刁樹娟，王 斌，楊 濱

（北京市第二醫(yī)院影像科 北京 100031）

腰椎管狹窄是腰椎退行性疾病，是指骨性或纖維組織結(jié)構(gòu)異常使椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔狹窄致神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)及血管受壓而引起的一系列癥狀和體征。腰椎管狹窄主要臨床表現(xiàn)為骶髂部疼痛、大腿或小腿后外側(cè)和足部根性放射痛，患者出現(xiàn)間歇性跛行及神經(jīng)源性跛行。治療方面沒有明確的手術(shù)指征和治療方案[1]，而臨床對腰腿腿疼患者的治療方式多為保守治療，效果不佳后才考慮手術(shù)。這樣就會延誤患者手術(shù)最佳時機(jī)并且延長病程。如果早期能準(zhǔn)確地判斷患者的治療方式，就能縮短病程、減輕患者痛苦。

2010 年Barz 等[2]首次報道并指出馬尾神經(jīng)根沉降征是腰椎管狹窄的一個MRI 表現(xiàn)，并且研究發(fā)現(xiàn)腰椎管狹窄患者中神經(jīng)根沉降征陽性者保守治療效果明顯差于陰性者，提出神經(jīng)根沉降征可預(yù)判腰椎管狹窄患者是否能接受保守治療。影像檢查可發(fā)現(xiàn)椎間盤膨出或突出韌帶增厚或骨化，椎體或椎間小關(guān)節(jié)增生退變，以及硬膜囊、脊髓及神經(jīng)根受壓等，而MRI 對軟組織分辨率高，并且可以橫斷面、矢狀面、冠狀面多方位成像，所以脊柱檢查通常應(yīng)用MRI 檢查。本研究選取我院MRI 診斷腰椎管狹窄并神經(jīng)根沉降征陽性患者，探討在腰椎管狹窄患者中影響馬尾神經(jīng)根沉降征的主要因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5 月—12 月在北京市第二醫(yī)院接受MRI 診斷腰椎管狹窄的患者30 例，年齡為51 ～85 歲，平均年齡（63.7±6.7）歲，其中男14 例，女16 例。癥狀多為腰痛、下肢麻木、間歇性跛行等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①50 歲以上腰痛或間歇性跛行患者，選擇L2 ～L4 節(jié)段；②符合腰椎管狹窄并馬尾神經(jīng)沉降征陽性患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；②腰椎滑脫者；③腰椎間盤嚴(yán)重脫出、髓核游離者；④腰椎腫瘤及結(jié)核等；⑤腰椎骨折、椎體側(cè)彎者。

1.2 方法

應(yīng)用PHILIPS 1.5T 磁共振成像，行腰椎矢狀位及橫軸位掃描，層厚4.0 mm，層距1.0 mm，T1WI 及T2WI序列。應(yīng)用快速自旋回波FRFSE-XL 序列，掃描條件TR 4 151 ms，TE 100 ms，ETL：21，Bandwidth：50，F(xiàn)OV 20 cm，Slice 4 mm，Spacing 1 mm，Matrix：343×432，NEX：2。

1.3 測量評估

Spiros 等[3]研究腰腿疼痛病人中得出硬膜囊面積前后徑界值為10 mm，是所有指標(biāo)中最敏感的。本研究以硬膜囊前后徑小于10 mm 作為腰椎管狹窄標(biāo)準(zhǔn)，黃韌帶厚度通常為2 ～3 mm，超過4 mm 即為增厚。

1.4 馬尾神經(jīng)根沉降征的判斷方法

觀察L1 ～L4 狹窄節(jié)段MRI T2WI 橫軸位圖像將硬膜囊前后中線作為界線?；颊哐雠P位掃描時，硬膜囊內(nèi)的馬尾神經(jīng)受重力作用，而沉降在硬膜囊背側(cè)（將離開硬膜囊的兩束馬尾神經(jīng)除外），此現(xiàn)象即為馬尾神經(jīng)沉降征陰性（如圖1a），除離開硬膜囊的兩束馬尾神經(jīng)外，余馬尾神經(jīng)漂浮于硬膜囊中上部分則為馬尾神經(jīng)根沉降征陽性（如圖1b）。

圖1 馬尾神經(jīng)根沉降征判斷標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

30 例患者中椎間盤膨出及突出20 例（66.7%），如圖2a，腰椎間盤膨出或突出及黃韌帶增厚8 例（26.7%）如圖2b，黃韌帶增厚2 例（6.7%）。從上述結(jié)論可以看出，椎間盤膨出及突出是致馬尾神經(jīng)根沉降征的主要因素。

