李海英 羅暢

410000 南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院血液凈化中心，湖南長(zhǎng)沙

血液透析可以通過(guò)物質(zhì)交換的形式將身體中的代謝廢物清除干凈，以此來(lái)維持機(jī)體中酸堿度和水電解質(zhì)的平衡[1]。隨著醫(yī)療水平的不斷提升，血液透析技術(shù)越來(lái)越成熟，可以有效地延長(zhǎng)腎病患者的生存時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。但近年來(lái)，隨著肥胖癥、高血壓、糖尿病、自身免疫性疾病及老齡化等人群的顯著增加，建立血管通路遇到的阻礙越來(lái)越大，大多數(shù)血液透析患者的血管條件不佳，或者不適合實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，此類患者就要進(jìn)行留置導(dǎo)管，建立血液透析通路來(lái)開(kāi)展血透治療工作[2]。留置導(dǎo)管期間，患者容易出現(xiàn)并發(fā)癥，包括導(dǎo)管堵塞與脫落，皮膚感染等，導(dǎo)致血液透析的效果不理想。循證護(hù)理主要是指臨床護(hù)士先制定相關(guān)護(hù)理方案，在制定過(guò)程中明智、謹(jǐn)慎、明確地結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床研究理論及患者個(gè)人意愿，獲取相關(guān)護(hù)理證據(jù)，以此作為開(kāi)展臨床護(hù)理工作的決策依據(jù)[3]。本次研究對(duì)60例血液透析留置導(dǎo)管患者采取循證護(hù)理，分析此種護(hù)理模式的應(yīng)用效果，研究?jī)?nèi)容如下。

資料與方法

選取2019年11月-2020年11月在南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院行血液透析的120例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組60例。對(duì)照組男32例，女28例；年齡36～77歲，平均(57.33±4.05)歲；腎臟病史1～8年，平均(3.15±1.26)年；腎病類型：腎功能衰竭者9例，慢性病腎炎者23例，糖尿病腎病者21例，尿毒癥者7例。試驗(yàn)組男31例，女29例；年齡35～78歲，平均(57.35±4.11)歲；腎臟病史1～7年，平均(3.14±1.25)年；腎病類型：腎功能衰竭者11例，慢性病腎炎者19例，糖尿病腎病者22例，尿毒癥者8例。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①簽署知情同意書(shū)；②理解能力和溝通能力正常；③病情較為穩(wěn)定，短期不具備生命危險(xiǎn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液透析禁忌證；②危重型患者；③溝通能力差；④存在其他并發(fā)癥。

方法：⑴對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)患者治療過(guò)程中的應(yīng)注意事項(xiàng)，給予常規(guī)心理護(hù)理，告知患者需要放松身心，保持良好心態(tài)，才能獲得更有效的治療效果；同時(shí)進(jìn)行常規(guī)健康指導(dǎo)，主要是告知患者血液透析具體方式與原理和深靜脈留置導(dǎo)管的作用與意義，且告知深靜脈留置導(dǎo)管可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者有心理準(zhǔn)備，積極配合醫(yī)生開(kāi)展治療；指導(dǎo)患者必須注重保護(hù)好導(dǎo)管，這樣才能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。⑵試驗(yàn)組實(shí)施循證護(hù)理，具體如下。①成立循證小組，查閱文獻(xiàn)、書(shū)籍，結(jié)合患者的年齡與性別因素，分析并發(fā)癥出現(xiàn)的原因。②原因分析：a.出血：手術(shù)造成的創(chuàng)傷或者是服用肝素藥物引起的出血。b.感染：導(dǎo)管留置的時(shí)間過(guò)久，未實(shí)施無(wú)菌操作，患者的免疫力低下或者是置管誤操作等。c.血栓：留置導(dǎo)管發(fā)生扭曲，肝素的使用量偏少致使血小板聚集、釋放炎性介質(zhì)。d.導(dǎo)管脫落：活動(dòng)幅度過(guò)大，營(yíng)養(yǎng)狀況不佳或者外力的牽拉等。e.流量不佳：多半和患者體位不當(dāng)、導(dǎo)管的固定和置管深度等有關(guān)。③護(hù)理干預(yù)方法：a.出血：在置管操作前，需要強(qiáng)化置管觀察，可以采取預(yù)防性的壓迫方法，降低抗凝劑的使用量，如果患者身體允許，可以在穿刺的第2 d 采取透析干預(yù)。b.感染：嚴(yán)格施行無(wú)菌操作，及時(shí)為患者更換敷料，在為患者上機(jī)之前將其插管周圍的皮膚與導(dǎo)管進(jìn)行全方位、系統(tǒng)的消毒處理，關(guān)注導(dǎo)管四周與導(dǎo)管出口的皮膚狀況；為患者開(kāi)展有效的健康宣教，讓患者意識(shí)到自我防護(hù)管理的重要性，注意個(gè)人衛(wèi)生。c.血栓：合理固定導(dǎo)管，避免留置導(dǎo)管扭曲和擠壓，若有血栓問(wèn)題出現(xiàn)，應(yīng)第一時(shí)間進(jìn)行溶栓處理。d.導(dǎo)管脫落：囑咐患者不要大幅度活動(dòng)，為患者提供全面的營(yíng)養(yǎng)支持，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫落的情況，立刻利用敷料壓迫止血。e.流量不佳：指導(dǎo)患者改變體位，注意體位適當(dāng)?shù)淖儞Q；如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管貼壁，需要將導(dǎo)管的兩端固定，輕輕地轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，改善流量不佳的問(wèn)題；如導(dǎo)管內(nèi)有阻力存在，滴入無(wú)菌鹽水；如導(dǎo)管的兩端存在異常情況，例如一端為閉塞一端為通暢，應(yīng)當(dāng)將通暢的那段作為出路，而周圍靜脈當(dāng)成回路。

