徐士儒，莫美蘭，張宏展，耿薔，周林燕

(深圳中山泌尿外科醫(yī)院生殖中心，深圳 518000)

子宮腺肌病(AM)是生育年齡婦女的常見病，其引起的月經(jīng)過多、嚴(yán)重痛經(jīng)和不孕對患者的身心健康造成嚴(yán)重的影響。2020年《子宮腺肌病診治中國專家共識》[1]對AM的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、分型、診斷及治療進(jìn)行了系統(tǒng)闡述和歸納，同時對AM合并不孕的治療給予了專家建議和指導(dǎo)。共識推薦行輔助生殖技術(shù)(ART)助孕的AM患者采用全胚冷凍策略，經(jīng)藥物或保留生育功能手術(shù)治療后，待子宮基本恢復(fù)正?；虻竭_(dá)可妊娠時限后，行凍融胚胎移植(FET)。該共識推出后AM患者行FET周期逐漸增多，生殖領(lǐng)域?qū)W者對AM患者FET周期妊娠結(jié)局的影響因素也越來越關(guān)注。因此本研究回顧性分析AM患者與不明原因不孕患者FET周期的妊娠結(jié)局，以及AM患者不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的助孕結(jié)局，探討AM對FET周期妊娠結(jié)局的主要影響和不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對AM患者的治療效果。

資料與方法

一、研究對象

收集2015年1月至2020年12月在我院生殖中心行FET助孕、符合AM診斷的373例患者為AM組，共580個FET周期；收集同期就診的不明原因不孕患者3 382例為不明原因組，共5 716個FET周期。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)陰道超聲診斷為AM患者。AM共8項超聲特征，分別為：子宮肌層不對稱增厚；子宮肌層囊性灶；島狀高回聲信號；扇形陰影；子宮內(nèi)膜下線狀或點狀回聲；病灶內(nèi)有條狀血流信號穿過；結(jié)合帶形態(tài)不規(guī)則；結(jié)合帶不連續(xù)。如超聲檢查存在2項或2項以上上述征象則診斷AM[2]。(2)不明原因組為未發(fā)現(xiàn)明確不孕相關(guān)因素的患者；(3)均為FET周期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)夫婦雙方任意一方染色體異常；(2)合并子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)、子宮畸形、子宮肌瘤、宮腔粘連、輸卵管積水等器質(zhì)性病變者；(3)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者。

為了減少樣本選擇偏倚的影響，以使用女方取卵年齡、女方移植年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕年限、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、胚胎屬性、移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)胚數(shù)作為匹配因素，使用近鄰法進(jìn)行匹配。按照AM組和不明原因組的樣本比例1∶3進(jìn)行傾向性得分匹配，最終確定AM組納入患者372例(576個周期)，不明原因組納入患者1 343例(1 629個周期)。

進(jìn)一步根據(jù)AM患者的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案不同進(jìn)行分組：使用降調(diào)節(jié)方案+激素替代周期方案的為降調(diào)+替代組(197個周期)，單純使用激素替代周期方案的為替代周期組(244個周期)，以及自然周期組(124個周期)。另外有11個周期采用促排卵周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，考慮到例數(shù)太少會使統(tǒng)計結(jié)果產(chǎn)生偏倚，故這11個周期的樣本剔除。最終納入不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案分析的樣本為565個周期，比較各組的一般情況及臨床結(jié)局。

二、研究方法

1.子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：對于月經(jīng)周期正常且排卵規(guī)律的患者采用自然周期方案，即根據(jù)陰道超聲監(jiān)測情況，當(dāng)月經(jīng)天數(shù)≥10 d、優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm、子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到7～8 mm以上時注射HCG(珠海麗珠)10 000 U，HCG注射后第1天口服地屈孕酮片(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)40 mg/d進(jìn)行黃體轉(zhuǎn)化。排卵后第3天行卵裂期胚胎移植、第5天行囊胚移植。自移植次日改用黃體酮凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾，瑞士)90 mg/d陰道給藥和地屈孕酮片40 mg/d口服。囊胚移植后11 d、卵裂期胚胎移植后13 d測血β-HCG。