圖2 腰椎MRI 平掃T2WI 橫斷面圖

3 討論

腰椎管狹窄多發(fā)病于中老年人，隨著我國人口不斷老齡化，腰椎管狹窄發(fā)病率逐年增高，腰椎管狹窄是一種腰椎退行性疾病，以長期慢性腰腿痛伴神經(jīng)源性間歇性跛行為主要癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，腰椎管狹窄是脊柱手術(shù)中最常見病因之一[4-5]。手術(shù)治療優(yōu)于保守治療，但至今沒有明確手術(shù)指征，臨床需要結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)檢查來制定治療方案。由于MRI 圖像清晰度高，無輻射，能直接觀察硬膜囊、椎管內(nèi)脂肪、馬尾神經(jīng)根形態(tài)及受壓情況，所以將MRI 作為腰椎管狹窄的常規(guī)檢查方式。評估腰椎管狹窄的指標(biāo)很多，如狹窄節(jié)段椎管矢狀徑、椎管橫徑、硬膜囊前后徑、最小硬膜囊橫截面積等。影像上通常用椎管矢狀徑和最小硬膜囊面積作為腰椎管狹窄的定性指標(biāo)，但影像學(xué)反映的椎管狹窄不一定有臨床癥狀，而有明顯臨床癥狀的不一定有影像學(xué)上的狹窄，所以影像和臨床缺乏一致性,有學(xué)者研究，126例術(shù)前影像診斷腰椎管狹窄和術(shù)中診斷的狹窄不相符率達(dá)71.4%[6]。一方面影像學(xué)診斷的腰椎管狹窄和臨床評估的狹窄程度及手術(shù)指證存在偏差，另一方面椎管大小因個體及種族之間也存在差異。所以上述指標(biāo)無法廣泛應(yīng)用于臨床診斷。

2010 年BARZ 等[2]在腰椎MRI 掃描中首次發(fā)現(xiàn)了馬尾神經(jīng)根沉降征，即在正常情況下，患者仰臥位掃描時，硬膜囊內(nèi)的馬尾神經(jīng)受重力作用，而沉降在硬膜囊背側(cè)（將離開硬膜囊的兩束馬尾神經(jīng)除外），此現(xiàn)象即為馬尾神經(jīng)沉降征陰性，除離開硬膜囊的兩束馬尾神經(jīng)外，余馬尾神經(jīng)漂浮于硬膜囊中上部分則為馬尾神經(jīng)根沉降征陽性。但是需要注意的是，馬尾神經(jīng)根沉降征不適用于L5/S1 節(jié)段，因為S1 和S2 神經(jīng)根位于腹側(cè)，因此抑制了該節(jié)段神經(jīng)根的沉降。馬尾神經(jīng)根沉降征作為定性指標(biāo)，引起了人們的廣泛關(guān)注，它的發(fā)現(xiàn)不僅增加了閱片者對腰椎管狹窄的影像學(xué)認(rèn)識，也為腰椎管狹窄的診斷提出了新的思路。對于閱片者來說判斷更加簡便快捷，只需在腰椎MRI 橫軸位圖像中將硬膜囊前后劃一中線即可判斷。目前馬尾神經(jīng)根沉降征的界線畫法不統(tǒng)一，不同的分界線判斷結(jié)果就不同，曹和濤等[7]將雙側(cè)小關(guān)節(jié)頂點連線和小關(guān)節(jié)間隙內(nèi)測點連線作為等分線，如果小關(guān)節(jié)增生或黃韌帶增厚，骨質(zhì)低信號難以確定邊界，就會對上述畫法有影響。而硬膜囊前后中線法就不會受腰椎退變的影響，因此本研究應(yīng)用硬膜囊前后中線法。

近年來有更多的學(xué)者關(guān)注并研究馬尾神經(jīng)根沉降征。張剛等[8]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根沉降征陽性腰椎管狹窄患者保守治療效果較陰性差，岳茂興等[9]研究98例腰椎管狹窄患者并行TLIF 術(shù)，研究結(jié)果顯示腰椎管狹窄患者中馬尾神經(jīng)根沉降征陽性發(fā)生率達(dá)80.61%，且患者術(shù)后疼痛視覺模擬評分及殘障指數(shù)均明顯優(yōu)于術(shù)前，表明馬尾神經(jīng)根沉降征陽性患者對手術(shù)療效及預(yù)后更有價值。Moses 等[10]研究了具有典型臨床癥狀且馬尾神經(jīng)根沉降征陽性，并接受手術(shù)治療的腰椎管狹窄癥患者，分別在手術(shù)前后對患者進(jìn)行Oswestry 功能障礙指數(shù)評分，研究表明馬尾神經(jīng)沉降征陽性可以作為腰椎管狹窄癥患者的一項手術(shù)指征。相關(guān)研究證明[11]，馬尾神經(jīng)沉降征在腰椎管狹窄患者中表現(xiàn)為陰性者保守治療方法有效，而馬尾神經(jīng)根沉降征陽性患者手術(shù)治療會得到更好的預(yù)后[12]。

