馬麗珍

（鶴山市人民醫(yī)院，廣東江門 529700）

臨床上，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是一種常見的手術(shù)麻醉方法，具有操作簡單、安全性高等優(yōu)勢。相關(guān)研究指出[1]，麻醉藥物是臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果的主要影響因素，其中濃度、容量是關(guān)鍵。羅哌卡因是臨床主推麻醉藥物，舒芬太尼是一種麻醉效果良好、鎮(zhèn)痛性高、持續(xù)時(shí)間長、安全的藥物，兩者聯(lián)合使用有助于手術(shù)順利進(jìn)行。對此，本研究選取特定對象，驗(yàn)證分析羅哌卡因、舒芬太尼聯(lián)合使用在B超引導(dǎo)下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究選取2020年期間我院進(jìn)行的前臂骨科手術(shù)80例，其中男女比例為38∶42，平均年齡（40.25±1.2）歲，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，即對照組和觀察組，對比一般性資料差異有可能比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行前臂骨科手術(shù)；②了解本次研究內(nèi)容，且自愿表示參與其中。

1.2 方法：進(jìn)入手術(shù)室后，醫(yī)務(wù)人員先開放靜脈通道，對患者的BP、HR、SpO2、ECG進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，并如實(shí)記錄。同時(shí)，靜脈滴注2mg咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜。協(xié)助患者取平臥位，頭部稍微偏向一側(cè)，雙肩放松，手臂自然置放于兩側(cè)。然后，麻醉醫(yī)生則選擇saote MyLab15超聲系統(tǒng)，LG T17PC-3彩色顯示器，全面掃描患側(cè)肌間溝臂叢神經(jīng)，分辨臂叢上中下干，準(zhǔn)確找到進(jìn)針處、角度與深度。麻醉醫(yī)師則選用UniPlex NanoLine神經(jīng)刺激阻滯針，超聲套頭外側(cè)端進(jìn)針，當(dāng)回抽無血和腦脊液時(shí)，在臂叢肌間溝上中下干分別注射5～7mL局麻藥予以阻滯。對照組使用20mL的0.33%的羅哌卡因。觀察組在對照組基礎(chǔ)上輔助0.2μg/kg舒芬太尼。兩組患者均由同一個(gè)麻醉醫(yī)師操作。手術(shù)過程中如果鎮(zhèn)痛效果較差，可靜脈注射2～3mg咪達(dá)唑侖、0.1～0.2mg芬太尼。如果依然無法滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛要求，應(yīng)立即實(shí)行全麻。

1.3 不良反應(yīng)應(yīng)急處理：當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀時(shí)，靜脈注射鹽酸托烷司瓊注射液2～5mg；當(dāng)患者出現(xiàn)緊張、焦慮情緒時(shí)，靜脈注射咪達(dá)唑侖2～5mg；當(dāng)患者出現(xiàn)心率過緩癥狀時(shí)，靜脈注射硫酸阿托品注射液0.3～0.5mg。

1.4 觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者麻醉起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間。同時(shí)采取視覺模擬評分法（VAS）[2]評分評估兩組患者用藥后30min、1h、3h、6h、12h、24h、48h疼痛情況，分值越高反映了疼痛越強(qiáng)烈。

1.5 療效評價(jià)：對兩組患者麻醉效果進(jìn)行科學(xué)評價(jià)：優(yōu)：無肢體反應(yīng)，不會(huì)感覺到疼痛；良：手術(shù)過程中沒有出現(xiàn)不利于手術(shù)操作的肢體反應(yīng)，沒有疼痛感；差：手術(shù)過程中肢體反應(yīng)十分強(qiáng)烈，無法承受疼痛，需要迅速換麻醉方法，重新進(jìn)行手術(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS22.0行數(shù)據(jù)的分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間：觀察組麻醉起效時(shí)間短于對照組，且麻醉維持時(shí)間更長（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組麻醉起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間（±s）

表1 兩組麻醉起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間（±s）

組別 n 麻醉起效時(shí)間 麻醉維持時(shí)間對照組 40 5.41±1.14 554.44±184.54觀察組 40 4.47±1.20 725.36±145.52 t 3.254 4.236 P＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組VAS評分對比：觀察組用藥后6h、12h、24h VAS評分低于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組VAS評分對比（±s）

表2 兩組VAS評分對比（±s）

組別 n 用藥后30min 用藥后1h 用藥后3h 用藥后6h對照組 40 0.09±0.23 0.04±0.23 0.54±0.70 1.18±1.03觀察組 40 0.06±0.14 0.03±0.15 0.44±0.62 0.59±0.54 t 0.124 0.547 0.542 2.587 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05用藥后12h 3.12±0.57 1.42±0.21 6.355＜0.05用藥后24h 用藥后48h 1.87±0.21 0.12±0.21 1.01±0.63 0.11±0.23 4.547 0.354＜0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者麻醉效果對比：觀察組麻醉優(yōu)良率明顯優(yōu)于對照組（χ2=5.214，P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者麻醉效果對比 [n（%）]

