黃偉 曹建強(qiáng) 丁健 姚中平

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的來(lái)臨，高血壓患者人數(shù)的逐步增加，腦血管疾病已經(jīng)成為我國(guó)第一位死亡原因，占所有腦卒中18.8%～47.6%[1]，出血性卒中具有高致殘率、高病死率，患者總體預(yù)后差。隨著神經(jīng)外科治療方法的不斷發(fā)展和改進(jìn)，微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血是未來(lái)的趨勢(shì)[2]。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)與軟通道穿刺引流術(shù)是目前臨床上治療高血壓腦出血的方法，具有微創(chuàng)、便捷、高效的特點(diǎn)。既往研究多關(guān)注微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)的比較[3]，該文旨在比較神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)與軟通道穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年6月本院高血壓腦出血患者41例，均符合《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于高血壓腦出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜80歲；②幕上血腫量≥30 mL，③未發(fā)生腦疝。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CTA顱內(nèi)血管畸形引起的出血；②嚴(yán)重凝血功能障礙；③非高血壓性腦出血；④心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能不全者。根據(jù)不同的術(shù)式分為觀察組（神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)）18例和對(duì)照組（軟通道穿刺手術(shù)）23例，兩組患者基線資料比較。見(jiàn)表1。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 治療方法 （1）觀察組：患者常規(guī)開(kāi)顱術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前3D-Slicer軟件導(dǎo)入CT數(shù)據(jù)進(jìn)行建模，計(jì)算血腫量，結(jié)合CT數(shù)據(jù)進(jìn)行血腫定位，全身麻醉后按術(shù)前定位進(jìn)行體表描記血腫及穿刺路徑設(shè)定；冠狀縫前2 cm，額部作縱形切口4～5 cm，鉆骨孔，銑刀取直徑3 cm骨瓣，“z”字形切開(kāi)硬膜，精確置入組織導(dǎo)管擴(kuò)張器（常州威克醫(yī)療器械有限公司）。去除擴(kuò)張器的內(nèi)芯后，用注射器在其內(nèi)通道中試抽以確定是否準(zhǔn)確定位于血腫腔，適當(dāng)抽吸部分血腫以達(dá)到一定的減壓效果。將透明工作鞘沿?cái)U(kuò)張器方向置入至預(yù)先設(shè)置的深度，選擇穿刺靶點(diǎn)為血腫最遠(yuǎn)端前5～10 mm，拔出擴(kuò)張器。隨后，將0°或30°神經(jīng)內(nèi)鏡（史賽克公司）置入透明工作鞘進(jìn)行照明及觀察，以提供良好的術(shù)野，便于辨別顱內(nèi)血腫和周?chē)ＤX組織。借助內(nèi)鏡直視，顱內(nèi)血腫可被吸引器逐漸吸除，同時(shí)通過(guò)旋轉(zhuǎn)工作鞘，使周邊血腫利用壓力差自行擠入術(shù)野，盡可能清除血腫和減輕對(duì)周?chē)X組織的機(jī)械性牽拉損傷。手術(shù)視野中的出血點(diǎn)用單極電凝吸引器（KARL STORZ公司）或雙極電凝止血，通過(guò)內(nèi)鏡直視確認(rèn)徹底止血后，在血腫腔壁及工作通道內(nèi)予以速即紗貼敷止血，術(shù)后血腫腔常規(guī)留置引流管并嚴(yán)密縫合硬腦膜，予連接片、螺釘復(fù)位固定骨瓣。術(shù)后即時(shí)復(fù)查CT。（2）對(duì)照組：患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前3D-Slicer進(jìn)行建模，計(jì)算血腫量，通過(guò)頭顱CT數(shù)據(jù)及解剖位置進(jìn)行血腫定位，并在顱腦表面標(biāo)好穿刺點(diǎn)、穿刺方向（即定點(diǎn)、定向）以及穿刺長(zhǎng)度（定深）。操作時(shí)將引流管經(jīng)穿刺點(diǎn)沿預(yù)定穿刺方向放置于血腫腔的遠(yuǎn)端，并控制引流管遠(yuǎn)端離血腫壁的距離約5～10 mm，用5 mL注射器以較慢速率抽吸顱內(nèi)血腫。術(shù)后經(jīng)引流管多次注入尿激酶促血腫溶解、引流（將2～4萬(wàn)U的尿激酶溶于5 mL生理鹽水，夾閉引流管，囑2 h后再予開(kāi)放）。術(shù)后每天復(fù)查頭顱CT，根據(jù)血腫大小、形態(tài)等影像學(xué)特征、結(jié)合神經(jīng)癥狀和體征以決定是否繼續(xù)使用尿激酶。（3）術(shù)后管理：患者氣管插管送重癥監(jiān)護(hù)病房連接呼吸機(jī)輔助呼吸，鎮(zhèn)靜、控制血壓，預(yù)防并發(fā)癥；術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查頭顱CT，根據(jù)引流情況及CT評(píng)估，決定是否拔除引流管及尿激酶注入血腫腔、腦室溶解血凝塊治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后即時(shí)血腫清除率、重癥監(jiān)護(hù)病房的入住時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥率、術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)情況（mRS和NIHSS評(píng)分）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立雙樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、即時(shí)血腫清除率、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房入住時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、即時(shí)血腫清除率等指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、即時(shí)血腫清除率等指標(biāo)比較（±s）

