李 爭，李斌義（通信作者）

（南通大學附屬丹陽醫(yī)院<丹陽市人民醫(yī)院>超聲科 江蘇 鎮(zhèn)江 212300）

近年來，在日常甲狀腺超聲檢查中，甲狀腺結節(jié)檢出率高達20%～76%[1]，其中惡性結節(jié)約占5%～15%，絕大部分為良性結節(jié)，但部分良性結節(jié)可以轉變?yōu)閻盒越Y節(jié)，惡變率為3%～5%[2]，目前外科手術切除仍然是治療甲狀腺結節(jié)的主要手段，近年來借助超聲引導熱消融（微波、射頻、激光）治療甲狀腺結節(jié)這項技術得到了快速的發(fā)展，并逐步得到了廣大臨床醫(yī)生及患者的認可。為適應超聲介入技術的發(fā)展，滿足臨床患者的需求，經醫(yī)院倫理委員會核準，并經限制類技術臨床應用備案[鎮(zhèn)衛(wèi)醫(yī)限備字（2020）9 號]，選取2018 年1 月—2020 年12 月于丹陽市人民醫(yī)院經超聲引導下微波消融治療甲狀腺良性結節(jié)的患者114 例，共136 個結節(jié)，取得了較為滿意的療效，積累了一定的經驗及體會，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年12 月于丹陽市人民醫(yī)院經超聲引導下微波消融治療甲狀腺良性結節(jié)的患者114例（共136 個結節(jié)），136 個結節(jié)均為實性或實性為主（實質部分＞80%），114 例患者中男24 例，女90 例，年 齡16 ～78 歲；結 節(jié) 體 積2.81 ～13.22 cm3，平 均（3.95±2.78）cm3，單發(fā)100 例，多發(fā)14 例，患者有強烈要求微創(chuàng)治療的意愿，可配合良好。

納入標準：①消融術前患者及家屬已知情告知并簽署知情同意書；②患者甲狀腺均無外科手術病史；③所有甲狀腺結節(jié)均經細針穿刺活檢[3]證實為良性；④術前常規(guī)檢查及檢驗均無明顯異常。排除標準：①嚴重心肺疾病者；②凝血功能異常者；③經喉鏡檢查病灶對側聲帶功能異常者；④常規(guī)超聲檢查及穿刺病理提示甲狀腺濾泡性腫瘤或可疑惡性。

1.2 術前準備

在超聲介入室常規(guī)備好搶救設施及搶救藥物，配備多功能監(jiān)護儀。術前完善相應的實驗室及輔助檢查，包括三大常規(guī)、凝血功能、血生化、乙肝表面抗原、艾滋病毒抗體及甲狀腺功能，年齡＞60 歲者，查心肺功能，所有患者均進行喉鏡檢查。超聲儀器采用Philips iE Elite 型彩超儀及L11-3 探頭，消融設備為南京康友醫(yī)療科技有限公司生產的微波消融治療儀（型號：KY-2000型），頻率2 450 MHz,水冷微波天線，微波輻射尖段長度3 mm，常用功率設置為30 ～35 W。

1.3 方法

患者取仰臥位，接好心電監(jiān)護，頸部適當墊高，下巴抬高頭后仰，充分暴露甲狀腺部位，頸部常規(guī)碘伏消毒鋪巾，超聲掃查確定穿刺點及穿刺路徑，采用2%利多卡因局麻，在超聲引導下將生理鹽水注入甲狀腺周圍間隙，使其形成液體隔離帶, 測試微波消融治療儀及水冷微波天線正常工作狀態(tài)，超聲引導下將微波針穿刺至甲狀腺結節(jié)內，啟動消融，功率一般選擇30 ～35 W，采用“移動消融技術”，逐層消融，觀察到甲狀腺結節(jié)逐漸被產生的強回聲覆蓋，彩色多普勒評估治療區(qū)無血流信號，作為評價甲狀腺結節(jié)壞死范圍的依據。退消融針的過程中邊退邊凝固針道，以防出血，消融后局部冰袋冷敷。見圖1、圖2。

