宋紅瑋 王圣明

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院超聲醫(yī)學科，河南鄭州 450000）

冠心?。–oronary atherosclerotic heart disease，CHD）是冠狀動脈粥樣硬化造成的血管狹窄甚至阻塞，影響血氧供應，使心肌收縮或舒張功能嚴重損傷，早期診斷治療有助于疾病良好預后[1-2]。冠狀動脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)是目前臨床確診冠心病的常用的參考指標，可直觀了解患者冠狀動脈內(nèi)有無狹窄及狹窄的部位、程度等，但其應變技術(shù)較為局限，較難完整的評估心肌運動功能的變化，使診斷準確性有待提高[3]。實時心肌超聲造影技術(shù)（Myocardial contrast echocardiography，MCE）是通過從外周靜脈注入微泡造影劑，使造影劑進入冠狀動脈微循環(huán)，增強心肌對比性，達到診斷及預后估計作用[4]。四維應變技術(shù)（Four dimensional strain technology，4D-SI）屬于近年來興起的一種超聲心電圖定量工具，對評估心肌功能、檢測多種心臟疾病早期等有重要參考意義[5-6]。目前關(guān)于兩種聯(lián)合診斷方式在CHD診斷中的應用價值的研究與報道較少，且尚未廣泛應用，鑒于此，本研究通過對CHD患者進行MCE聯(lián)合4D-SI檢查，探索不同狹窄程度患者心肌血供和收縮峰值應變情況，并評估該聯(lián)合技術(shù)對冠心病的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年3月至2020年10月我院初診高度疑似CHD患者20例作為本研究對象（最終確診71例，按冠狀動脈狹窄程度分為輕度27例，中度25例和重度19例），并選取同期于我院健康體檢人員30例作為對照組，其中研究組男37例，女34例；年齡38～76歲，平均年齡（53.77±5.38）歲；對照組男16例，女14例；年齡38～75歲，平均年齡（53.08±5.91）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：①研究組經(jīng)心電圖、超聲心動圖、血液學檢查結(jié)合患者臨床表現(xiàn)高度懷疑CHD，后經(jīng)手術(shù)或冠狀動脈造影、血管內(nèi)成像技術(shù)明確診斷，符合相關(guān)診斷標準[7]；②意識清楚，無認知障礙或精神類疾病，可配合完成相關(guān)檢查；③自愿加入本研究，且簽署知情同意書面文件。排除標準：①已知對本研究所用造影劑過敏或不良反應嚴重；②病情嚴重，存在心律失常、急性心肌梗死等；③妊娠期、哺乳期女性；④臨床資料缺失，研究中途退出或失訪者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準后執(zhí)行。

1.2 方法：均接受常規(guī)身體素質(zhì)檢查，明確無研究所需檢查禁忌證，后進行MCE、4D-SI及冠狀動脈造影檢查。MCE檢查：取受檢者常規(guī)超聲心電圖檢查結(jié)果，觀察患者心腔大小、心功能和心室壁運動情況。使用我院彩色超聲診斷儀，設(shè)置S5-1探頭頻率為1～5MHz，機械指數(shù)為0.1，實時顯像。使用超聲造影劑稀釋混合搖勻后，以1mL/min勻速受檢者左肘靜脈注射2.5mL，后注射5mL生理鹽水確保造影劑進入心肌組織，采集受檢者左心腔、左心室內(nèi)膜緣影像圖像，檢測過程中使用高級些指數(shù)爆破間斷成像，觀察其心肌顯影。分別使用自動成像技術(shù)和4D-SI檢查：使用EchoPAC工作站脫機分析所采集圖像，其中4D-SI程序?qū)⒃谑軝z者收縮和舒張末期自動生成包含心內(nèi)膜和心外膜結(jié)構(gòu)感興趣區(qū)域，若存在偏差需手動調(diào)節(jié)。冠狀動脈造影檢查：通過在受檢者大動脈處插入至冠狀動脈口，注入碘對比劑，使冠狀動脈顯影，應用本院數(shù)字減影機，并配合多方位檢測，觀察受檢者冠狀動脈情況。

