吳 珠 楊生長(zhǎng) 陳 力

腦膜瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)的腫瘤之一，超過(guò)90%的腦膜瘤呈良性，手術(shù)是治療腦膜瘤的重要手段之一，但是術(shù)后腦水腫影響病人預(yù)后[1]。除了腫瘤血供、腫瘤部位、腫瘤切除程度等因素以外，從腦水腫發(fā)生機(jī)制角度，尋找術(shù)后腦水腫惡化的功能性分子，具有重要的臨床意義[2]。腦室周壁水通道蛋白4（aquaporin 4，AQP-4）控制細(xì)胞內(nèi)外水分子的運(yùn)動(dòng)；而血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）誘導(dǎo)血管生成和增加血管通透性，是腦水腫發(fā)生的病理基礎(chǔ)[3]。本文應(yīng)用免疫組化方法檢測(cè)腦膜瘤AQP4、VEGF的表達(dá)，分析其與術(shù)后腦水腫惡化的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 收集2019年1月至2020年1月手術(shù)切除并經(jīng)術(shù)后病理確診的腦膜瘤組織105例，其中男35例，女70例；年齡18～76歲，平均（48.94 ±13.95 ）歲。WHO分級(jí)Ⅰ級(jí)81例（上皮型41例，移行型23例，血管瘤型10例，纖維型7例），Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)腦膜瘤3例。腫瘤位置：竇鐮旁52例，顱底31例，大腦凸面14例，橋腦小腦角區(qū)3例，側(cè)腦室2例，小腦幕2例，巖斜區(qū)1例。腫瘤最大徑2～12 cm。切除程度：Simpson分級(jí)2級(jí)67例，3～4級(jí)38例。術(shù)前存在瘤周水腫60例。排除近3個(gè)月內(nèi)顱腦損傷、顱內(nèi)感染、顱腦手術(shù)史，以及合并神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄅ两鹕?、阿爾茨海默病等）、血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病的病人。

圖1 腦膜瘤手術(shù)前后MRI影像表現(xiàn)

1.2 術(shù)后腦水腫加重判斷標(biāo)準(zhǔn) 以術(shù)前MRI矢狀位測(cè)定腫瘤最大徑，T2WI測(cè)量瘤周水腫寬度。水腫指數(shù)（edema index，EI）=（瘤周腦水腫體積+腫瘤體積）/腫瘤體積；EI=1.0 表示無(wú)瘤周水腫，＞1表示有瘤周水腫。術(shù)后2～15 d用復(fù)查頭部MRI，只要符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一即可視為瘤周水腫加重（圖1）[4]：術(shù)前無(wú)瘤周水腫，術(shù)后出現(xiàn)腦水腫，水腫最大徑≥2 cm；術(shù)前有瘤周水腫，術(shù)后水腫最大徑較術(shù)前增加超過(guò)2 cm。

1.3 免疫組化染色 術(shù)中切除腦膜瘤組織后，迅速放入液氮中，24 h后制備組織蠟塊，連續(xù)切片（4μm）。脫蠟、水化后，使用3%H2O2滅活內(nèi)源性過(guò)氧化物酶和pH 6.0 檸檬酸鹽緩沖液微波修復(fù)抗原。滴加AQP-4一抗（1:250，英國(guó)Abcam公司）和VEGF一抗（1:600，英國(guó)Abcam公司）4℃孵育過(guò)夜。PBS洗滌后，滴加親和素-生物素標(biāo)記的二抗室溫孵育30 min，PBS洗滌后，DAB顯色，自來(lái)水充分沖洗，復(fù)染、脫水、透明、封片，然后顯微鏡下觀察。染色評(píng)分（圖2）[5，6]=染色強(qiáng)度（-為0分；+為1分；++為2分；+++為3分）×染色細(xì)胞百分比（＜10%為0分；10～33%為1分；34～75%為2分；＞75%為3分），≤1分為陰性，＞1分為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件分析；定量資料用x±s描述，采用t檢驗(yàn)；定性資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)；多因素logistic回歸模型分析術(shù)后腦水腫加重的影響因素；P≤0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后腦水腫變化105例中，術(shù)后腦水腫加重30例（28.57 %），未加重75例。