圖1 甲狀腺周圍注射隔離液

圖2 甲狀腺結節(jié)內微波消融

1.4 療效評估及隨訪

術后1、3、6、12 月復查超聲及甲狀腺功能，比較治療后不同時間段結節(jié)體積的縮小率及甲狀腺功能的變化。體積縮小率＝[（術前體積-術后體積）/術前體積]×100%。甲狀腺結節(jié)體積＝0.52×abc（a 為最長徑，b、c 為最長徑的垂直直徑）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（± s）表示，組間行獨立樣本t檢驗，組內運用配對t檢驗方法進行比較。以P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲引導下微波消融治療結果

114 例患者136 個甲狀腺結節(jié)均一次性完全消融，彩色多普勒示術前所有甲狀腺結節(jié)內部血流均較豐富，消融后等待15 min 待高回聲退去后，消融區(qū)為不均勻低回聲，內部并見散在高回聲，彩色多普勒示消融區(qū)內部無血流信號。

114 例患者在治療過程中均有受熱不適感，及不同程度治療部位疼痛，另有牙痛15 例，頭痛20 例，后背痛22 例，均可耐受；9 例患者在治療中有咳嗽癥狀；4例患者術后彩超顯示結節(jié)處甲狀腺周圍軟組織內少量血腫，按壓30 min 后復查血腫不增大；3 例患者術后4 h后出現聲音嘶啞、喝水嗆咳，均在術后2 d 內恢復正常，考慮與熱輻射及水腫影響喉返神經有關；術中及術后均未發(fā)現皮膚燙傷、氣管與食管損傷等現象。

2.2 甲狀腺結節(jié)微波治療術前、術后體積變化

114 例患者均隨訪了3 個月，136 個結節(jié)體積均有不同程度縮小，與術前比較有顯著差異（P＜0.05），50 例隨訪了12 個月，其中10 個結節(jié)已經完全吸收，見表1。

表1 甲狀腺結節(jié)微波治療術前、術后體積的變化（± s）

表1 甲狀腺結節(jié)微波治療術前、術后體積的變化（± s）

注：與術前比較，*P ＜0.05。

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2.3 甲狀腺結節(jié)微波治療前后甲狀腺功能指標變化

消融術前及消融術后隨訪血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）及促甲狀腺激素（TSH）三項指標均在正常值范圍內，見表2。

表2 甲狀腺結節(jié)微波治療前后甲狀腺功能指標的變化（± s）

注：FT3 正 常 值：2.8 ～7.1 pmol/L，FT4 正 常 值：12 ～22 pmol/L，TSH 正常值：0.27 ～5 uIU/mL。

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3 討論

超聲引導下微波消融治療是近年出現的一種治療甲狀腺結節(jié)的新方法，是一種超聲介入技術，微波消融采用高頻微波（2 450 MHz）穿透組織內部，引起組織內的水分子振動，產生的熱量可以引起組織內部靶目標的升溫，從而導致靶目標發(fā)生凝固壞死[4]。微波消融具有升溫速度快、產生的能量高，熱場均勻、凝固壞死徹底等特點，適用于體積比較大的良性甲狀腺結節(jié)[5]，國內學者研究認為甲狀腺結節(jié)體積＞2 cm3者應選擇微波消融更加合適,對于甲狀腺結節(jié)微波消融的適應證強烈推薦指南標準。目前微波消融治療甲狀腺結節(jié)這項技術已被廣泛應用于臨床，并且療效顯著[6-9]。

本組研究114 例患者136 個甲狀腺結節(jié)微波消融術后甲狀腺結節(jié)的體積縮小率及甲狀腺功能的變化與上述學者研究報道相近。筆者認為完全實性的結節(jié)比囊實性結節(jié)在治療過程相對簡單，對于囊實性結節(jié)的囊性中的液體，在消融前要盡量抽盡，因為液體對熱量的吸收較多，會明顯增加治療的時間及影響治療的效果。如果結節(jié)較大，囊性范圍較大，可以聯合無水乙醇硬化治療，縮短消融的時間，提高療效。

