吳憂 朱虹 徐林勝 梁順利 徐彬 侯伯南

緊張型頭痛（tension-type headache，TTH）是目前臨床上最常見的頭痛之一，其中慢性緊張型頭痛（chronic tension-type headache，CTTH）是常見類型。CTTH持續(xù)時間長，程度較重，影響患者的生活質(zhì)量。肌松劑、鎮(zhèn)痛藥等口服藥物對TTH有明確療效，但不宜在CTTH的長期治療中應用。中醫(yī)針刺在各類疼痛治療方面具有明顯優(yōu)勢，逐漸被用于CTTH的臨床治療，研究顯示有明確療效[1]，但由于需辨證取穴，而且對提插、捻轉(zhuǎn)等針刺手法有較高要求，限制了其在神經(jīng)內(nèi)科的廣泛應用。近年來，肌筋膜激痛點（myofascial trigger points，MTrPs）在CTTH患者頭痛發(fā)病和治療中的作用得到越來越多學者的關(guān)注，頭顱部活躍的頭面部MTrPs可導致頭痛的觸發(fā)和持續(xù)存在[2]，針對MTrPs進行干預處理可能是CTTH的有效治療措施。采用干針直接針刺MTrPs簡便易行，是治療CTTH非常有潛力的一種方法[3-4]。該研究旨在探討MTrPs針刺法治療CTTH的臨床療效，并與傳統(tǒng)的穴位針刺法進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性收集2019年1月至2020年12月在浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的CTTH患者129例。（1）納入標準：符合國際頭痛學會發(fā)布的第3版診斷標準ICHD-3中CTTH的診斷[5]；年齡20～70歲；有≥2個符合MTrPs診斷標準的MTrPs；自愿參與研究，能夠堅持治療和隨訪，簽署知情同意書。（2）排除標準：年齡＜20歲或＞70歲；腦動脈瘤、高血壓病、腫瘤等所致繼發(fā)性頭痛者；正在使用阿片類鎮(zhèn)靜藥、精神類藥物、麥角胺類藥物、肌松藥物或濫用其他藥物者；長期酗酒者；合并心、腦、肝、腎、血液等嚴重疾病者；偏頭痛、叢集性頭痛等其他原發(fā)性頭痛者；有暈針反應或其他原因不能接受針刺治療者；女性患者處于孕期或月經(jīng)期。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為MTrPs針刺組、穴位針刺組和藥物對照組，每組各43例。除去各組脫落病例，最終納入研究的MTrPs針刺組41例、穴位針刺組40例、藥物對照組41例。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 三組患者的一般資料比較

1.2 治療方法 （1）MTrPs針刺組：尋找以顳肌、胸鎖乳突肌、斜方肌、頭夾肌、額枕肌、頸夾肌、頭半棘肌、枕下肌群為主的顱周肌肉MTrPs，用標記筆標出；患者取坐位或仰臥位，從標記點將毫針（規(guī)格：0.25 mm ×40 mm，廠商：吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司）插入肌肉內(nèi)20～30 mm，快速（反復前后向快速提插）精確針刺MTrPs以誘發(fā)肌纖維的短暫收縮，留針30 min，1次/d，共治療30 d。（2）穴位針刺組治療方法：針刺主穴：風池、百會、角孫、合谷 ；配穴：太陽、頭維、翳風、后溪、外關(guān)、太沖、三陰交。頸肩部肌肉有僵硬感或疼痛感加相應頸椎夾脊、肩井穴；惡心明顯者加內(nèi)關(guān)或足三里；焦慮者加印堂；夜寐欠安者加神門、太溪。患者取坐位或仰臥位，穴位常規(guī)消毒，進針，平補平瀉，得氣后留針30 min，1次/d，共治療30 d。（3）藥物對照組：給予鹽酸乙哌立松片（規(guī)格：50 mg；批號：國藥準字H20133175；廠商：衛(wèi)材中國藥業(yè)有限公司）口服，50 mg/次，3次/d，共治療30 d。