對于月經(jīng)周期不正?；蚺怕巡灰?guī)律的患者采用替代周期方案，根據(jù)FET前是否采用長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)垂體降調(diào)節(jié)將患者分為降調(diào)+替代周期組和替代周期組。(1)降調(diào)+替代組：月經(jīng)第2～3天或黃體中期注射1次GnRH-a(達(dá)菲林，輝凌，德國)3.75 mg/d，GnRH-a降調(diào)后28 d采用戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂，拜爾，德國)遞增方案：口服補(bǔ)佳樂4 mg×5 d，6 mg×5 d，8 mg×5 d，根據(jù)內(nèi)膜情況調(diào)整劑量及天數(shù)。15 d后B超監(jiān)測內(nèi)膜厚度7～8 mm以上時，肌肉注射黃體酮針劑(浙江仙琚制藥)60 mg/d至移植日，注射第5天移植卵裂期胚胎，注射第7天行囊胚移植，戊酸雌二醇維持原劑量至驗孕日，黃體支持方案同自然周期。(2)替代周期組：單純采用戊酸雌二醇遞增方案，雌、孕激素用藥方法及監(jiān)測時間同降調(diào)+替代組。

2.胚胎評分與冷凍標(biāo)準(zhǔn)：使用Peter卵裂期胚胎評分系統(tǒng)結(jié)合本中心實際情況制定出取卵后第3天的D3卵裂期胚胎的評分標(biāo)準(zhǔn)：1級：卵裂球數(shù)目≥7個，碎片數(shù)量≤10%；2級：卵裂球數(shù)目≥7個，10%<碎片數(shù)量≤20%；3級：卵裂球數(shù)目≥7個，碎片數(shù)量>20%或5個≤卵裂球數(shù)目<7個，碎片數(shù)量≤10%；4級：5個≤卵裂球數(shù)目<7個，碎片數(shù)量>10%或卵裂球數(shù)目<5個。根據(jù)此評分標(biāo)準(zhǔn)，將1、2級卵裂期胚胎定義為優(yōu)質(zhì)胚胎。對于囊胚而言，根據(jù)Gardner評分標(biāo)準(zhǔn)，3期及3期以上且內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)層評分不含C級的囊胚為優(yōu)質(zhì)胚胎。按本中心常規(guī)玻璃化冷凍復(fù)蘇流程復(fù)蘇胚胎后行FET。

3.妊娠判斷及觀察指標(biāo)：卵裂期胚胎移植后13 d(囊胚移植后11 d)檢測血β-HCG，血β-HCG>5 U/L為HCG陽性；胚胎移植后28 d行陰道超聲檢查見妊娠囊及原始心管搏動或流產(chǎn)、異位妊娠經(jīng)病理學(xué)檢查證實妊娠者，確定為臨床妊娠；胎齡<12周的妊娠丟失為早期流產(chǎn)；胎齡≥12周且<28周的妊娠丟失為晚期流產(chǎn)；活產(chǎn)兒胎齡≥28周且<37周為早產(chǎn)。

主要觀察指標(biāo)：HCG陽性率(HCG陽性周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、臨床妊娠率(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、早期流產(chǎn)率(妊娠12周前流產(chǎn)的周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%)、晚期流產(chǎn)率(妊娠12～28周流產(chǎn)的周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%)、早產(chǎn)率(胎齡28～37周的活產(chǎn)周期數(shù)/活產(chǎn)周期數(shù)×100%)、活產(chǎn)率(活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者的一般資料比較

本研究最終納入AM組患者372例(576個周期)，不明原因組患者1 343例(1 629個周期)。兩組患者的女方取卵年齡、女方移植年齡、BMI、不孕年限、內(nèi)膜厚度、不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案比例、不同胚胎類型比例、移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)胚數(shù)均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[M(P25，P75)，n(%)]

