張?zhí)炝x，姜 健，徐 璇，王少春，尹盼盼（通信作者）

（1 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科 山東 濟(jì)寧 272000）

（2 昌邑市婦幼保健院內(nèi)科 山東 濰坊 261300）

（3 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院超聲科 山東 濟(jì)南 250021）

乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ of the breast，DCIS）是一種局限于導(dǎo)管基底膜內(nèi)的腫瘤性病變，可在乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)廣泛傳播，而不突破基底膜侵犯周?chē)M織。由于存在異質(zhì)性，DCIS 的影像學(xué)特征和生物學(xué)行為差異較大，在所有乳腺惡性病變中約占20%～40%[1]，因臨床可無(wú)明顯癥狀，易發(fā)生誤診和漏診。高頻超聲對(duì)乳腺微小病變的識(shí)別能力較強(qiáng)，對(duì)于乳腺鉬靶較難檢出的非鈣化型DCIS 的結(jié)節(jié)或腫塊具有高度敏感性，但于良性病變與DCIS 的區(qū)分上面仍存在一定的局限。超聲剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）可以采用聲波進(jìn)行觸診并通過(guò)定量分析評(píng)價(jià)病灶的硬度[2-3]，進(jìn)而為DCIS 的診斷提供一定的參考價(jià)值。本文以DICS 為研究對(duì)象，回顧性分析患者的臨床信息、乳腺鉬靶檢查、超聲聲像圖、病理特征，結(jié)合超聲剪切波彈性成像特點(diǎn)，以提高對(duì)DCIS 的認(rèn)識(shí)，為今后診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月—2020 年9 月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)乳腺手術(shù)病理證實(shí)為DCIS 并具有完整乳腺超聲及鉬靶檢查資料的患者112 例，均為女性，年齡22 ～80 歲，平均（48.3±11.4）歲，該112 例患者中，在我科接受過(guò)SWE 檢查（均由同一醫(yī)師完成）的患者34 例。

1.2 方法

采用GE Logiq9、Supersonic彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為（7.5 ～12）MHz。所有患者行常規(guī)雙側(cè)乳腺掃查，記錄腫塊大小、邊界、內(nèi)部回聲、血供、導(dǎo)管擴(kuò)張、鈣化及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。本研究112 例患者中，34 例接受過(guò)SWE 檢查，即將超聲條件切換至彈性模式，移動(dòng)探頭確定靶目標(biāo)后，不施壓并囑患者屏氣，待穩(wěn)定后儲(chǔ)存圖像。每個(gè)病灶重復(fù)測(cè)量3 次，得到病灶彈性模量最大值、平均值和最小值，記錄3 次平均值。結(jié)合臨床表現(xiàn)、乳腺鉬靶檢查及病理結(jié)果對(duì)所記錄的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，超聲及鉬靶BI-RADS 分級(jí)均以≤3 級(jí)為良性，≥4 級(jí)為惡性的標(biāo)準(zhǔn)劃分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲聲像圖特征

在112 例患者中，超聲診斷提示惡性?xún)A向的共有93例，診斷準(zhǔn)確率為83.04%，其中實(shí)性腫塊型37 例，診斷準(zhǔn)確率為92.50%，導(dǎo)管擴(kuò)張型6 例（75.00%），低回聲區(qū)型45 例 （84.91%），囊實(shí)性腫塊型5 例（83.33%）。