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯在臨床較為常見，操作便捷、安全可靠。傳統(tǒng)盲探式操作則是麻醉醫(yī)師根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)及手感來確定穿刺位置，準(zhǔn)確率較低，需反復(fù)穿刺，患者疼痛不已，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較大，特別是肥胖患者穿刺難度更大。近年來，超聲技術(shù)逐漸運(yùn)用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉操作中，在B超的引導(dǎo)下，麻醉醫(yī)師可準(zhǔn)確、迅速刺入，有效預(yù)防了麻醉藥物注射時(shí)藥物滲透到血管、蛛網(wǎng)膜，提高了麻醉的安全性[3]。同時(shí)，B超技術(shù)引導(dǎo)下實(shí)行臂叢神經(jīng)阻滯，可確保用藥部位的準(zhǔn)確性與用藥劑量的合理性，獲得顯著的麻醉效果。

局麻藥能夠?qū)ι窠?jīng)沖動(dòng)進(jìn)行有效抑制，而阿片類藥物不僅可抑制神經(jīng)元處于興奮狀態(tài)，而且還具有一定的鎮(zhèn)痛效果，兩者聯(lián)合使用可強(qiáng)化麻醉效果[4]。羅哌卡因是臨床典型局部麻醉所用的藥物，屬于長效酰胺類，可有效作用于神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，對其神經(jīng)興奮、傳導(dǎo)的過程進(jìn)行有效阻隔，藥效較長，對中樞神經(jīng)、心臟的影響較小，在低濃度狀態(tài)下可有效阻滯與分離運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)，臨床效果備受肯定。舒芬太尼屬于一種典型的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，溶脂性作用明顯，可有效穿透血腦屏障和神經(jīng)細(xì)胞膜，并發(fā)揮擴(kuò)散的功效，促使脊髓、中樞神經(jīng)阿片受體予以有效融合，從而發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛作用。同時(shí)，相比于芬太尼，其鎮(zhèn)痛效果高出十幾倍，鎮(zhèn)痛時(shí)間更長。同時(shí)，舒芬太尼具起效快、安全性高等優(yōu)勢。相關(guān)研究[5]指出，小劑量舒芬太尼能夠迅速發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，維持時(shí)間大約在3h內(nèi)。相關(guān)研究[6]指出，舒芬太尼的鎮(zhèn)靜作用機(jī)制主要表現(xiàn)為如下幾點(diǎn)：該藥物注入人體后，處于神經(jīng)梢的藥物會(huì)迅速被周圍足足的血管所吸收，并直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)靜功效；舒芬太尼可協(xié)同發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠的功效；舒芬太尼可有效強(qiáng)化痛閾、抑制疼痛而造成的傷害性刺激，有效預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)。而羅哌卡因能夠?qū)ι窠?jīng)進(jìn)行麻醉阻滯，不良反應(yīng)較少，持續(xù)時(shí)間較長。

在現(xiàn)階段臨床上，在神經(jīng)阻滯麻醉及硬膜外鎮(zhèn)痛治療中隨處可見阿片受體類藥物，當(dāng)舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因運(yùn)用時(shí)，兩種藥物共同發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢，強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果，有效抑制不良反應(yīng)的出現(xiàn)。相關(guān)研究指出，阿片受體類藥物可強(qiáng)化椎管麻醉成效，延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。李德強(qiáng)，尹立軍等[7]指出，在神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)間延長方面，阿片類藥物發(fā)揮著獨(dú)特的作用，強(qiáng)化麻醉功效的作用機(jī)制可能同脊髓水平相關(guān)，當(dāng)舒芬太尼等藥物進(jìn)入神經(jīng)區(qū)域，通過外周神經(jīng)纖維后被運(yùn)轉(zhuǎn)至脊髓后發(fā)揮麻醉作用。該藥劑在B超定位下進(jìn)行麻醉，不僅能夠?qū)颊弑蹍采窠?jīng)分布及周圍血管分布情況了如指掌，而且還能夠確保用藥的準(zhǔn)確性，提高劑量的合理性，進(jìn)而獲取最優(yōu)麻醉成效。另外，可有效預(yù)防各種不利因素，如可有效降低藥物誤入血管和蛛網(wǎng)膜的危險(xiǎn)，增強(qiáng)用藥安全性。該研究采用的是小劑量舒芬太尼，可更有效的預(yù)防不良反應(yīng)的出現(xiàn)，強(qiáng)化藥效。

本研究結(jié)果表明，觀察組麻醉起效時(shí)間短于對照組，且麻醉維持時(shí)間更長；觀察組用藥后6h、12h、24h VAS評分低于對照組；觀察組麻醉優(yōu)良率明顯優(yōu)于對照組，充分證實(shí)了舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因具有顯著的麻醉效果，可確保手術(shù)順利進(jìn)行。阿片類藥物可能對老年人有潛在的呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，但是本研究并未發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象。目前，臨床上關(guān)于阿片類藥物同局麻藥物聯(lián)合使用的研究較少。國外有關(guān)學(xué)者指出，局麻藥、阿片類藥物聯(lián)合使用，阻滯麻醉成功率較高，且延長了阻滯時(shí)間，脂溶性效果明顯，術(shù)后疼痛緩解時(shí)間較長。本研究結(jié)果也證實(shí)了以上研究結(jié)論，說明了局麻藥、阿片類藥物聯(lián)合使用適合患者進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，應(yīng)在各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行推廣運(yùn)用。