二、兩組患者妊娠結(jié)局比較

兩組患者的HCG陽性率、臨床妊娠率、異位妊娠率、晚期流產(chǎn)率無顯著性差異(P>0.05)，但AM組的早期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率顯著高于不明原因組(P<0.05)，活產(chǎn)率顯著低于不明原因組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者的妊娠結(jié)局比較(%)

三、早期流產(chǎn)率及活產(chǎn)率多因素Logistic回歸分析結(jié)果

進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析顯示，不孕因素、取卵年齡、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、移植胚胎類型和移植優(yōu)胚數(shù)是早期流產(chǎn)率的獨立影響因素(P<0.05)，替代周期的早期流產(chǎn)率較自然周期高(OR=1.569，P=0.037)，移植卵裂期胚胎的早期流產(chǎn)率較移植囊胚高(OR=1.658，P=0.039)。取卵年齡、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、移植胚胎類型和移植優(yōu)胚數(shù)為活產(chǎn)率的獨立影響因素(P<0.05)，替代周期和降調(diào)+替代周期準(zhǔn)備內(nèi)膜的活產(chǎn)率較自然周期低(OR分別為0.741和0.742，P<0.05)，移植卵裂期胚胎的活產(chǎn)率較移植囊胚低(OR=0.271，P=0.000)；AM可能會降低FET周期的活產(chǎn)率，但差異尚未見統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.05)(表3)。

表3 早期流產(chǎn)率和活產(chǎn)率影響因素的多因素Logistic回歸分析

四、AM患者不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案亞組一般資料及妊娠結(jié)局比較

對AM組565個周期中不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案3個亞組患者進(jìn)行比較，取卵年齡、移植年齡、不孕年限、BMI、移植胚胎數(shù)等基礎(chǔ)資料比較均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。3個亞組患者的HCG陽性率、臨床妊娠率、異位妊娠率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率和活產(chǎn)率均無顯著性差異(P>0.05)；降調(diào)+替代組的早期流產(chǎn)率較替代周期組有降低的趨勢(26.2% vs. 40.4%)，但尚無顯著性差異(P>0.017)(表5)。

表4 AM患者不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案亞組一般資料比較[M(P25，P75)，n(%)]

表5 AM患者不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案亞組妊娠結(jié)局比較(%)

五、不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對AM患者早期流產(chǎn)率的多因素Logistic回歸分析

考慮到前述分析中早期流產(chǎn)率的組間差別相對較大，故對AM組的早期流產(chǎn)率進(jìn)一步行多因素Logistic分析顯示，內(nèi)膜厚度是早期流產(chǎn)率的獨立影響因素(OR=0.773，P=0.004)；不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對早期流產(chǎn)率的影響未見顯著差異(P>0.05)，但替代周期組的早期流產(chǎn)率較降調(diào)+替代組有升高趨勢(表6)。

