馬超

摘要：外科手術(shù)中經(jīng)常需要對(duì)患者進(jìn)行麻醉，這是為了能夠使手術(shù)能夠順利完成。嵴髓管內(nèi)麻醉是目前臨床麻醉中應(yīng)用頻率比較多的一項(xiàng)，主要是根據(jù)病人在手術(shù)區(qū)實(shí)施麻醉，通過(guò)將支配著手術(shù)區(qū)域的感覺(jué)神經(jīng)活動(dòng)加以阻滯，從而使病人無(wú)法感覺(jué)痛苦，給手術(shù)醫(yī)師創(chuàng)造了有效的手術(shù)條件。

關(guān)鍵詞：椎管內(nèi)麻醉;外科手術(shù)

椎管內(nèi)麻醉藥物，就是指將麻醉藥物透過(guò)嵴椎骨間隙對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)信息的傳遞產(chǎn)生阻礙，進(jìn)而對(duì)中樞神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉治療效應(yīng)。在椎管內(nèi)通常有二種可以進(jìn)行麻醉治療的空腔，一是硬脊膜外腔，另一種則是蛛網(wǎng)膜下腔。按照藥液灌注腔隙的不同，分別稱(chēng)之為硬膜外阻滯麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻礙麻醉治療，和蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔共同阻礙麻醉治療等。有相關(guān)的科學(xué)研究已證明，硬膜外阻滯麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻礙麻醉治療均可有效控制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，并且能夠讓患者的血液動(dòng)力學(xué)趨于平穩(wěn)，這樣患者在手術(shù)的過(guò)程中出血量較少，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)具有良好的作用。本文主要分析椎管內(nèi)麻醉，為臨床麻醉發(fā)展提供可靠依據(jù)[1]。

1蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉

這種麻醉的方式又被人們稱(chēng)為腰麻，是一種沿著腰椎間隙將蛛網(wǎng)膜下腔注入局部麻醉藥物的方式，其能夠?qū)股窠?jīng)傳導(dǎo)功能產(chǎn)生阻斷作用，進(jìn)而對(duì)相應(yīng)的支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果。一般是針對(duì)于臨床治療腹內(nèi)、盆腔、下肢和肛門(mén)會(huì)陰部相關(guān)的外科疾病，但是患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、休克、膿毒癥、脊柱畸形、急性冠心病發(fā)作、凝血功能失調(diào)以及反復(fù)傳播部位等有感染性病變的患者來(lái)說(shuō)，這種麻醉的方式是不可選的。因?yàn)檫@種麻醉方式需要進(jìn)行穿刺，而穿刺的位置在二個(gè)髂嵴連線(xiàn)與脊柱中線(xiàn)交會(huì)點(diǎn)，也就是L3-L4間隙或L4棘突，如果麻醉穿刺部位存在炎癥、畸形，那么就會(huì)導(dǎo)致患者的麻醉無(wú)法實(shí)施[2]。

該麻醉方式，一般將麻醉藥配成重比重溶液，也可用無(wú)菌注射用水配成輕比重溶液。羅哌卡因與布比卡因麻醉強(qiáng)度基本相同，但其心臟毒性更低、較安全。

2 硬脊膜外腔阻滯麻醉

硬膜外麻醉的具體方法，是先將局部麻醉藥直接打入病人硬膜外腔內(nèi)，具有阻滯脊中樞神經(jīng)支的效果，并對(duì)其支持部位形成短暫性麻醉效應(yīng)。概要具有很好的可操作性和安全性，可以有效減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管中毒的風(fēng)險(xiǎn)。主要用于綜合治療，臨床中用于橫膈下的各種腹部疾病、腰部疾病和下半身疾病的治療，但是對(duì)于甲狀腺手術(shù)、上臂手術(shù)以及胸部手術(shù)的麻醉時(shí)需要謹(jǐn)慎考慮。

一般用1.5%-2%利多卡因、0.25%-0.33%丁卡因、0.5%-0.75%布比卡因及0.5%-1%羅哌卡因。常采用兩種藥物的聯(lián)合用藥，取長(zhǎng)補(bǔ)短。如果病人沒(méi)有高血壓史，則可在局麻藥中增加1：20萬(wàn)腎上腺素，以延長(zhǎng)麻醉的持續(xù)時(shí)間。

