石永久，楊俊軍，蔡世昌，肖新華，左學(xué)軍

（1 深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院影像科 廣東 深圳 518000）

（2 深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院超聲科 廣東 深圳 518000）

頸動脈粥樣硬化是誘導(dǎo)缺血性腦血管病發(fā)作的獨立危險因素之一，其程度越高，病發(fā)的風(fēng)險性越大。部分研究表明腦梗死病發(fā)與患者頸動脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的管腔狹窄或閉塞、軟斑塊破裂等因素嚴(yán)密相關(guān)[1]。而軟斑塊的易損性與不穩(wěn)定性會致使斑塊破裂、血管阻塞或者形成血栓，并且是誘發(fā)急性心腦血管事件的重要因素。當(dāng)前臨床有諸多用于軟斑塊診斷的影像學(xué)手段，例如動脈血管超聲、放射性核素掃描、磁共振成像、血管磁共振成像技術(shù)等，但我國臨床診斷鑒別頸動脈血管硬化及管腔狹窄情況時普遍采納頸部血管彩超與CT 血管造影（CT angiography，CTA），在評價缺血性腦血管病患者預(yù)防效果與預(yù)后情況方面具顯著價值。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)缺血性腦血管病發(fā)作不僅是由動脈管腔狹窄導(dǎo)致的，斑塊的穩(wěn)定性與易損性亦是誘導(dǎo)缺血性事件發(fā)生的危險因素。高分辨MR 血管壁成像（HRMR-VWI）技術(shù)又被稱為高分辨磁共振黑血成像技術(shù)，是目前唯一可活體顯像顱內(nèi)動脈管壁結(jié)構(gòu)的無輻射、無創(chuàng)檢查手段，對于顱內(nèi)動脈粥樣硬化（intracranial atherosclerosis，ICAS）性缺血性卒中的預(yù)防與治療有顯著臨床價值，其能可視化觀察頭頸部血管腔與血管壁，反映頭頸部血管中斑塊的強(qiáng)化程度[2]。因而本次研究著重探究分析高分辨MR 血管壁成像技術(shù)在顯示腦血管內(nèi)軟斑塊中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性收集2021 年1 月—12 月在深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院腦病科住院治療的腦梗死患者50 例，據(jù)患者病情是否為急性期分為急性期組與非急性期組，各25 例。急性期組中男性19 例（76.00%）、女性6 例（24.00%）；年齡58 ～79 歲，平均（68.52±5.66）歲；合并癥：高血壓3 例、糖尿病5 例、心房顫動2 例；其他：吸煙12 例、飲酒14 例。非急性期組中男性20 例（80.00%）、女性5 例（20.00%）；年齡59 ～79 歲，平均（68.38±5.79）歲；合并癥：高血壓4 例、糖尿病5 例、心房顫動3 例；其他：吸煙13 例、飲酒15 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國腦血管病防治指南》中缺血性腦血管病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分＞5 分；②入院3 d 內(nèi)行頸部血管彩超檢查者；③患者均接受HRMR-VWI 檢查，并明確責(zé)任斑塊；④患者及患者家屬均知情同意，并簽署書面同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴幽閉恐懼癥者；②伴嚴(yán)重心腦及其他臟器疾病者；③不能耐受檢查者；④卒中病因是心源性栓塞；⑤伴煙霧病、動脈炎、肌纖維發(fā)育不良等非粥樣硬化性動脈血管病變；⑥無法配合檢查者。

1.2 方法

頸部血管彩超檢查：診斷設(shè)備為飛利浦彩色超聲診斷儀（飛利浦醫(yī)療集團(tuán)生產(chǎn)，型號EPIQ 7C），頻率調(diào)整為（8 ～11）MHz?；颊邫z查時需仰臥位平躺在檢查床上，頸部充分顯露后，工作人員涂抹耦合劑后開始檢查。自頸總動脈開始到頸內(nèi)動脈入顱分別沿血管走形行橫斷面與縱斷面頸動脈血管及腦血管掃查，范圍為頸動脈分叉水平的上方1 ～1.5 cm 與下方1 ～1.5 cm。以頸動脈超聲的灰階顯像、彩色血流顯像、多普勒頻譜進(jìn)行分析。其中軟斑塊與穩(wěn)定斑塊判斷標(biāo)準(zhǔn)如下，前者為低回聲及中等偏低回聲的不均質(zhì)斑塊，且纖維帽不完整、斑塊形態(tài)不規(guī)則或者斑塊內(nèi)可見血流信號；后者為中等回聲及強(qiáng)回聲的均質(zhì)斑塊，且纖維帽完整，板塊表面光滑。頸動脈超聲圖像由兩名具豐富超聲影像學(xué)經(jīng)驗的醫(yī)師分析。