1.3 觀察指標 （1）頭痛發(fā)作次數(shù)：分別在治療開始前、治療結(jié)束時和治療后3個月時，統(tǒng)計患者前30 d內(nèi)符合TTH診斷的頭痛次數(shù)。（2）頭痛指數(shù)：每次發(fā)作的疼痛計分乘以每次疼痛持續(xù)時間計分之積相加。①每次頭痛發(fā)作的疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，1條10 cm長的直尺，兩端分別標明0（“無疼痛”）和10（“最嚴重的疼痛”）的字樣；0 cm表示無疼痛，0～4 cm輕度疼痛，＞4～7 cm中度疼痛，＞7～10 cm 重度疼痛；2 cm記1分，3～4 cm記2分，5～6 cm記3分，7～8 cm記 4分，9～10 cm記 5分。②疼痛持續(xù)時間計分法，數(shù)分鐘～2 h記1分，＞2～6 h記2分，＞6～24 h記3分，＞24～72 h記4分，＞72 h記5分。（3）頭痛影響測評量表-6（HIT-6）評分：分別在治療開始時、治療結(jié)束時和治療后3個月進行評估，共涉及劇烈疼痛的頻率、日常生活能力受限的頻率、頭痛時希望躺下休息的頻率、頭痛時感到疲勞的頻率、頭痛時感到厭煩和不安的頻率、頭痛時無法專注于工作或日?；顒拥念l率等6個方面，每個問題的答案分為“從不”“很少”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰?個等級，分別記6分、8分、10分、11分、13分，得分越高則說明頭痛對生活影響的程度越大；≤49分為Ⅰ級，對日常生活沒有或較小影響；50～55分為Ⅱ級，中度影響日常生活；56～59分為Ⅲ級，明顯影響日常生活；≥60分為Ⅳ級，嚴重影響日常生活。（4）臨床療效：療效百分數(shù)=（治療前頭痛指數(shù)-治療后頭痛指數(shù)）/治療前頭痛指數(shù)×100%。90%～100%為基本治愈，55%～＜90%為顯效，20%～＜55%為有效，＜20%為無效?？傆行?基本治愈+顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA），若方差齊則采用LSD檢驗，若方差不齊則采用Games-Howell（A）檢驗；臨床等級資料采用秩和檢驗（U檢驗）；計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各組患者的頭痛發(fā)作次數(shù)和頭痛指數(shù)比較 治療前，三組的頭痛發(fā)作次數(shù)和頭痛指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療結(jié)束時，三組的頭痛發(fā)作次數(shù)和頭痛指數(shù)均較治療前明顯減少（P＜0.01），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后3個月，藥物對照組和穴位針刺組的頭痛次數(shù)和頭痛指數(shù)均較治療前明顯減少（P＜0.01），與治療結(jié)束時比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；MTrPs針刺組的頭痛發(fā)作次數(shù)和頭痛指數(shù)均較治療前明顯減少（P＜0.01），與治療結(jié)束時比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與藥物對照組比較，MTrPs針刺組和穴位針刺組患者的頭痛指數(shù)均明顯下降，頭痛發(fā)作次數(shù)減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后各組患者的頭痛發(fā)作次數(shù)和頭痛指數(shù)比較（±s）

表2 治療前后各組患者的頭痛發(fā)作次數(shù)和頭痛指數(shù)比較（±s）

注：與藥物對照組比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與各組治療前比較，cP＜0.01；與各組治療結(jié)束時比較，dP＜0.05，eP＜0.01

組別頭痛發(fā)作次數(shù)（次. 頭痛指數(shù)治療. 治療結(jié)束. 治療后3個. 治療. 治療結(jié)束. 治療后3個月藥物對照. 15.71±4.26 8.80±2.95c. 11.12±3.33ce. 52.59±10.05 26.02±8.96c. 34.71±7.39ce穴位針刺. 14.70±4.52 8.20±2.65c. 9.68±3.23acd. 55.05±8.11 24.80±7.04c. 27.45±5.61bce MTrPs針刺組15.39±4.07 8.07±2.72c. 8.39±2.80bc. 53.29±9.09 23.83±7.13c. 25.12±5.22bc

2.2 治療前后三組的HIT-6評分 治療前、治療結(jié)束時，三組患者的HIT-6評分分級組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；治療后3個月，HIT-6評分分級情況組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。治療前，三組的HIT-6評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療結(jié)束、治療后3個月時，三組的HIT-6評分較治療前均明顯下降（P＜0.01），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后3個月，藥物對照組和穴位針刺組的HIT-6評分均較該組治療結(jié)束時增加（P＜0.01），MTrPs針刺組的HIT-6評分與各組治療結(jié)束時比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表3 治療前后三組的HIT-6評分分級比較（n）

表4 三組患者治療前后HIT-6評分總體均數(shù)比較[分，（±s）]

表4 三組患者治療前后HIT-6評分總體均數(shù)比較[分，（±s）]

注：與各組治療前比較，cP＜0.01；與各組治療結(jié)束時比較，eP＜0.01

組. HIT-6評分治療. 治療結(jié)束. 治療后3個月藥物對照. 56.54±6.33 48.41±7.75c. 51.10±7.60ce穴位針刺. 56.03±6.65 47.85±7.91c. 49.28±8.12ce MTrPs針刺. 56.73±6.77 47.20±7.31c. 47.68±7.16c

2.3 三組的臨床療效比較 治療結(jié)束時，三組的顯效、有效、無效比例組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后3個月，三組的顯效、有效、無效比例組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。治療結(jié)束時，三組的總有效率無明顯差異（P＞0.05）。治療后3個月，三組的總有效率存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；穴位針刺組與藥物對照組、MTrPs針刺組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），MTrPs針刺組的總有效率高于藥物對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 三組的臨床療效比較

3 討論

CTTH是臨床常見頭痛原因之一，其病理生理學機制尚不明確，顱周肌肉或肌筋膜結(jié)構(gòu)持續(xù)收縮或缺血被認為是重要因素。目前，CTTH的臨床治療以口服藥物為主，肌松劑等口服藥物可有效改善頭痛癥狀，但停藥后易再發(fā)，長期應用還具有一定副作用。中醫(yī)針刺用于治療三叉神經(jīng)痛等頭面部疼痛疾病有效[6]，在CTTH的治療中也具有非常大的潛力，可能是替代藥物治療的理想方法。