根據(jù)納入患者的不同超聲表現(xiàn)，可將DCIS 分為5種類(lèi)型：①實(shí)性腫塊型：腺體內(nèi)探及實(shí)性病灶，形態(tài)不規(guī)則，周邊可見(jiàn)毛刺或呈分葉狀，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及較豐富血流信號(hào)，RI ＞0.7，易被檢出（圖1），病理以中、高級(jí)別為主，其中45.00%伴浸潤(rùn)，共40 例（35.71%）。②導(dǎo)管擴(kuò)張型：主要表現(xiàn)為多條導(dǎo)管擴(kuò)張，管壁增厚、毛糙，內(nèi)透聲欠佳，可及附壁弱、低回聲充填，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)短條狀、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，內(nèi)可見(jiàn)多條血管進(jìn)入，周邊回聲可無(wú)明顯變化（圖2），病理以低級(jí)別為主，共8 例（7.14%）。③低回聲區(qū)型：腺體內(nèi)見(jiàn)局限性或節(jié)段性低回聲區(qū)，邊界不清，邊緣成角，內(nèi)回聲不均，呈斑點(diǎn)狀或地圖狀，內(nèi)多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，可探及較豐富血流信號(hào)（圖3），病理以低級(jí)別為主，共53 例（47.32%）。④囊實(shí)性腫塊型：為囊腫內(nèi)隆起性腫瘤，以囊狀透聲區(qū)為主，部分囊內(nèi)透聲差，少數(shù)可呈“蜂窩征”，實(shí)性部分形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可探及血流信號(hào)（圖4）；病理以低級(jí)別為主，共6 例（5.36%）。⑤無(wú)超聲表現(xiàn)型：此型無(wú)明顯超聲表現(xiàn)，易漏診，病理以低級(jí)別為主，共5 例（4.47%）。

圖1 DCIS 實(shí)性腫塊型

圖2 DCIS 導(dǎo)管擴(kuò)張型

圖3 DCIS 低回聲區(qū)型

圖4 DCIS 囊實(shí)性腫塊型

所有病灶于溢液、鈣化、血流、超聲分級(jí)、病理結(jié)果等方面在不同超聲分型DCIS 中均有顯著差異（P＜0.05），但在年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及鉬靶分級(jí)等方面在不同超聲分型DCIS 中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同超聲分型的DCIS 臨床特征及相關(guān)結(jié)果 單位：例

2.2 SWE 特征

在接受過(guò)SWE 檢查的34 例病灶中，實(shí)性腫塊型11例，導(dǎo)管擴(kuò)張型5 例，低回聲區(qū)型14 例，囊實(shí)性腫塊型4 例。DCIS 彈性圖像可見(jiàn)藍(lán)綠色鑲嵌分布，部分可見(jiàn)黃藍(lán)色相間的“硬環(huán)征”，見(jiàn)圖5。在不同超聲分型的DCIS 彈性模量值中，彈性模量值的最大值（Emax）在各型中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而平均值（Emean）、最小值（Emin）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

圖5 DCIS 剪切波彈性成像圖

表2 不同超聲分型的DCIS 彈性模量值（± s，KPa）

表2 不同超聲分型的DCIS 彈性模量值（± s，KPa）

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3 討論

乳腺癌的發(fā)病率位于女性惡性腫瘤的第2 位，乳腺早期原位癌治療效果較好，如不及時(shí)治療，30%～50%的人可進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌[4-6]。DCIS 的檢出主要?dú)w功于乳腺鉬靶檢查上微鈣化灶的發(fā)現(xiàn)，與超聲相比具有較高的特異性，但非鈣化型DCIS 較難檢出，研究表明表現(xiàn)為鈣化的導(dǎo)管內(nèi)癌傾向于是最早、最小、最有可能治愈的乳腺癌，因此該檢查尤為重要[7]。對(duì)乳腺微小病變較敏感的高頻超聲在一定程度上彌補(bǔ)了鉬靶的缺陷，成為大多數(shù)乳腺疾病患者的首選檢查[8]。部分DCIS 具有低回聲特性且大部分伴有臨床癥狀，較易檢出，但隨著級(jí)別的降低，超聲檢出DCIS 的比例也降低。即使部分病灶被超聲探及，也通常是其起源于原先已經(jīng)存在的良性病變，需與乳腺良性病灶進(jìn)行鑒別[9]。

