陳 鶴 趙玉龍 劉佳明 杜舜堯 唐一淳 陳立剛 高 旭

前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤發(fā)生于前交通動(dòng)脈復(fù)合體，易破裂，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）。SAH對(duì)認(rèn)知功能的影響越來越受關(guān)注[1]。但是動(dòng)脈瘤發(fā)生部位對(duì)SAH后認(rèn)知功能障礙的影響的研究甚少，尤其是前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。本文探討前交通動(dòng)脈破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2020年2月收治的204例前交通動(dòng)脈破裂動(dòng)脈瘤的臨床資料，其中男110例，女104例；年齡21～68歲，平均（53.99 ±8.13 ）歲；小學(xué)文化程度39例，中學(xué)文化程度131例，大學(xué)及以上文化程度34例；術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)87例，Ⅲ級(jí)117例；術(shù)前Fisher分級(jí)2級(jí)136例，3～4級(jí)68例；顯微夾閉術(shù)治療109例，血管栓塞治療95例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT證實(shí)SAH，DSA或頭頸部CTA診斷為單發(fā)前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；②入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③動(dòng)脈瘤直徑≤25 mm；④年齡≥18，具有小學(xué)及以上文化程度；⑤術(shù)后無昏迷、嚴(yán)重出血、嚴(yán)重腦積水等；⑥臨床資料、影像學(xué)資料、隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)；②文化程度低于小學(xué)教育水平或文盲；③既往合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病；④有成癮行為（比如酗酒）⑤術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，無法進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估。

1.3 治療方法

1.3 .1 顯微夾閉術(shù) 采用翼點(diǎn)入路手術(shù)。按標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路開顱，游離骨瓣時(shí)，快速靜脈滴注20%甘露醇注射液。圍繞蝶骨嵴弧形切開硬膜，在顯微鏡下銳性分離側(cè)裂，打開相關(guān)腦池以緩慢釋放腦脊液。在分離過程中，清除蛛網(wǎng)膜下腔積血。分離同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段和A2段、前交通動(dòng)脈復(fù)合體，暴露載瘤動(dòng)脈。充分暴露動(dòng)脈瘤瘤頸后，選擇合適的動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行夾閉。夾閉后，探查雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈復(fù)合體上的穿支動(dòng)脈，以防誤夾；并明確動(dòng)脈瘤瘤頸是否被完全夾閉，根據(jù)情況調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的位置和角度。

1.3 .2 血管內(nèi)栓塞 術(shù)前經(jīng)口或經(jīng)鼻-胃管給予負(fù)荷劑量的雙抗藥物（阿司匹林300 mg+硫酸氫氯吡格雷300 mg）。全身肝素化（按體重給予60～100 IU/kg，1 h后給予首次劑量的1/2，以后每小時(shí)給予10 mg）后，改良Seldinger's技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈并置入合適的股動(dòng)脈鞘管。導(dǎo)引導(dǎo)管選入動(dòng)脈瘤優(yōu)勢側(cè)血供的血管，行3D旋轉(zhuǎn)造影。根據(jù)三維重建影像，測量動(dòng)脈瘤的瘤體大小、載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近端的寬度及需要釋放支架的長度。選擇最佳工作位置造影后，將微導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管超選送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，選擇合適的成籃彈簧圈在動(dòng)脈瘤內(nèi)成籃。根據(jù)動(dòng)脈瘤頸體比選擇是否需要行支架輔助。本文10例術(shù)中使用支架輔助栓塞。瘤內(nèi)彈簧圈成籃穩(wěn)定后，解脫彈簧圈，然后依次填入栓塞彈簧圈若干，直至栓塞完全。在栓塞過程中，每枚彈簧圈解脫前和支架植入前后均行血管造影了解動(dòng)脈瘤栓塞情況以及載瘤動(dòng)脈，分支或穿支動(dòng)脈是否閉塞。

1.4 隨訪及認(rèn)知功能評(píng)估 電話隨訪截止2021年10月。末次隨訪時(shí)，應(yīng)用修訂版認(rèn)知功能電話問卷（Telephone Interview for Cognitivestatus-Modified，TICS-m）評(píng)分評(píng)估認(rèn)知功能，其中TICS-m評(píng)分≤27分為存在認(rèn)知功能障礙，＞27為認(rèn)知功能正常[2～4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件分析；正態(tài)分布定量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布定量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用多因素logistic回歸模型分析影響認(rèn)知功能的相關(guān)因素；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率204例術(shù)后隨訪20～57個(gè)月，平均（36.7 ±9.4 ）個(gè)月；57例術(shù)后存在認(rèn)知功能障礙，發(fā)生率為27.9 %。

2.2 術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的影響因素 單因素分析顯示，動(dòng)脈瘤形態(tài)、高血壓病、手術(shù)方式、入院Fisher分級(jí)、教育程度以及入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)與術(shù)后認(rèn)知功能障礙有關(guān)（P＜0.05 ；表1）。多因素logistic回歸分析顯示，高血壓病、開顱夾閉術(shù)、小學(xué)及以下教育程度是術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立影響因素（P＜0.05 ；表2）。

