)構(gòu)及走行[8]，而PDWI序列則更能準(zhǔn)確判斷損傷的部位、程度以及水腫、積液等病變結(jié)構(gòu)，有利于提高病變檢出率[9]。李亞雄等[10]將MRI圖像與尸體解剖標(biāo)本比較發(fā)現(xiàn)，MRI對(duì)伸、屈肌腱撕裂診斷的敏感度、特異度分別高達(dá)92.00%、100.00%，可為肌腱韌帶損傷的早期診斷、治療方案制定及隨訪提供更加精準(zhǔn)的影像學(xué)依據(jù)。但MRI存在檢查費(fèi)用高昂、診斷圖像單一、可重復(fù)性差、檢查時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，部分體內(nèi)存在金屬物、幽閉恐懼癥及危重患者難以承受，容易受溫度、場(chǎng)強(qiáng)、信號(hào)等諸多干擾因素影響，個(gè)體變異性較大，故在上肢肌腱損傷中應(yīng)用受到一定限制。

高頻超聲具有操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、價(jià)格低、可重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)，利用高頻探頭結(jié)合關(guān)節(jié)活動(dòng)，一定程度上能提升縱向分辨能力與可視性，縮短聲束穿透距離，實(shí)時(shí)呈現(xiàn)肌腱被動(dòng)或主動(dòng)滑動(dòng)狀態(tài)，準(zhǔn)確顯示局部病變位置及病情嚴(yán)重程度[11]，精準(zhǔn)呈現(xiàn)較小部分撕裂。李慧麗[12]對(duì)109例肌腱損傷患者實(shí)施高頻超聲檢查發(fā)現(xiàn)，正常肌腱膠原纖維束較為粗大，并呈平行排列，且聲阻抗值、聲速、密度均較高。而肌腱損傷初期，肌腱滑膜鞘、周邊組織細(xì)胞迅速增殖，引發(fā)周邊組織水腫，探查肌腱斷端可見半透明紅色膠狀團(tuán)塊。有研究者應(yīng)用超聲動(dòng)態(tài)檢查2例創(chuàng)傷性、1例先天性指伸肌腱滑脫患者，發(fā)現(xiàn)握拳動(dòng)作利于準(zhǔn)確評(píng)估腱帽損傷程度[13]。然而，高頻超聲在診斷上肢肌腱損傷中仍存在不足，因?yàn)槠錁O易受操作經(jīng)驗(yàn)、活動(dòng)受限者體位變更困難、骨皮質(zhì)強(qiáng)回聲反射等諸多因素限制，不利于清楚呈現(xiàn)肌腱損傷部位。因此，對(duì)于上肢肌腱損傷患者，建議采用多種醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，以進(jìn)一步提高診斷符合率。本研究結(jié)果顯示，高頻超聲+MRI聯(lián)合診斷符合率高于MRI、高頻超聲單一診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示高頻超聲+MRI應(yīng)用于上肢肌腱損傷患者能夠有效提高不同損傷程度診斷符合率，為臨床實(shí)施對(duì)癥處理提供影像學(xué)參考。

此外，有學(xué)者指出當(dāng)肌腱內(nèi)部及周邊血流信號(hào)豐富時(shí)，表示預(yù)后不良[14-15]。同時(shí)，肌腱修復(fù)過程會(huì)對(duì)斷端形態(tài)、回聲、血流信號(hào)情況造成一定影響[16-17]。本研究隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，22例瘢痕愈合良好者的損傷肌腱纖維細(xì)胞向結(jié)締組織轉(zhuǎn)化，組織水腫癥狀逐漸緩解，回聲呈不均勻性升高，肌腱增厚或趨于規(guī)則，彌漫或線狀高信號(hào)消失；30例損傷縫合術(shù)后重度粘連者的肌腱及周邊低回聲同步活動(dòng)，無清晰邊界，彌漫或線狀高信號(hào)增多；24例術(shù)后肌腱再斷裂者的肌腱連續(xù)性部分或全部中斷，斷端呈杵狀，周邊無積液與血腫癥狀，被動(dòng)屈伸肌腱時(shí)斷端發(fā)生移動(dòng)，纖維再次中斷，并累及至肌腱全層、肌腱中斷及回縮。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步創(chuàng)新性研究可知，高頻超聲、MRI聯(lián)合能動(dòng)態(tài)觀察肌腱愈合情況，可為判斷預(yù)后、監(jiān)測(cè)術(shù)后隨訪、指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練提供有價(jià)值信息。

綜上所述，高頻超聲聯(lián)合MRI應(yīng)用于上肢肌腱損傷患者，能夠有效提高不同損傷程度診斷符合率，為臨床辨別損傷類型、制定針對(duì)性治療方案及判斷預(yù)后提供影像學(xué)支持。