馬尾神經(jīng)沉降征在腰椎管狹窄中具有高度敏感性和特異性，對臨床術(shù)后隨訪及療效方面具有參考意義。在腰椎管狹窄患者治療中，治療方案的選擇至關(guān)重要，馬尾神經(jīng)根沉降征對治療方案的選擇也具有一定指導(dǎo)意義。術(shù)前肌電圖可以判斷受壓神經(jīng)根部位，綜合神經(jīng)根沉降征陽性、神經(jīng)癥狀及肌電圖，可以提高治療的精準(zhǔn)性，減少不必要的麻煩，避免延誤病情。

本研究30 例腰椎管狹窄伴馬尾神經(jīng)根沉降征陽性患者，結(jié)果顯示椎間膨出或盤突出是導(dǎo)致馬尾神經(jīng)根沉降征的主要原因，而椎間盤膨出或突出與硬膜囊壓迫有關(guān)，即與硬膜囊外壓力相關(guān)，BARZ 等[13]在術(shù)中測量腰椎管狹窄患者馬尾神經(jīng)根沉降征陽性節(jié)段硬膜囊外壓力，發(fā)現(xiàn)馬尾神經(jīng)根沉降征陽性患者硬膜囊外壓力比正常節(jié)段高，且狹窄節(jié)段的遠(yuǎn)端沒有檢測到與呼吸脈搏相同的硬膜外壓力波。張楠等[14]研究發(fā)現(xiàn)，與陰性患者比較，神經(jīng)根沉降征陽性患者最大硬膜囊面積差較大，即狹窄節(jié)段的硬膜囊受壓變化程度較大。而最大硬膜囊橫截面積差可以間接反映硬膜囊外壓力差。上述學(xué)者研究表明馬尾神經(jīng)根沉降征與硬膜外高壓相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)與上述學(xué)者的發(fā)現(xiàn)相符合。

馬尾神經(jīng)根沉降征的發(fā)現(xiàn)對臨床診斷意義重大，但是其發(fā)生機(jī)制尚不明確。Barz 等[13]研究發(fā)現(xiàn)馬尾神經(jīng)沉降征與硬膜囊外壓力有關(guān)，王紹武、李浩鵬等[15-16]認(rèn)為是與神經(jīng)根受壓缺血導(dǎo)致神經(jīng)纖維變性、纖維化，還有文獻(xiàn)[17]報道指出腰椎間盤突出的組織釋放腫瘤壞死因子等而引起的炎癥反應(yīng)。引起馬尾神經(jīng)沉降征的其他因素還有很多，比如關(guān)節(jié)突增生肥大等，F(xiàn)AZAL 等[18]研究發(fā)現(xiàn)腰椎關(guān)節(jié)突增生肥大越嚴(yán)重，馬尾神經(jīng)沉降征陽性率越高。張效杰等[19]研究結(jié)果顯示：在中度椎管狹窄時，馬尾神經(jīng)根沉降征與腰椎高度變化有關(guān)，在輕度椎管狹窄時，馬尾神經(jīng)根沉降征與腰椎曲度變化有關(guān)。具體機(jī)制及影響因素還需更多的研究探索。

綜上所述，馬尾神經(jīng)沉降征作為腰椎管狹窄的一個新的指標(biāo)，提高了對腰椎管狹窄的影像學(xué)認(rèn)識，但是腰椎管狹窄患者是否手術(shù)，目前沒有明確指標(biāo)，單純以神經(jīng)根沉降征診斷腰椎管狹窄存在假陽性及假陰性，因此需要結(jié)合多種因素，如患者年齡、性別、癥狀體征及影像學(xué)檢查。為了明確神經(jīng)根沉降征發(fā)生機(jī)制、影響因素、對臨床治療方案的選擇、手術(shù)療效及術(shù)后隨訪，仍需開展更多前瞻性、大樣本實驗深入的研究探索證實。