表6 影響AM患者早期流產(chǎn)率的多因素Logistic回歸分析

討 論

近年來，由于診斷水平的不斷提高，越來越多的不孕癥患者在診治過程中被檢查出AM，因而AM與不孕癥的相關(guān)性日益受到重視[3]。AM對生育力會產(chǎn)生不良影響，主要機(jī)制包括子宮肌層與內(nèi)膜基底層結(jié)合帶功能障礙、子宮內(nèi)膜容受性改變、雌孕激素受體調(diào)節(jié)失衡、宮腔氧自由基水平異常、免疫調(diào)節(jié)紊亂等[4]。AM對IVF-ET的結(jié)局也有不良影響，表現(xiàn)為種植率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率下降，流產(chǎn)率升高，早產(chǎn)、胎膜早破等不良產(chǎn)科結(jié)局的發(fā)生概率明顯增加[5]。Sharma等[6]為研究AM對ART結(jié)局的影響，回顧性分析EMs組、EMs合并AM組、單純AM組及輸卵管因素不孕組患者的助孕結(jié)局，結(jié)果顯示輸卵管因素不孕組與EMs組的臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率無顯著性差異(P>0.05)，而AM組、EMs合并AM組的活產(chǎn)率顯著低于輸卵管因素不孕組(P<0.05)，因此認(rèn)為AM會對ART結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響。Younes等[7]對11項研究進(jìn)行Meta分析，最終納入AM患者519名和對照組1 535名，結(jié)果顯示AM女性IVF治療的胚胎植入率、每周期臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率顯著低于對照組(P<0.05)，流產(chǎn)率顯著高于對照組(P<0.05)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)AM組與不明原因組的HCG陽性率、臨床妊娠率、異位妊娠率、晚期流產(chǎn)率均無顯著性差異(P>0.05)，但AM組的早期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率顯著高于不明原因組，活產(chǎn)率顯著低于不明原因組(P<0.05)，本研究結(jié)果與既往多項臨床研究[7-9]結(jié)論相似。

考慮到FET周期的妊娠率受多方面因素影響，但主要涉及胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性[10]，因此本研究采用傾向性匹配研究方法，盡量減少樣本選擇偏倚的影響，使數(shù)據(jù)分析的結(jié)論更加可靠。并且本研究進(jìn)一步對早期流產(chǎn)率和活產(chǎn)率的影響因素進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示AM是影響早期流產(chǎn)率的獨立影響因素。既往研究顯示AM主要通過影響子宮內(nèi)膜厚度和容受性，導(dǎo)致FET周期早期流產(chǎn)率的增高，AM患者的內(nèi)膜由于受到肌層腺肌病病灶的壓迫變薄，同時宮腔的解剖學(xué)變形會擾亂子宮蠕動，而子宮內(nèi)部肌層，尤其是內(nèi)膜-肌層交接區(qū)，常伴有功能失調(diào)的過度蠕動和子宮內(nèi)壓增高，以及子宮肌層超微結(jié)構(gòu)異常引起正常肌細(xì)胞收縮性紊亂，隨后喪失正常的節(jié)律性收縮，進(jìn)而影響早期胚胎的著床和繼續(xù)發(fā)育，導(dǎo)致早期流產(chǎn)率和異位妊娠率明顯增加[11]。本研究多因素回歸分析的結(jié)果也顯示內(nèi)膜厚度是影響早期流產(chǎn)率和活產(chǎn)率的獨立影響因素(P<0.05)。