HRMR-VWI 檢查：采用3.0T 磁共振儀（德國西門子公司生產(chǎn)，型號：MAGNETOM prisma）及8 通道頭部專用相控陣線圈進(jìn)行頭部掃描。首先進(jìn)行三維時間飛越法磁共振血管成像（3D-TOF MRA）檢查，以其圖像作為病變血管的定位相，后垂直于大腦中動脈（MCA）狹窄處進(jìn)行血管壁斜冠狀位的HRMR-VWI 與T1WI 增強(qiáng)掃描，其中上述脈沖序列均帶壓脂效果。脈沖序列的掃描參數(shù)如下：3D-TOF MRA：回波時間（TE）3.45 ms，重復(fù)時間（TR）22 ms，層間距0.6 mm，層厚1.2 mm，視野20 cm×8.4 cm，140 層，激勵2 次。HRMR-VWI脈沖序列包含黑血技術(shù)T1WI 與質(zhì)子密度加權(quán)成像（proton density weighted imaging，PDWI）。①T1WI：TE 9 ms、TR 1 000 ms、層間距0 mm、層厚2 mm、視野8 cm×8 cm、6 層、激勵2 次；②PDWI：TE 20 ms、TR 2 000 ms、層間距0 mm、層厚2 mm、視野8 cm×8 cm、6 層、激勵2 次。T1WI 增強(qiáng)掃描：TE 9 ms、TR 1 000 ms、層間距0 mm、層厚2 mm、視野8 cm×8 cm、6 層、激勵2 次；其中扎噴酸葡胺作為對比劑，高壓照注射器靜脈注射，劑量0.15 mmol/kg，注射速率2 mL/s，注射完畢5 min后行T1WI 增強(qiáng)掃描。HRMR-VWI 圖像由兩名具豐富磁共振影像學(xué)經(jīng)驗的醫(yī)師分析。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組軟斑塊檢出率與斑塊強(qiáng)化情況。動脈粥樣硬化斑塊分類按照美國心臟協(xié)會（AHA）公布的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。評價標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ～Ⅱ型斑塊：無鈣化，且壁厚接近正常；Ⅲ型斑塊：無鈣化，且呈彌漫或者偏心性內(nèi)膜增厚；IV ～V 型斑塊：伴或不伴鈣化，且內(nèi)含由纖維包裹的脂質(zhì)核心；Ⅵ型斑塊：屬于復(fù)雜斑塊，且其表面有破損，伴出血癥狀或者血栓形成；Ⅶ型斑塊：屬于鈣化斑塊；Ⅷ型斑塊：屬于無脂質(zhì)核心的纖維斑塊，并伴有小鈣化。IV ～V 型斑塊以及Ⅵ型斑塊極易破裂、進(jìn)展，且易誘發(fā)臨床腦缺血事件，因而稱為軟斑塊[4]。斑塊強(qiáng)化情況：斑塊增強(qiáng)后的強(qiáng)化程度相比正常垂體強(qiáng)化程度，明顯強(qiáng)化為斑塊強(qiáng)化程度近似；無強(qiáng)化為斑塊沒有被強(qiáng)化；輕度強(qiáng)化為斑塊有強(qiáng)化，但低于正常垂體強(qiáng)化程度[5]。

②比較兩組重構(gòu)指數(shù)情況。重構(gòu)指數(shù)（RI）=MCA管腔最狹窄處血管面積/MCA 狹窄近端的血管面積。其中正性重構(gòu)為RI≥1.05；負(fù)性重構(gòu)為RI ≤0.95；無重構(gòu)為0.95 ＜RI ＜1.05[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（± s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組軟斑塊檢出率與斑塊強(qiáng)化情況

急性期組軟斑塊檢出率44.00%顯著高于非急性期組的28.00%，且急性期組明顯強(qiáng)化斑塊顯著多于非急性期組（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組軟斑塊檢出率與斑塊強(qiáng)化情況[n（%）]

2.2 比較兩組重構(gòu)指數(shù)情況

急性期組重構(gòu)指數(shù)（1.09±0.11）高于非急性期組的（0.93±0.09），且急性期組正性重構(gòu)斑塊多于非急性期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 比較兩組重構(gòu)指數(shù)情況