將DCIS 聲像圖表現(xiàn)歸納后發(fā)現(xiàn)：①實(shí)性腫塊型占35.71%。常表現(xiàn)為單發(fā)、邊緣毛糙、呈局限性腺體增厚，常出現(xiàn)壞死或細(xì)小鈣化，血流信號(hào)多為Ⅱ級(jí)；而良性病變多為雙側(cè)、邊界清晰，多發(fā)腺體增厚、紊亂，鈣化少見(jiàn)，且多為粗大鈣化，血流信號(hào)多為0 ～I(xiàn) 級(jí)。研究顯示，DICS 病變中心部血流頻譜形態(tài)高尖、收縮期與舒張期比值增高、阻力指數(shù)增高；反之，病灶周邊部血流頻譜形態(tài)圓鈍，收縮期峰值流速及阻力指數(shù)均較低。②導(dǎo)管擴(kuò)張型占7.14%，比例較低，該類(lèi)患者易出現(xiàn)乳頭溢血，這可能是因?yàn)镈CIS 的導(dǎo)管擴(kuò)張機(jī)制是腫瘤細(xì)胞壞死碎屑或?qū)Ч苤車(chē)装Y所致。病變長(zhǎng)度超過(guò)1.5 cm，累及分支導(dǎo)管并引起導(dǎo)管擴(kuò)張，大約有6%的風(fēng)險(xiǎn)含有DICS 和7%的風(fēng)險(xiǎn)含有導(dǎo)管上皮的不典型增生。這樣的病變必須分類(lèi)至BIRADS 4a 類(lèi)。相反，不引起導(dǎo)管擴(kuò)張的、長(zhǎng)度小于1.5 cm 且不累及分支導(dǎo)管的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變中，98%以上都是良性的，可以納入BIRADS 3 類(lèi)。③低回聲區(qū)型占47.32%，比例最高；該類(lèi)型病理表現(xiàn)以低級(jí)別為主，可伴微浸潤(rùn)，癌巢中心可及片狀出血及壞死。一般來(lái)說(shuō)，DCIS 引起的終末導(dǎo)管小葉增大是局限性的低回聲區(qū)，僅累及一個(gè)或一簇終末導(dǎo)管小葉，而良性增生性病變則傾向于導(dǎo)致區(qū)域內(nèi)大部分終末導(dǎo)管小葉增大。④囊實(shí)性腫塊型占5.36%，DCIS 實(shí)性部分形態(tài)不規(guī)則且基底部較寬，通常有多支滋養(yǎng)血管，且血管分布多垂直于囊壁，為病變侵犯纖維血管蒂，并在蒂內(nèi)形成腫瘤新生血管的表現(xiàn)；而良性囊性乳頭狀瘤或炎性囊腫形態(tài)規(guī)則、基底窄，由單支動(dòng)脈滋養(yǎng)，血管平行于囊壁。

研究表明[10]乳腺組織彈性值的大致順序?yàn)榻?rùn)性癌＞DCIS ＞腺?。緦?dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤＞纖維腺瘤＞腺體。本研究中，不同分型的DCIS 彈性模量值的大致順序?yàn)閷?shí)性腫塊型＞囊實(shí)性腫塊型＞導(dǎo)管擴(kuò)張型＞低回區(qū)型，病灶彈性成像周邊可見(jiàn)“硬環(huán)征”。SWE 除了可以鑒別診斷乳腺的良惡性疾病，定量參數(shù)也可有效評(píng)估病變的組織特性，有研究發(fā)現(xiàn)[11-13]乳腺癌的SWE 硬度值越大，病理級(jí)別越高，腫瘤細(xì)胞的鏡下形態(tài)越異于正常乳腺細(xì)胞，其生長(zhǎng)速度越快，復(fù)發(fā)或再發(fā)概率越高，這是由于乳腺癌組織的硬度高于具有惰性特征的癌組織。

本研究也存在一定的局限性：首先，樣本量較小，僅對(duì)超聲分型進(jìn)行了簡(jiǎn)單的分析及總結(jié)；同時(shí)，我們?cè)诜胖肦OI 取樣框，測(cè)量定量SWE 參數(shù)時(shí)存在一定差異，可能會(huì)在一定程度上影響結(jié)果；在無(wú)明顯超聲表現(xiàn)型的這一類(lèi)型中由于數(shù)據(jù)有限，我們尚未進(jìn)行明確總結(jié)，未來(lái)還需要更大樣本量的研究。

不同類(lèi)型DCIS 的超聲及臨床表現(xiàn)有一定的差異，通過(guò)總結(jié)DCIS 不同超聲分型的臨床解剖特點(diǎn)、超聲影像學(xué)表現(xiàn)、病理特點(diǎn)及彈性特征，可在一定程度上提高超聲診斷的準(zhǔn)確率，為實(shí)現(xiàn)DCIS 的早期診斷提供理論基礎(chǔ)。