2.2 腦膜瘤組織AQP-4和VEGF的表達(dá)情況 術(shù)后腦水腫加重組腦膜瘤組織AQP-4陽(yáng)性表達(dá)率（63.3 %）和VEGF陽(yáng)性表達(dá)率（30.0 %）較未加重組明顯增加（分別為30.7 %和16.0 %；P＜0.05 ）。

2.3 腦膜瘤術(shù)后瘤周水腫加重的危險(xiǎn)因素 單因素分析顯示，術(shù)前癲癇、腫瘤位置、AQP-4和VEGF表達(dá)與術(shù)后瘤周水腫加重有關(guān)（P＜0.05 ，表1）。多因素logistic回歸分析顯示，術(shù)前癲癇、AQP-4和VEGF陽(yáng)性表達(dá)是腦膜瘤術(shù)后瘤周水腫加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05 ，表2）。

3 討論

瘤周水腫是腦膜瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥，是腦膜瘤發(fā)病和死亡的主要原因之一[7]。不受控制的腦水腫可能導(dǎo)致頑固性顱內(nèi)壓增高，也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損和潛在的致命性腦疝[8，9]。腦水腫一般可分為細(xì)胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫。腦膜瘤水腫主要是血管生成性水腫。

圖2 腦膜瘤組織AQP-4和VEGF免疫組化染色

表1 本文105例腦膜瘤術(shù)后瘤周水腫加重危險(xiǎn)因素的單因素分析（例）

表2 本文105例腦膜瘤術(shù)后瘤周水腫加重危險(xiǎn)因素的多因素分析logistic回歸分析

術(shù)后腦水腫也被稱為“術(shù)后出血性梗死”或“腦腫脹”，其臨床癥狀具有多樣性，包括顱內(nèi)壓升高和神經(jīng)功能障礙[1]。術(shù)后腦水腫加重的潛在機(jī)制尚不明確，可能與腫瘤部位、體積、病理類(lèi)型、血腦屏障損害、內(nèi)分泌活動(dòng)等有關(guān)[10]。腦膜瘤引起的水腫主要是血管源性腦水腫，水腫液在腫瘤組織中產(chǎn)生。血管源性腦水腫的形成機(jī)制是毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致水腫液和水腫蛋白滲入外周腦組織。因此，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后腦水腫加重可能原因是血腦屏障相鄰的結(jié)構(gòu)進(jìn)一步破壞，通透性增加，大量水從毛細(xì)血管滲出并積聚在神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞外空間。不可否認(rèn)，手術(shù)損傷是加重腦水腫的因素之一[11]。Saffarian等[12]提出創(chuàng)傷性腦膜瘤綜合征，指惡性腦膜瘤術(shù)后腦水腫加重。也有研究表明，腦膜瘤術(shù)后腦水腫是腫瘤壓迫減輕所致，當(dāng)壓迫解除時(shí)，血腦屏障受到影響，容易誘發(fā)血管痙攣，進(jìn)一步加重水腫[13]。也有研究表明，VEGF和AQP-4的表達(dá)存在顯著相關(guān)性，可能是腦膜瘤術(shù)后腦水腫加重的因素[14，15]。本文結(jié)果顯示AQP-4、VEGF高表達(dá)是腦膜瘤術(shù)后腦水腫加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。水分子通過(guò)細(xì)胞膜不僅僅是通過(guò)簡(jiǎn)單的擴(kuò)散，還通過(guò)AQP介導(dǎo)的主動(dòng)水轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。本文免疫組化染色發(fā)現(xiàn)，AQP-4和VEGF在腦膜瘤組織和硬膜附著處表達(dá)明顯上調(diào)，提示這與腦膜瘤細(xì)胞侵入硬腦膜有關(guān)。對(duì)于Simpson分級(jí)2級(jí)及以上切除的腦膜瘤，硬腦膜并未得到徹底處理，這可能是術(shù)后腦水腫惡化的重要病理機(jī)制。

綜上所述，AQP-4和VEGF表達(dá)上調(diào)可能與腦膜瘤術(shù)后腦水腫惡化有關(guān)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。