朱素芹，姜雯雯，李榕珊，鄭備紅，陳曉菁

(福建省婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，福州 350001)

近年來生育率逐年下降，國(guó)家逐步放開生育政策，高齡備孕女性數(shù)量快速增加。隨著年齡的增長(zhǎng)，人類的生育能力呈下降趨勢(shì)，尤其是女性。因此高齡不孕女性的助孕成了輔助生殖技術(shù)的難題[1]。宮腔內(nèi)人工授精(IUI)技術(shù)是輔助生殖技術(shù)的重要組成部分，因其安全、簡(jiǎn)單易操作且費(fèi)用較低，在不孕人群中應(yīng)用較為廣泛[2]。IUI整體成功率8%～20%，女性的年齡是影響助孕治療結(jié)局的重要因素[3]。使用促排卵藥物能否改善高齡女性人工授精的結(jié)局業(yè)界仍存在爭(zhēng)議[4]。我們通過回顧性分析我中心夫精人工授精(AIH)臨床資料，探索改善高齡女性IUI助孕結(jié)局的方法。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性選取2015年1月至2021年3月在我院生殖中心進(jìn)行AIH助孕的35歲及以上的不孕癥女性臨床資料共2 198個(gè)周期，設(shè)為高齡組。收集同時(shí)期小于35歲女性的AIH臨床資料2 073個(gè)周期，設(shè)為對(duì)照組。

納入/排除標(biāo)準(zhǔn)：女方年齡20～40歲；不孕年限≥1年；經(jīng)子宮輸卵管碘油造影或者宮腔鏡證實(shí)宮腔鏡形態(tài)正常且至少一側(cè)輸卵管通暢；排除輸卵管積水、有宮腔粘連(史)以及內(nèi)膜息肉等子宮病變；排除有Cushing綜合征、甲狀腺功能異常等全身內(nèi)分泌疾病者。

高齡組按照促排卵方案的不同分為自然周期組(NC組，814周期)、來曲唑組(LE組，658周期)、來曲唑+尿促性素組(LE+HMG組，726周期)。

二、診療回顧

根據(jù)女方既往排卵情況，行自然周期或促排卵周期AIH。

1.自然周期AIH：月經(jīng)周期第10天左右，根據(jù)卵泡發(fā)育情況每2～3天返院，定期超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，直至優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)17～20 mm，患者尿LH檢測(cè)陽性，注射HCG(珠海麗珠醫(yī)藥) 10 000 U，擇日行AIH。AIH后第2天優(yōu)勢(shì)卵泡排卵予黃體支持治療，地屈孕酮片(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)20 mg/d，共14 d。

2.促排卵周期AIH：月經(jīng)周期的第2～5天口服來曲唑片(芙瑞，江蘇恒瑞醫(yī)藥)2.5～5 mg/d，5～7 d后B超檢查有無卵泡發(fā)育。若有卵泡發(fā)育，繼續(xù)同自然周期監(jiān)測(cè)；若無優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，予人尿促性素(HMG，珠海麗珠醫(yī)藥) 75 U隔日1次注射，直至優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)17～20 mm，注射HCG(珠海麗珠醫(yī)藥) 10 000 U。后續(xù)處理同自然周期。

3.AIH操作：男方禁欲3～7 d后，于AIH當(dāng)日采用手淫法獲取精液，精液于室溫下液化，采用密度梯度離心法處理精液，并記錄參數(shù)。女方采用膀胱截石位，清潔生殖道。操作者吸取處理后的精液0.2～0.5 ml，通過人工授精管緩慢注入宮腔內(nèi)。

4.臨床結(jié)局判定：依據(jù)我國(guó)“輔助生殖技術(shù)臨床關(guān)鍵指標(biāo)質(zhì)控專家共識(shí)”[5]判定各臨床結(jié)局指標(biāo)。AIH術(shù)后14 d檢測(cè)血HCG，陽性者繼續(xù)行黃體支持治療20 d左右行超聲檢查觀察妊娠囊，以宮腔內(nèi)出現(xiàn)妊娠囊確定為臨床妊娠，同時(shí)繼續(xù)行黃體支持治療直至妊娠12周左右。

三、觀察分析指標(biāo)

患者一般資料，包括年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、抗苗勒管激素(AMH)水平；男方精液參數(shù)，包括精液量、精子濃度、精子活力、液化時(shí)間等；促排卵相關(guān)指標(biāo)，包括成熟卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度等；臨床結(jié)局，包括臨床妊娠率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、活產(chǎn)率等。

四、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、不同年齡女性AIH結(jié)局比較

本研究以女方年齡35歲為界，納入<35歲者2 079周期(對(duì)照組)，≥35歲者2 198周期(高齡組)。高齡組不孕年限更長(zhǎng)，臨床妊娠率、活產(chǎn)率更低，流產(chǎn)率、早產(chǎn)率更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

二、高齡組(≥35歲)不同年齡段活產(chǎn)率分層分析

35～39歲女性每AIH周期活產(chǎn)率為6.92%～10.59%，40歲及以上女性每AIH周期活產(chǎn)率降低至4.11%以下，活產(chǎn)率隨年齡遞增而逐漸下降(圖1)。

圖1 高齡組不同年齡段每周期活產(chǎn)率

三、高齡組(≥35歲)不同促排卵方案的AIH結(jié)局比較

高齡組2 198周期中，自然周期(NC)組814個(gè)周期、來曲唑(LE)組658個(gè)周期、來曲唑+尿促性腺激素(LE+HMG)組726個(gè)周期。