3蛛網(wǎng)膜下腔與硬脊膜外腔聯(lián)合阻滯麻醉

這種方式的麻醉方案，被普遍應(yīng)用對(duì)下腹部疾病以及下肢的外科疾病手術(shù)中。其優(yōu)勢(shì)既是具備對(duì)腰椎穿刺麻醉后起效快、鎮(zhèn)痛充分和肌肉放松迅速的優(yōu)勢(shì)，也具備在硬膜外阻滯術(shù)時(shí)調(diào)節(jié)腹腔內(nèi)注射麻醉平面、適應(yīng)長(zhǎng)期術(shù)后的要求等優(yōu)勢(shì)。穿刺方法主要有二種：一點(diǎn)法：經(jīng)L二至L三棘突間隙先用特殊的聯(lián)合穿刺針作硬膜外穿刺，穿刺成功后再用相應(yīng)的二十五G腰穿針經(jīng)硬膜外穿刺針向內(nèi)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，當(dāng)看見(jiàn)有腦脊液從穿刺針中流出時(shí)便可以將麻醉藥注射進(jìn)去;隨后撤回腰穿針，再經(jīng)硬膜外穿刺針向頭端放置硬膜外導(dǎo)管，并安裝導(dǎo)管即可。兩點(diǎn)法：先選T十二至L一作硬膜外腔穿刺并放置導(dǎo)管，然后再于L三至L四或者是L四至L五間隙內(nèi)進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺[3]。

4麻醉并發(fā)癥

4.1麻醉期間常見(jiàn)并發(fā)癥

4.1.1血壓下降和心動(dòng)過(guò)緩

血壓下降的發(fā)病率及其嚴(yán)重性都與藥物麻醉平面位置有著密不可分的關(guān)系，藥物麻醉平面位置越高、阻滯范圍較寬或者是進(jìn)行藥物麻醉時(shí)患者已經(jīng)患有血容積不夠、心臟功能不全的狀態(tài)，那么病人的血壓下降的速度便更快;特別是當(dāng)麻醉平面高于T四之后，當(dāng)心臟的加速神經(jīng)活動(dòng)被阻滯時(shí)，可以發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩以及血壓的突然降低。

4.1.2呼吸抑制

腹腔注射麻醉平面若過(guò)高，因胸節(jié)脊神經(jīng)廣泛阻礙，肋間肌麻痹，常發(fā)生唿吸功能障礙，主要癥狀為胸悶氣短、說(shuō)話(huà)費(fèi)力，以至唿吸功能終止。

4.1.3全脊椎麻醉

全部脊神經(jīng)都被阻滯，為硬膜外阻滯最嚴(yán)重的并發(fā)癥。通常由于硬膜被穿破，導(dǎo)致進(jìn)入硬膜外腔的部分或整個(gè)局部麻藥直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而引起。癥狀通常是在灌藥后幾分鐘內(nèi)即發(fā)生進(jìn)行性呼吸困難、血壓突然降低，繼而呼吸暫停、意識(shí)完全消失、甚至威脅生命安全。

4.1.4惡心嘔吐

病因主要有：迷走神經(jīng)亢進(jìn)使胃腸道的運(yùn)動(dòng)加劇;手術(shù)牽拉腹腔臟器;因低血壓、呼吸阻滯，引起大腦缺血缺氧而激動(dòng)嘔吐中樞等。

4.1.5局麻藥毒性反應(yīng)

系藥量過(guò)大或誤注射血管引起，在灌藥時(shí)一定要及時(shí)回吸，無(wú)血后仍可注藥，但其間宜密切監(jiān)視病人有無(wú)自覺(jué)表現(xiàn)，一經(jīng)出現(xiàn)，及時(shí)按局麻藥物中毒的處理原則加以處置。

4.2麻醉后并發(fā)癥

4.2.1頭痛

一般出現(xiàn)于腹腔注射麻醉后2-7天，常于病人術(shù)后初次抬頭及起身運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，以枕額區(qū)疼痛尤為突出，坐下、立后加重，平躺時(shí)緩解。所以需要告知患者在術(shù)后的6-8小時(shí)要保持病床的水平，避免期間抬頭。

4.2.2尿潴留

主要因支配膀胱尿道的骶神經(jīng)被嚴(yán)重阻滯后修復(fù)時(shí)間較晚而引起，此外下腹部或肛門(mén)、會(huì)陰部等術(shù)后切口的疼痛，和病人不習(xí)慣于平臥排尿等原因也可誘發(fā)術(shù)后尿潴留。

4.2.3神經(jīng)損傷

偶見(jiàn)并發(fā)性脊神經(jīng)根損害，在穿刺當(dāng)時(shí)病人可訴有強(qiáng)烈觸電感覺(jué)，向單側(cè)放射，或術(shù)后發(fā)生該神經(jīng)區(qū)域痛、感覺(jué)功能障礙。

4.2.4硬膜外血腫

病人的凝血機(jī)制障礙容易引起血腫，一旦發(fā)生，將產(chǎn)生不同程度的神經(jīng)功能障礙，甚至發(fā)生截癱。常見(jiàn)表現(xiàn)為麻醉效果長(zhǎng)期不退，或緩解后又發(fā)生肌無(wú)力、截癱等。

5討論

椎管內(nèi)麻醉在外科手術(shù)中的地位很明顯，可以給病人帶來(lái)不同的麻醉療效，并針對(duì)不同的疾病選用適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?。但是在?duì)病人實(shí)施麻醉的同時(shí)，還必須嚴(yán)密注意病人的生活體征，時(shí)刻注意血壓、心率的波動(dòng)情況，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行處理。

參考文獻(xiàn)：

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