組. n. 手術(shù)時(shí)間（min）即時(shí)血腫清除率（%）重癥監(jiān)護(hù)病房入住時(shí)間（d）觀察. 18 109.8±29.. 82.4±13.. 2.4±1.2對(duì)照. 23 41.5±15.. 32.6±9.. 4.3±2.1 t/χ2. 9.565 13.986 3.421 P. ＜0.01 ＜0.01 0.002

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者預(yù)后比較 治療后及隨訪過(guò)程中兩組均無(wú)死亡病例。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者預(yù)后比較 [分，（±s）]

表4 兩組患者預(yù)后比較 [分，（±s）]

組. n. 術(shù)后6個(gè)月mRS評(píng). 術(shù)后6個(gè)月NIHSS評(píng)分觀察. 18 2.31±0.34 7.25±1.61對(duì)照. 23 2.32±0.29 7.24±1.59 t/χ2. 0.172 0.026 P. 0.845 0.978

3 討論

高血壓腦出血約占我國(guó)急性腦血管病總數(shù)的1/4。在不同腦血管病類(lèi)型中，腦出血的致死率、致殘率均較高，病變進(jìn)展快、預(yù)后較差，1/3～1/2的患者在發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)死亡，僅1/5的患者在發(fā)病后6個(gè)月能實(shí)現(xiàn)生活自理[4]。高血壓腦出血引起顱內(nèi)血腫的發(fā)生及演變中，外科手術(shù)主要減少血腫對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成的繼發(fā)性損害，從而提高患者生存率，改善預(yù)后。外科手術(shù)清除血腫對(duì)緩解中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的原理包括減輕顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)、改善病灶周?chē)毖?、還可以減少血腫分解過(guò)程中釋放的多種毒性物質(zhì)造成的間接傷害[5]。

高血壓腦出血手術(shù)方式主要包括傳統(tǒng)的開(kāi)顱血腫清除術(shù)，近年來(lái)逐漸采用立體定向鉆孔穿刺引流術(shù)（軟通道、硬通道錐顱）以及操作直觀性更佳的神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)[6]。傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)具有較多缺點(diǎn)，如損傷程度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、腦組織損傷后水腫反應(yīng)重，以致于患者耐受性差、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)、相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生率高[7]。血腫微創(chuàng)穿刺盡管損傷較小，但引流術(shù)屬于盲穿，穿刺過(guò)程中易出現(xiàn)損傷血管致二次出血或血腫擴(kuò)大等情況，不利于止血的有效性。此外，由于血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)后需要多次在血腫腔中注入尿激酶、延長(zhǎng)引流管的留置時(shí)間，會(huì)增加顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8] 。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有多方面的優(yōu)勢(shì)：首先，神經(jīng)內(nèi)鏡可為術(shù)者提供更加清晰、寬闊的術(shù)野，從而達(dá)到血腫盡可能清除；其次，術(shù)后再出血是腦出血微創(chuàng)治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，內(nèi)鏡直視下有助于術(shù)中發(fā)現(xiàn)潛在出血點(diǎn)，從而及時(shí)止血，降低術(shù)后再出血的發(fā)生率[9]。此外，相較于傳統(tǒng)開(kāi)顱方式的皮層造瘺進(jìn)入血腫腔，基于內(nèi)鏡的神經(jīng)外科操作是將穿刺通道的腦組織推開(kāi)，可減少對(duì)正常腦組織的損傷，從而有利于患者術(shù)后的早期恢復(fù)和功能康復(fù)[10]。總之，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)不僅能提高顱內(nèi)血腫清除率、減少對(duì)正常腦組織的損傷，還有繼發(fā)性損傷較輕、意識(shí)恢復(fù)較快、并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn)。

神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下的微創(chuàng)手術(shù)是治療腦出血的一種有效方式，在多方面均優(yōu)于微創(chuàng)軟通道穿刺術(shù)。但該術(shù)式仍有一些不足之處：（1）內(nèi)鏡圖像的顯示效果立體感不強(qiáng)，存在一定的“魚(yú)眼效應(yīng)”；（2）與常規(guī)術(shù)式相比，內(nèi)鏡操作培訓(xùn)時(shí)間成本較高，操作難度較大，步驟相對(duì)較復(fù)雜，需要反復(fù)訓(xùn)練才能熟練操作；（3）管內(nèi)操作受導(dǎo)管直徑和長(zhǎng)度等設(shè)備因素限制，操作空間較為擁擠；（4）操作過(guò)程中必要時(shí)需要借助一些特殊內(nèi)鏡專(zhuān)用器械。