1.基礎(chǔ)資料比較：LE+HMG組較NC組和LE組有著更多的成熟卵泡數(shù)和更厚的AIH日子宮內(nèi)膜厚度(P<0.001)；3組間年齡、不孕年限、AMH、BMI均無顯著差異(P>0.05)(表2)。

2.男性精液參數(shù)比較：3組間男性精液量、精子濃度、精子活動(dòng)力和精液液化時(shí)間均無顯著差異(P>0.05)(表3)。

3.臨床結(jié)局比較：LE+HMG組相對(duì)于其他兩組有著更高的臨床妊娠率、活產(chǎn)率(P<0.05)；3組間流產(chǎn)率和早產(chǎn)率無顯著差異(P>0.05)(表4)。

表4 高齡女性不同促排方案組間臨床結(jié)局比較(%)

討 論

上世紀(jì)五十年代，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)將35歲以上的產(chǎn)婦定義為“高齡產(chǎn)婦”，因其與非高齡產(chǎn)婦相比母兒并發(fā)癥發(fā)生率高、妊娠預(yù)后結(jié)局差[6]。自2015年起，隨著國(guó)家“二胎政策”的全面鋪開，高齡女性在備孕人數(shù)逐年增加[7]。但隨著女性年齡增高，其助孕的成功率顯著下降[8-9]。近年來，隨著輔助生殖技術(shù)(ART)的逐步發(fā)展，ART已經(jīng)能夠有效幫助大部分不育夫婦實(shí)現(xiàn)生育后代的愿望，但高齡人群的助孕成功率仍然處于瓶頸，有待提升。

我們收集了我院生殖中心進(jìn)行AIH的35歲及以上的不孕癥女性臨床資料共2 198個(gè)周期，并與同期非高齡女性(<35歲)的臨床資料進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)高齡女性組的臨床妊娠率(11.06% vs. 17.60%)和活產(chǎn)率(8.46% vs. 15.30%)均顯著下降，而流產(chǎn)率(23.05% vs. 10.38%)和早產(chǎn)率(9.05% vs. 3.28%)均顯著上升，這與大部分文獻(xiàn)的研究結(jié)論[10]相一致。

我們進(jìn)一步研究比較了使用促排卵藥物對(duì)高齡女性AIH臨床結(jié)局的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，來曲唑+尿促性素(LE+HMG)組較自然周期(NC)組和來曲唑(LE)組有著更高的臨床妊娠率和活產(chǎn)率。這與既往研究結(jié)論[11-12]相似，可能與該方案帶來更多的成熟卵泡數(shù)、更厚的子宮內(nèi)膜有關(guān)。王惠潔等[11]的研究中，年齡小于35歲組LE+HMG/FSH方案妊娠率顯著高于自然周期方案(17.72% vs. 6.76%，P<0.05)，但在36歲以上患者中LE+HMG/FSH方案卻并無優(yōu)勢(shì)(P>0.05)。孫麗等[13]的研究也發(fā)現(xiàn)自然周期與促排卵周期相比，高齡患者的臨床妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但自然周期的流產(chǎn)率顯著高于促排卵周期。研究結(jié)論的不一致，可能與高齡女性自身卵子染色體異常增多、卵子線粒體減少及能量代謝異常等多種因素相關(guān)[14]。

較多體外受精-胚胎移植的相關(guān)研究也揭示，在高齡或臨床低反應(yīng)人群中，來曲唑可以改善卵泡對(duì)促性腺激素(Gn)的反應(yīng)，不僅能減少Gn的用量，還能獲得更多的成熟卵泡數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)[15-16]。在一項(xiàng)高齡不孕癥患者進(jìn)行凍融胚胎移植周期的研究中發(fā)現(xiàn)，使用來曲唑促排卵的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案組，其種植窗口期的雌二醇及孕酮水平、胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均顯著高于自然周期組(P<0.05)，提示來曲唑誘導(dǎo)排卵的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案可能通過改善卵巢的黃體功能來改善高齡女性的臨床妊娠率及活產(chǎn)率[17]。本研究比較了單純LE促排卵和LE+HMG促排卵在高齡女性AIH中的結(jié)局差異，發(fā)現(xiàn)LE+HMG組較自然周期組和LE組有著更多的成熟卵泡數(shù)和更厚的子宮內(nèi)膜厚度(P<0.001)，且LE+HMG組有著更高的臨床妊娠率、活產(chǎn)率(P<0.05)，但3組間流產(chǎn)率和早產(chǎn)率卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。因此考慮LE+HMG誘導(dǎo)排卵可能通過增加優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)目和提高子宮內(nèi)膜容受性，提升高齡女性AIH的臨床妊娠率和活產(chǎn)率。

本項(xiàng)研究關(guān)注到高齡女性這一特殊群體進(jìn)行AIH的治療結(jié)局，并嘗試分析影響因素，發(fā)現(xiàn)使用LE+HMG誘導(dǎo)排卵可通過增加成熟卵泡數(shù)和子宮內(nèi)膜厚度，提高AIH周期的臨床妊娠率和活產(chǎn)率。研究得出LE+HMG促排卵能有效改善高齡不孕癥女性AIH助孕結(jié)局的結(jié)論，可用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。但研究也存在局限，作為回顧性研究存在當(dāng)初方案選擇時(shí)的天然偏倚；且在高齡人群中也存在卵巢儲(chǔ)備功能減退、多囊卵巢綜合征等不同的群體，單一的促排卵模式未必能給不同病因和合并癥的高齡女性帶來獲益。因此在今后的研究中，我們將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究，同時(shí)對(duì)高齡人群細(xì)化分組，使研究結(jié)論更具現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)價(jià)值。