觀察指標(biāo)：比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率，主要統(tǒng)計(jì)感染、血栓及導(dǎo)管脫落的發(fā)生率。比較兩組患者的腎功能指標(biāo)，干預(yù)后取患者靜脈血1 mL，放入抗凝管搖勻之后，測(cè)定血液樣本中的血肌酐水平和尿素氮水平，兩種指標(biāo)的正常值分別為40～110 μmol/L、2.86～7.14 mmoL[4]。比較兩組的護(hù)理滿意率，使用本院自制的滿意率調(diào)查表評(píng)估患者的滿意率評(píng)分，滿分為100分，把滿意率劃分為3個(gè)等級(jí)，＞80分代表滿意，60～80 分代表一般滿意，＜60 分代表不滿意。護(hù)理滿意度=(滿意+一般滿意)/總例數(shù)×100%。使用生活質(zhì)量評(píng)定量表比較兩組患者的生活質(zhì)量，從心理健康評(píng)分、軀體健康評(píng)分情感職能評(píng)分等方面進(jìn)行評(píng)估，每方面滿分100分，最終獲得分值越高表示生活質(zhì)量越好。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)展開(kāi)數(shù)據(jù)處理；計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

兩組患者干預(yù)前后的腎功能指標(biāo)比較：護(hù)理干預(yù)前，兩組的血肌酐、尿素氮水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理干預(yù)后，試驗(yàn)組血肌酐、尿素氮水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的腎功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者干預(yù)前后的腎功能指標(biāo)比較(±s)

組別n血肌酐(mg/L)尿素氮(mmol/L)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組 60 125.63±11.23 98.61±8.69 35.23±4.53 19.64±3.13試驗(yàn)組 60 126.36±12.06 54.36±9.42 36.02±4.09 8.74±1.52 t 0.343 126.744 41.053 424.264 9 P 0.732 10.000 00.294 30.000 0

兩組患者護(hù)理滿意率比較：試驗(yàn)組護(hù)理滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意率比較[n(%)]

兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較：干預(yù)前，兩組患者的心理健康評(píng)分、軀體健康評(píng)分和情感職能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組患者的心理健康評(píng)分、軀體健康評(píng)分和情感功能評(píng)分均有所提升，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較(±s)

表4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較(±s)

組別n心理健康評(píng)分(mg/L)軀體健康評(píng)分(mmol/L)情感功能評(píng)分(分)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組6042.98±8.9261.32±10.2542.91±8.8560.33±6.5142.87±8.8159.46±8.37試驗(yàn)組6043.02±8.9476.44±12.5743.00±8.971.05±7.0642.95±8.8769.96±12.41 t 0.024 57.220 90.055 48.646 60.049 55.433 4 P 0.980 50.000 00.955 80.000 00.960 60.000 0

討 論

針對(duì)腎臟疾病患者，臨床常采取血液透析的方式治療，以此來(lái)降低血液當(dāng)中有毒物質(zhì)的含量，減輕患者的癥狀。在血液透析期間，需要應(yīng)用導(dǎo)管于患者的體外建立循環(huán)，過(guò)濾血液當(dāng)中的有毒物質(zhì)，之后把凈化后的血液輸注到患者體內(nèi)。通常來(lái)說(shuō)，對(duì)于血管條件偏差、沒(méi)有辦法行靜脈內(nèi)瘺術(shù)的血透患者，需要為其留置導(dǎo)管，建立血透通路，保證血液透析的順利開(kāi)展[5]。但是靜脈插管患者常常會(huì)產(chǎn)生兩方面的負(fù)面情況，一是在導(dǎo)管內(nèi)部有血栓形成，將導(dǎo)管局部或者完全堵塞，使得導(dǎo)管的周圍有纖維鞘形成，導(dǎo)管功能出現(xiàn)不良；二是患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)管后，很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)透析時(shí)引血困難情況，但是患者的回血通暢。此外還受到諸多因素的影響，在留置深靜脈導(dǎo)管期間容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，不僅會(huì)影響置管的效果，還會(huì)嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[6]。有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，深靜脈留置導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生概率達(dá)到70%[7]。而有研究證實(shí)，在深靜脈留置導(dǎo)管患者中實(shí)施循證護(hù)理，能夠很明顯地改善患者的治療效果，使患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥減少[8]。

在本次研究中，采取循證護(hù)理模式的試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，且試驗(yàn)組的腎功能指標(biāo)比對(duì)照組好，各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組?？梢?jiàn)通過(guò)循證護(hù)理具備高實(shí)踐性的護(hù)理模式，能夠進(jìn)一步提高臨床護(hù)士的理解能力、判斷能力、觀察能力及解決問(wèn)題能力，提高護(hù)士的整體素質(zhì)，讓她們能夠通過(guò)科學(xué)、高效的循證護(hù)理措施來(lái)滿足患者的醫(yī)院，與患者需求充分貼近，讓患者能夠從自我內(nèi)心深處適應(yīng)，提高患者的主動(dòng)適從性，更大幅度緩解患者的痛苦，以此提高其生活質(zhì)量，顯著降低血液透析患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的預(yù)后效果，應(yīng)用價(jià)值顯著。

綜上所述，針對(duì)血液透析深靜脈留置導(dǎo)管的患者，采取循證護(hù)理的模式能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的腎功能指標(biāo)，有助于患者的預(yù)后，值得在臨床上推廣和使用。