CTTH可歸屬于中醫(yī)學“頭風”“內(nèi)傷頭痛”范疇，多數(shù)學者認為其病位在肝，病因與情志密切相關(guān)。傳統(tǒng)的穴位針刺具有止痛作用，是目前應用最廣泛的一種治療CTTH的針刺方法。太陽、百會、頭維、印堂、率谷、風池、合谷為《針灸治療學》[7]中頭痛治療穴組，也是常規(guī)穴位針刺常選穴位，其中使用頻率最高的是風池、百會、太陽、合谷和太沖[8]，合谷被認為善治頭面之疾[9]。此外，根據(jù)辨證類型及患者伴隨癥狀，也可選用列缺、神門、太沖、完骨、外關(guān)等穴位[10]。多想臨床研究與實踐表明，穴位針刺可有效治療CTTH且長期有效[11-13]。但也有研究認為，穴位針刺與假針刺相較，對疼痛癥狀改善的幅度可能很小[14]，不同的穴位選擇以及針刺手法的療效存在差異，而且針刺方式、留針方式、治療頻率也會影響治療效果[15-17]。

MTrPs是骨骼肌內(nèi)可觸及之緊繃肌帶內(nèi)所含的局部高度敏感的壓痛點，也稱觸發(fā)點，被按壓時可激發(fā)特征性的整塊肌肉痛并擴散到周圍或遠隔部位[2]，對CTTH的發(fā)生起重要作用[2]。頭面部MTrPs可導致CTTH的觸發(fā)和持續(xù)存在，CTTH患者的頭部、頸部及肩部肌肉中存在多個活躍的激痛點[18]。最近的一項隨機對照臨床試驗，采用干針針刺頭頸部肌肉組織的激痛點，發(fā)現(xiàn)激痛點干針治療在降低CTTH患者的頭痛強度、頻率、持續(xù)時間以及提高生活質(zhì)量方面是有效和安全的[19]。有學者認為，針刺MTrPs可直接釋放其內(nèi)部壓力來降低張力，降低激痛點的活性，促進血液循環(huán)和局部炎癥、致痛物質(zhì)的排泄和吸收，解除肌筋膜和肌肉痙攣，修復受損的肌筋膜和肌肉，從而快速有效地改善疼痛癥狀[20]。干針刺法可能改變改善局部肌肉的血流量、氧合程度、活化方式和運動范圍，并改善激痛點的生化環(huán)境[21]。因此，采用干針直接針刺MTrPs可能是治療CTTH非常有潛力的一種方法，但目前針對MTrPs針刺治療CTTH的相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)非常有限，影響其在臨床上的推廣應用。

筆者對MTrPs針刺和常規(guī)穴位針刺的療效進行比較研究，并以CTTH臨床常用治療方案（口服乙哌立松片）作為藥物對照，結(jié)果表明MTrPs針刺和常規(guī)穴位針刺治療30 d均可有效減少患者的頭痛次數(shù)和頭痛指數(shù)，而且療效相當，與口服乙哌立松片的療效同等；治療后3個月，MTrPs針刺和常規(guī)穴位針刺的療效相當，且均優(yōu)于藥物對照組。該研究還觀察到，口服乙哌立松片和穴位針刺的療效均隨著治療結(jié)束時間的延長而減退，但MTrPs針刺治療后3個月的頭痛次數(shù)和頭痛指數(shù)與治療結(jié)束時無明顯差異，提示MTrPs針刺能夠更穩(wěn)定的保持長期療效。HIT-6評分的結(jié)果顯示，三種治療方法均可明顯減輕頭痛對患者生活影響的程度，治療結(jié)束時三組的改善程度相當，治療后3個月穴位針刺和口服藥物的改善作用減退，但MTrPs針刺仍能保持與治療結(jié)束時同等的改善作用，且對日常生活沒有或較小影響的患者人次最多。療效評定結(jié)果表明，治療結(jié)束時三種治療方法均有較高的總有效率，治療后3個月時三種治療方法的總有效率均有不同程度的降低，但MTrPs針刺的總有效率和顯效人數(shù)明顯優(yōu)于口服藥物組。由此可見，MTrPs針刺和常規(guī)穴位針刺治療CTTH均有效，而且療效相當，長期療效均優(yōu)于口服藥物，MTrPs針刺可能較穴位針刺顯示出更穩(wěn)定、持久的作用。

綜上所述，MTrPs針刺作為一種新的針刺方法，將傳統(tǒng)的中醫(yī)治療技術(shù)與西醫(yī)理論相結(jié)合，可行性強且不需辨證取穴，較穴位針刺操作更簡便、療效相當且更為持久，在治療CTTH方面具有獨特優(yōu)勢和很大潛力，值得臨床推廣。此外，針刺治療CTTH的具體機制目前尚未明確，可能存在中樞和外周鎮(zhèn)痛的多種機制，深入探討其作用機制將為針刺方法在CTTH中的臨床應用提供更多的證據(jù)支持，是CTTH今后的一個研究思路和方向。