任東萍，劉志斐，房志豪，張 婧

（哈密市中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 新疆 哈密 839000）

胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可劃分為植入性、粘連性與穿透性3 種，隨著病情的進(jìn)展能夠進(jìn)一步引起大出血、子宮穿孔、繼發(fā)感染、休克等嚴(yán)重后果，甚至危及母兒的生命安全[1-2]。目前，剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)、多產(chǎn)、子宮切開史、產(chǎn)褥感染、盆腔放療史、高齡與前置胎盤是導(dǎo)致胎盤植入的高風(fēng)險(xiǎn)因素，而對于高風(fēng)險(xiǎn)患者，產(chǎn)前早期診斷對于保障其預(yù)后具有重要的意義[3]。彩色多普勒超聲是一種安全無創(chuàng)、成像直觀、操作簡便且易于重復(fù)的檢查手段，能夠清晰顯示出胎盤與子宮肌層的關(guān)系，明確胎盤植入類型[4-5]。為了進(jìn)一步完善胎盤植入患者的診療方案，2017 年1 月—2021 年10 月哈密市中心醫(yī)院對80 例疑似胎盤植入患者應(yīng)用了彩色多普勒超聲檢查，探討彩色多普勒超聲對于胎盤植入的診斷價(jià)值，現(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2021 年10 月哈密市中心醫(yī)院收治的疑似胎盤植入的80 例患者作為研究對象，對其臨床資料給予回顧性分析?；颊吣挲g20 ～39 歲，平均（30.05±1.52）歲；妊娠次數(shù)為2 ～7 次，平均（3.55±0.42）次；既往分娩史1 ～4 次，平均（2.20±0.32）次；本次剖宮產(chǎn)終止妊娠時(shí)間為33 ～38 周，平均（35.00±0.85）周。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎盤植入診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》9 版[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單胎妊娠；③產(chǎn)前行彩色多普勒超聲檢查者；④均以剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠；⑤臨床資料與病理學(xué)資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他產(chǎn)科合并癥與并發(fā)癥；②肝腎功能異?；蛐哪X血管疾病患者；③患者認(rèn)知與溝通力較差，或患有精神疾病。

1.2 方法

80 例疑似胎盤植入患者均接受彩色多普勒超聲檢查，方法：患者適當(dāng)充盈膀胱，之后取平臥體位，選用彩色多普勒超聲診斷儀型號包括：飛利浦Iu22、Affinities 50、EPIQ7，GE VolusonE8、Voluson E10 進(jìn)行檢查，探頭頻率為（3.5 ～5）MHz，首先在腹部涂抹耦合劑，常規(guī)掃查腹壁，觀察胎盤厚度、位置、形狀、羊水與胎兒等情況。根據(jù)檢查結(jié)果變化探頭方向，明確胎盤邊緣位置、子宮內(nèi)口位置、子宮漿膜層高回聲帶完整性、子宮肌層分界、宮肌層厚度、胎盤后間隙、胎盤分層等情況。之后調(diào)整為彩色多普勒模式檢查胎盤周圍血流情況。彩色多普勒超聲診斷胎盤植入的標(biāo)準(zhǔn)[6]：①胎盤周圍血管增粗增多，且多為不規(guī)則形態(tài)；②胎盤內(nèi)部無回聲，胎盤內(nèi)存在霧樣回聲影像；③胎盤附著處有子宮外向生長的包塊；④子宮與膀胱壁有不規(guī)則、變薄、間斷的強(qiáng)回聲；⑤未聞及胎盤與宮壁間的強(qiáng)回聲蛻膜界面，位于胎盤后方的子宮肌層低回聲變薄。上述符合≥1 項(xiàng)即可診斷為胎盤植入。

1.3 觀察指標(biāo)

①以手術(shù)病理結(jié)果作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，比較彩色多普勒超聲對80 例患者胎盤植入的診斷結(jié)果。其中粘連性胎盤為胎盤絨毛在子宮肌層附著，但未入侵肌層；穿透性胎盤為絨毛穿透漿膜層；植入性胎盤為絨毛侵入子宮肌層但未穿透漿膜層。②比較胎盤植入與非胎盤植入患者的彩色多普勒超聲圖像特征，包括胎盤內(nèi)有腔隙性血流、子宮肌層變薄、胎盤后間隙消失、胎盤內(nèi)血池豐富、肌層與胎盤分界模糊、膀胱壁-子宮漿膜層血流豐富紊亂、胎盤局限性外凸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲對本組80 例疑似患者胎盤植入的診斷結(jié)果

以手術(shù)病理結(jié)果作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，80 例疑似患者中胎盤植入59 例，非胎盤植入21 例。彩色多普勒超聲對本組80 例疑似患者胎盤植入的診斷準(zhǔn)確率96.61%與病理結(jié)果的100.00%對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 彩色多普勒超聲對80 例疑似患者胎盤植入的診斷結(jié)果[n（%）]

2.2 胎盤植入與非胎盤植入患者的彩色多普勒超聲圖像特征對比

胎盤植入組彩色多普勒超聲下顯示胎盤內(nèi)有腔隙性血流、子宮肌層變薄、胎盤后間隙消失、胎盤內(nèi)血池豐富、肌層與胎盤分界模糊、膀胱壁-子宮漿膜層血流豐富紊亂、胎盤局限性外凸的發(fā)生率顯著高于非胎盤植入組（P＜0.05），見表2。

表2 胎盤植入與非胎盤植入患者的彩色多普勒超聲圖像特征對比[n（%）]