3 討論

前額葉聯(lián)絡(luò)通路非常豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜。前額葉皮質(zhì)在端腦的協(xié)調(diào)下，直接參與各種認(rèn)知活動(dòng)，包括記憶、定向、語言等[5]。前額葉位于前交通動(dòng)脈復(fù)合體的上方，由大腦前動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈的分支或穿支供血。因?yàn)榍敖煌▌?dòng)脈和大腦前動(dòng)脈也是前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的病變血管，所以前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血和手術(shù)治療均有可能造成前額葉血供受損，從而導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙[6]。然而，導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙的原因，是術(shù)中損傷認(rèn)知功能相關(guān)的腦組織結(jié)構(gòu)，還是手術(shù)造成功能區(qū)的缺血，亦或是臨床高危因素引起的病理過程，目前尚不清楚。本文分析前交通動(dòng)脈破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示高血壓病、開顱夾閉術(shù)、小學(xué)及以下教育程度是術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立影響因素（P＜0.05 ）。

目前，前交通動(dòng)脈破裂動(dòng)脈瘤首選介入治療。一般認(rèn)為，與開顱夾閉術(shù)相比，介入栓塞引起的術(shù)后認(rèn)知功能障礙程度更輕[7～10]。然而，Preiss等[11]研究發(fā)現(xiàn)顯微夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞治療的前交通動(dòng)脈破裂動(dòng)脈瘤瘤術(shù)后1年認(rèn)知功能無明顯差異。不可否認(rèn)的是，不論顯微夾閉術(shù)還是血管內(nèi)栓塞均會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。分析其原因可能與顯微夾閉術(shù)造成的功能區(qū)缺血和術(shù)中操作導(dǎo)致腦組織損傷，以及介入治療過程中產(chǎn)生的血栓阻塞前交通穿支血管和介入器材對(duì)血管刺激產(chǎn)生的腦血管痙攣有關(guān)。首先，顯微夾閉術(shù)中容易損傷基底前腦和尾狀頭部，胼胝體穹窿和膝部損傷也較常見。其次，顯微夾閉術(shù)還會(huì)影響相鄰的微小穿支血管的血液流動(dòng)，穿支血管在接近動(dòng)脈瘤時(shí)可能會(huì)受損，或者為了充分顯露動(dòng)脈瘤瘤體、瘤頸會(huì)導(dǎo)致隨后的缺血性損傷[12]。最后，當(dāng)額葉從視神經(jīng)升高或暴露大腦前動(dòng)脈A2段時(shí)[13]，前交通動(dòng)脈及其分支也可能受到損傷。而介入栓塞治療引起認(rèn)知功能障礙的原因多為介入治療導(dǎo)管、微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲對(duì)血管的刺激，造成前交通部分血管及穿支動(dòng)脈痙攣，以及術(shù)前未服用抗血小板藥物或效果不佳致術(shù)中血栓形成和脫落影響到正常穿支供血，導(dǎo)致前額葉血供減少，產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙。

表1 本文204例前交通動(dòng)脈破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響因素的單因素分析

表2 本文204例前交通動(dòng)脈破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響因素的多因素logistic回歸分析

介入術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較夾閉術(shù)低，可能原因有：一是血管內(nèi)介入治療術(shù)前應(yīng)用負(fù)荷劑量雙抗治療、術(shù)中全身肝素化、術(shù)后低分子肝素治療，這些措施可有效緩解血管內(nèi)介入治療出現(xiàn)的治療導(dǎo)管、微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管等刺激導(dǎo)致部分血管及穿支血管痙攣、血栓的脫落及形成；二是血管內(nèi)介入治療過程均在血管內(nèi)完成，不會(huì)對(duì)周圍正常腦組織造成直接損傷，對(duì)周圍正常腦組織的功能影響也較小[14，15]。

黃文勇等[16]研究顯示高血壓與認(rèn)知功能下降有關(guān)。這與本文結(jié)果相似。有研究證實(shí)，在自然衰老和發(fā)生腦部疾病后，教育程度高在認(rèn)知功能障礙方面是一項(xiàng)保護(hù)性因素[17]。這與本文結(jié)果相似。這可能是因?yàn)樵诓粩嘟邮芙逃倪^程中，人們通過學(xué)習(xí)，加強(qiáng)了概念的形成，加深了對(duì)事物的認(rèn)知。

本文有幾個(gè)局限性：一是單中心回顧性研究，治療醫(yī)生和輔助團(tuán)隊(duì)的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)以及當(dāng)?shù)貙?shí)踐可能會(huì)影響結(jié)果；其次，認(rèn)知功能障礙評(píng)估量表單一，未能全面反映受試者認(rèn)知功能的客觀情況，測試結(jié)果存在偏倚的可能；最后，病例樣本量較少，資料的缺失有可能對(duì)研究結(jié)果構(gòu)成影響。

總之，前交通動(dòng)脈破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較高；治療方法上，優(yōu)先選擇介入治療，術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)低于夾閉術(shù)。另外，高血壓病及病人受教育水平也與術(shù)后認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)。