2021年《子宮腺肌病伴不孕癥診療中國專家共識》[2]指出AM患者FET前建議進(jìn)行預(yù)處理；多數(shù)學(xué)者建議應(yīng)用≥1支長效GnRH-a進(jìn)行預(yù)處理，GnRH-a降調(diào)節(jié)比非降調(diào)節(jié)激素替代周期FET有較高的種植率、臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率。GnRH-a治療通過縮小子宮體積、減輕炎癥、改善免疫功能、提高子宮內(nèi)膜容受性，達(dá)到改善生育的目的[12-13]。2013年有學(xué)者比較了AM患者行降調(diào)+人工周期與單純?nèi)斯ぶ芷趦?nèi)膜準(zhǔn)備方案的FET臨床結(jié)局，結(jié)果顯示降調(diào)+人工周期組的胚胎種植率、臨床妊娠率分別為28.37%(61/215)、48.11%(51/106)，顯著高于單純?nèi)斯ぶ芷诮M[分別為19.14%(31/162)、31.65%(25/79)](P<0.05)，而流產(chǎn)率兩組比較無顯著性差異(P>0.05)[14-15]。Younes[7]等對AM患者IVF治療結(jié)局進(jìn)行系統(tǒng)評價和薈萃分析表明，IVF治療前使用GnRH-a降調(diào)節(jié)能明顯提高妊娠率(P<0.05)。既往也有Meta分析結(jié)果表明，IVF前采用GnRH-a垂體降調(diào)3～6個月，可使EMs和AM患者臨床妊娠率增加4倍[16]。本研究根據(jù)AM患者內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的不同分為降調(diào)+替代周期、替代周期和自然周期3個亞組進(jìn)行比較，3組患者的一般情況、HCG陽性率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均無顯著性差異(P>0.05)。降調(diào)+替代周期組的早期流產(chǎn)率較替代周期組有降低趨勢，但尚無顯著性差異(P>0.017)。進(jìn)一步對AM患者早期流產(chǎn)率的影響因素進(jìn)行多因素回歸分析顯示，不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對早期流產(chǎn)率的影響未見顯著性差異(P>0.05)，這與既往多項研究結(jié)果[17-20]不相符，可能與治療的具體操作有關(guān)，2020年《子宮腺肌病診治中國專家共識》[1]發(fā)表之前，本中心對AM患者降調(diào)+替代周期的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案為僅注射1次GnRH-a后即開始進(jìn)行替代周期，并沒有根據(jù)子宮縮小程度來決定GnRH-a降調(diào)的次數(shù)以及激素替代開始的時間，因此可能尚未達(dá)到較好的治療效果，導(dǎo)致該方案降低早期流產(chǎn)率的效果不明顯。AM合并不孕患者在實施FET前，有無最佳的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案來改善妊娠結(jié)局，是臨床醫(yī)生們所關(guān)注的焦點。在2021年的《子宮腺肌病伴不孕癥診療中國專家共識》[2]中也明確指出：對于年齡>35歲或伴有卵巢儲備下降或合并其他不孕因素者，建議先行積累凍存胚胎，后續(xù)GnRH-a治療3～6個月，待子宮體積接近正常再行FET；如經(jīng)GnRH-a治療3～6個月后子宮體積或腺肌瘤體積縮小不理想，可改行保守性手術(shù)加GnRH-a治療3～6個月或更長時間，待子宮體積恢復(fù)接近正常及子宮瘢痕修復(fù)后行FET。既往研究均只比較AM患者降調(diào)+替代周期和單純替代周期FET的結(jié)局，目前仍無相關(guān)研究分析注射GnRH-a不同次數(shù)對FET結(jié)局的影響，后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步完善研究設(shè)計對相關(guān)問題加以探討。

FET周期的妊娠率受多方面因素影響，本研究結(jié)果顯示，除了不孕因素及內(nèi)膜準(zhǔn)備方案外，子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎類型、移植優(yōu)胚數(shù)均是早期流產(chǎn)率和活產(chǎn)率的獨立影響因素，這也進(jìn)一步證實胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性對FET妊娠結(jié)局的影響。既往也有研究證實女性年齡對FET妊娠結(jié)局起關(guān)鍵作用[21]，本研究結(jié)果也顯示女方取卵年齡是FET周期早期流產(chǎn)率和活產(chǎn)率的獨立影響因素。

綜上所述，本傾向性匹配研究結(jié)果顯示AM患者FET周期早期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率明顯升高，活產(chǎn)率明顯降低；進(jìn)一步對AM患者不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案進(jìn)行分析顯示，僅注射1次GnRH-a后直接進(jìn)行激素替代內(nèi)膜準(zhǔn)備對改善AM患者FET妊娠結(jié)局效果不佳，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)子宮體積縮小的情況來決定GnRH-a的注射次數(shù)和方案選擇。但因為本研究是回顧性分析，研究性質(zhì)限制了研究結(jié)論的總體概括性，且該研究未對AM患者亞型以及子宮大小進(jìn)行分層分析，可能造成結(jié)論偏倚；未來還需要開展多中心大樣本量的前瞻性隨機(jī)對照研究探討不同分型AM患者的最佳治療方案。