表2 （續(xù)）

3 討論

胎盤植入是胎盤絨毛受子宮蛻膜發(fā)育不良等因素的干擾，植入到子宮肌層[7]。胎盤植入的發(fā)病原因主要與蛻膜組織反應(yīng)的平衡性與絨毛組織侵蝕力有關(guān)，一旦子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜發(fā)生損傷或缺乏時(shí)，胚胎便會在此部位著床，繼而導(dǎo)致絨毛向子宮肌層侵入而誘發(fā)胎盤植入[8]。近年來，隨著我國生育政策的開放，高齡與剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦數(shù)量隨之升高，致使胎盤植入的發(fā)生率不斷擴(kuò)增[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，有2 次或2 次以上剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦，胎盤植入概率高達(dá)67%[10]。瘢痕子宮孕產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)切開子宮后，底脫膜極易發(fā)生缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞向子宮肌層侵入后不斷生長，最終造成胎盤植入，甚至穿透肌層[11]。同時(shí)，胎盤植入多見于子宮內(nèi)膜炎癥損傷、創(chuàng)傷與瘢痕形成后，除了有剖宮產(chǎn)史外，人流手術(shù)史、徒手胎盤剝離史、清宮史、既往前置胎盤與胎盤植入病史，以及黏膜下子宮肌瘤黏膜萎縮、子宮內(nèi)膜炎、經(jīng)產(chǎn)婦、放療后產(chǎn)婦也是本病的高發(fā)群體[12]。胎盤植入產(chǎn)婦娩出胎兒后主要表現(xiàn)為母體面粗糙、胎盤娩出不完整，或者娩出胎兒30 min 以上胎盤難以從子宮壁自行分離娩出，需要用手剝離，部分胎盤與子宮肌層無間隙緊密粘連等[13]。然而，由于胎盤植入缺少典型的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與相關(guān)體征，所以產(chǎn)前診斷相對困難[14]。

彩色多普勒超聲是基于多普勒效應(yīng)的超聲波診斷技術(shù)，具有立體成像、圖像旋轉(zhuǎn)、圖像切割、高平面圖像分析等特點(diǎn)[15]。彩色多普勒超聲診斷胎盤植入不僅可以顯示出子宮、胎盤與周圍組織血流血供情況，還可以提示出疑似結(jié)構(gòu)的表面特征、立體形態(tài)與空間位置[16]。本文結(jié)果顯示，以手術(shù)病理結(jié)果作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，80例疑似患者中胎盤植入59 例，非胎盤植入21 例。彩色多普勒超聲對80 例疑似患者胎盤植入的診斷準(zhǔn)確率96.61%與病理結(jié)果的100.00%對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果說明，彩色多普勒超聲與病理診斷胎盤植入的結(jié)果并無明顯差異，可作為產(chǎn)前篩查本病的重要手段，這與部分報(bào)道結(jié)果一致[17-18]。此外，本組患者經(jīng)彩色多普勒超聲診斷胎盤植入漏診2 例，其中粘連性與植入性胎盤植入各1 例，究其原因可能與胎盤-子宮肌層邊界模糊，胎盤植入部分血供未見異常有關(guān)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胎盤植入組彩色多普勒超聲下顯示胎盤內(nèi)有腔隙性血流、子宮肌層變薄、胎盤后間隙消失、胎盤內(nèi)血池豐富、肌層與胎盤分界模糊、膀胱壁-子宮漿膜層血流豐富紊亂、胎盤局限性外凸的發(fā)生率顯著顯著高于非胎盤植入組（P＜0.05）。可見，胎盤植入的典型超聲表現(xiàn)為胎盤部分或全部覆蓋宮頸口或?qū)m頸口邊緣；胎盤內(nèi)血池豐富；胎盤后間隙消失；子宮肌層與胎盤的分界線消失或不清，子宮肌層變薄，子宮漿膜層-膀胱壁紊亂，但血流豐富[19]。同時(shí)，正常情況下的胎盤表現(xiàn)為間隙聲像明顯，以及強(qiáng)回聲蛻膜界面、無回聲胎盤后血管與低回聲子宮肌層。根據(jù)胎盤植入子宮肌層的范圍與深度，彩色多普勒超聲表現(xiàn)為胎盤周圍血管分布異常，即血管增粗、增多、排列不規(guī)則；回聲暗區(qū)存在湍流或脈沖式灌注，形成胎盤腔隙血流。腔隙血流形成主要與胎盤蛻膜反應(yīng)低下，致使絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞向深部肌層浸入，而局限在螺旋小動脈的血管擴(kuò)張并延伸至較大的弓狀動脈有關(guān)，最終導(dǎo)致深部動脈高脈壓血流形成了腔隙血流。在彩色多普勒超聲診斷胎盤植入的過程中，臨床應(yīng)高度警惕有剖宮產(chǎn)史、多次妊娠史、高齡產(chǎn)婦等高風(fēng)險(xiǎn)人群，使用高頻探頭進(jìn)行局部掃查時(shí)注意病灶處的細(xì)微表現(xiàn)，以便明確胎盤與子宮肌層的關(guān)系。此外，當(dāng)胎盤植入肌層過淺時(shí)，超聲圖像缺少典型特征；妊娠后期子宮肌層隨之變薄，超聲易忽略胎盤植入；膀胱過度充盈易引起膀胱線-子宮漿膜線過薄的假象；胎盤附著部位受胎兒肢體與頭顱的遮擋，難以顯示子宮壁間隙與胎盤基底層。因此，遇到上述情況操作者應(yīng)給予細(xì)致的觀察，以免出現(xiàn)誤診與漏診。針對已確診的胎盤植入患者，每3 ～4周行彩色多普勒超聲檢查1 次，綜合評估植入的深度、部位，以及胎兒發(fā)育情況，在嚴(yán)密監(jiān)測的情況下給予保守治療，并隨時(shí)做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。

綜上所述，彩色多普勒超聲在胎盤植入診斷中具有顯著的應(yīng)用價(jià)值，適于臨床推廣。