3 討論

缺血性腦血管疾病在臨床中較為常見，且疾病類型較多，主要包括腦出血、顱內(nèi)動脈瘤、高血壓性腦病、腦梗死、顱內(nèi)血管畸形等。近年來伴隨我國人口老齡化趨勢的加劇，致使罹患腦血管疾病人數(shù)不斷增加，如若未能給予及時有效的治療，會導(dǎo)致患者的生命安全受到威脅，同時可能會縮短其生存期限，影響其生存質(zhì)量[7]。研究認(rèn)為缺血性腦血管疾病早期診斷及其必要可取的，能為臨床疾病的預(yù)防與治療提供有利依據(jù)，提升療效，改善其預(yù)后[8]。相關(guān)文獻(xiàn)報道頸部血管彩超對于部分鈣化斑塊、出血斑塊診斷時存在一定局限性，且診斷結(jié)果極易受到彩超檢查醫(yī)師主觀性、技術(shù)素質(zhì)等個體因素的影響，且超聲動態(tài)影像中如若存在出血、鈣化或脂質(zhì)核心等特點時極易與周圍回聲信號產(chǎn)生混淆，難以準(zhǔn)確判斷斑塊性質(zhì)[9]。CTA 檢查方法具有放射性，且需使用靜脈造影劑，加之少數(shù)患者伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥或者對碘過敏，因而靜脈造影劑無法使用，致診斷無法順利完成。MR 高清血管壁成像技術(shù)可清晰顯示血管壁厚度、軟組織、血管狹窄嚴(yán)重程度、斑塊穩(wěn)定性與易損性等信息，且HRMR-VWI 測定、評估易損斑塊脂質(zhì)核心和纖維帽的結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果嚴(yán)密相關(guān)[10]。因而本次研究通過探究分析高分辨MR 血管壁成像技術(shù)在顯示腦血管內(nèi)軟斑塊中的應(yīng)用價值，為臨床準(zhǔn)確評估動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性與易損性提供技術(shù)支持。

本研究收集腦梗死患者50 例，并分為急性期組與非急性期組，進(jìn)行HRMR-VWI 掃描分析，結(jié)果如下：急性期組軟斑塊檢出率高于非急性期組，且急性期組明顯強(qiáng)化斑塊、正性重構(gòu)斑塊多于非急性期組，急性期組重構(gòu)指數(shù)高于非急性期組，上述結(jié)果與劉志強(qiáng)等[11]、李抒洋等[12]研究結(jié)果近似，表明HRMR-VWI 掃描能準(zhǔn)確診斷辨別出穩(wěn)定斑塊與軟斑塊，且斑塊在經(jīng)HRMRVWI 掃描后出現(xiàn)不同程度強(qiáng)化，而急性期組患者的斑塊程度高，原因可能為腦血管存在炎癥，與腦血管內(nèi)皮通透性增加、斑塊內(nèi)形成新生血管等因素相關(guān)。上述結(jié)果提示HRMR-VWI 掃描能清晰顯像斑塊的具體位置與形態(tài)，同時還能清晰顯像斑塊內(nèi)部的出血、鈣化、脂質(zhì)、纖維帽等成分，并可準(zhǔn)確診斷出患者顱內(nèi)腦動脈血管壁的異常病因，如血管炎等，利于疾病的動態(tài)的評估[13]。HRMR-VWI 掃描利用核磁共振黑血成像技術(shù)成功顯像動脈粥樣硬化血管壁情況，其通過抑制血流信號，在PDWI 與T1、T2中使用雙反轉(zhuǎn)恢復(fù)方法，使血管的管腔呈現(xiàn)為黑色，以精確區(qū)分斑塊與血管壁[14]。軟斑塊的特征為斑塊內(nèi)出血、脂質(zhì)核心豐富、纖維帽薄、斑塊炎性反應(yīng)等，但限制于空間分辨力，致使腦血管內(nèi)軟斑塊MR 血管壁診斷價值的相關(guān)研究較少[15]。區(qū)別于歐洲與美洲國家，腦血管動脈粥樣硬化斑塊是誘發(fā)亞洲人群腦梗死最為常見的因素，通過MR 高清血管壁成像技術(shù)可無創(chuàng)監(jiān)測患者腦血管內(nèi)軟斑塊，并精確區(qū)分斑塊與血管壁，因而HRMR-VWI 技術(shù)在腦血管內(nèi)軟斑塊診斷中具顯著臨床價值。

綜上所述，當(dāng)患者病發(fā)急性腦梗死時其腦血管中軟斑塊數(shù)量較多，且大腦中動脈最狹窄處存在明顯強(qiáng)化斑塊時，極易誘導(dǎo)腦梗死急性發(fā)作，因而HRMR-VWI 技術(shù)在腦血管內(nèi)軟斑塊診斷中具顯著臨床價值。