對于消融術中結節(jié)壞死范圍的評價，主要通過回聲的變化，是否被消融過程中產生的強回聲覆蓋，彩色多普勒檢查消融區(qū)域是否有血流信號，以及超聲造影。二維及彩色多普勒評價壞死區(qū)域價值有限，推薦超聲造影評價消融的范圍。本次研究主要是使用二維及彩色多普勒評價消融的范圍，也是本次研究的主要不足之處。二維及彩色多普勒評價消融的范圍時，需要等待消融時產生的高回聲消退后評價，一般需要15 min 左右，延長了治療的時間。

微波消融治療甲狀腺結節(jié)的并發(fā)癥，主要包括血腫、嘔吐、疼痛、皮膚灼傷、喉返神經損傷、結節(jié)破裂或伴膿腫形成、甲狀腺功能減退等，其中較嚴重的是喉返神經損傷，主要表現為聲音改變和（或）飲水嗆咳。微波消融術所致的暫時性神經損傷發(fā)生率約為0.0%～3.6%[5]。本組研究的并發(fā)癥相對較少，體會如下：①引導要精準，在超聲圖像上不見針尖，不要輕易啟動微波電源。進行微波消融的醫(yī)生首先應該要能非常熟練掌握甲狀腺細針穿刺技術，至少要進行了數百次的甲狀腺細針穿刺訓練，一定要徒手操作，因為在微波消融過程中要求操作手法非常嫻熟。②對于甲狀腺及其周圍的解剖結構要非常熟悉，特別是對于喉返神經、迷走神經的走行，在操作過程中要格外小心，可以使用“杠桿撬離法”[10]，對靠近喉返神經、頸動脈、食管等重要結構的結節(jié)進行消融時，將微波針向上向外挑起，使消融針尖與上述重要結構保持一定的距離，以免被誤傷及熱量損傷，同時適當降低微波功率。當然如果由于結節(jié)難以被挑起或者挑起的距離不夠，還可使用“不完全消融法”[11]，即在緊鄰喉返神經等重要結構處殘留少量結節(jié)組織不進行微波消融。③液體隔離要充分。采用“液體隔離帶法”，液體隔離帶是在甲狀腺與其周圍重要結構之間注入隔離液形成的保護屏障，可防止消融結節(jié)時對周圍重要結構造成不必要的機械損傷和熱損傷。在甲狀腺內側或外側組織間隙根據情況需要注射適量0.9%氯化鈉溶液，形成寬大于5 mm 的液體隔離帶，隔離液的用量有個體差異，要根據結節(jié)的位置、個人的耐受程度選擇用量，通常15～60 mL，本組研究的隔離液的用量20 ～80 mL。隔離帶同時也有助于超聲圖像顯示結節(jié)更加清楚，同時由于隔離帶使周圍組織張力較高，使穿刺更加輕松。

微波消融方法有固定消融及移動消融技術，由于所選擇的甲狀腺良性結節(jié)一般較大，通常采用的是移動消融技術，即采用移動消融針，多點、多部位重疊消融，直至消融區(qū)域完全覆蓋結節(jié)。我的體會，同樣是采用移動消融技術，但也有細節(jié)上的不同，對于相對較小的結節(jié)，移動消融針時可以不退出甲狀腺包膜，因為移動消融針需要移動的范圍較小，不退出甲狀腺包膜，對甲狀腺損傷較小，出血概率降低。而對于較大的結節(jié)，移動消融針時需要退出甲狀腺包膜，因為移動消融針尖需要移動的范圍較大，不退出甲狀腺包膜移動消融針難以使消融全覆蓋，因此在術中一定要設計好進針的路徑，以最少的甲狀腺包膜穿刺次數完成消融全覆蓋，減少對甲狀腺的損傷和降低血腫發(fā)生率。

綜上所述，超聲引導下微波消融治療甲狀腺良性結節(jié)，具有并發(fā)癥少、安全、有效、微創(chuàng)、美容效果好等特點，同時也最大程度保留了正常甲狀腺功能，有很好的應用前景，值得廣泛推廣。