1.3 圖像分析：冠狀動脈造影檢查陽性為≥1處冠狀動脈狹窄程度＞50%；MCE檢查結(jié)果以任意處充盈減弱、無充盈為陽性；記錄啟動4D-SI后受檢者左心室各階段及整體的長軸應變（4D-GLPS）、環(huán)向應變（4D-GCPS）、面積應變（4D-GAPS）和徑向應變（4D-GRPS）

1.4 統(tǒng)計學分析：運用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，年齡、影像學檢測結(jié)果等符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析（組間兩兩比較采用配對t檢驗）；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MCE聯(lián)合4D-SI診斷效能：以手術(shù)及冠狀動脈造影為金標準，80例疑似患者中最終確診71例，MCE聯(lián)合4D-SI診斷靈敏度為91.55%，特異度為66.66%，準確度為88.75%，高于MCE聯(lián)合自動成像技術(shù)檢測78.87%、44.44%、75.00%，其中靈敏度、準確度比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1，表2。

表1 MCE、4D-SI檢測結(jié)果與金標準比較

表2 兩種檢測方式診斷效能比較（%）

2.2 各組不同程度冠狀動脈狹窄時心肌血供和心肌收縮期峰值應變情況比較：與對照組比較，中度和重度狹窄4D-GLPS、4D-GCPS、4D-GAPS和4DGRPS均顯著降低，輕度狹窄患者僅4D-GLPS和4D-GAPS顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 各組心肌血供和心肌收縮期峰值應變情況比較（±s）

表3 各組心肌血供和心肌收縮期峰值應變情況比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 4D-GLPS 4D-GCPS 4D-GAPS 4D-GRPS對照組（n=30） -15.93±2.79 -18.07±2.67-28.37±2.62 43.62±3.69輕度狹窄（n=27）-11.76±2.41*-17.53±2.91-22.59±2.17*42.51±4.67中度狹窄（n=25） -8.33±1.92*-11.44±2.09*-19.41±2.28*25.66±4.92*重度狹窄（n=19） -6.37±1.76*-7.65±1.37*-12.86±2.35*18.31±5.42*

3 討論

在心臟血液循環(huán)中注入微泡造影劑后，由于血液與微泡內(nèi)氣體的阻抗存在顯著差異，聲束在微泡表面發(fā)生散射和反射，從而使超聲下血流回聲信號明顯增強，得到心肌顯影[8]，目前MCE常用的成像技術(shù)包括間斷成像和自動成像技術(shù)，但較難完成心肌動態(tài)觀察[9]。評價超聲造影的結(jié)果有定性、半定量和定量分析方法，需脫機分析，操作相對復雜，4DSI作為定量工具，通過逐幀追蹤三維圖像內(nèi)自然聲學標記進行圖像的處理分析，可作為檢測多種心臟疾病早期、亞臨床心肌受累等重要參考依據(jù)[10-11]。

本研究中，MCE聯(lián)合4D-SI診斷靈敏度為91.55%，準確度為88.75%，高于MCE聯(lián)合自動成像技術(shù)檢測78.87%、75.00%，且與對照組比較，不同程度狹窄患者4D-GLPS和4D-GAPS均顯著降低，與上述研究具有一致性，究其原因在于，MCE檢查中注射微泡造影劑，其最小單位大小與血液中紅細胞相當，使其始終保持在血管內(nèi)，且其外殼穩(wěn)定，彈性良好，可視為紅細胞追蹤劑，較易進入冠狀動脈微循環(huán)，增強心肌對比性。4D-SI可通過追蹤標記圖像，精確重建完整心動周期變化模型，準確反映動態(tài)活動中局部心肌的舒縮狀態(tài)，其中4DGLPS和4D-GAPS在輕度狹窄和對照組中仍存在顯著差異，可能與左心室心肌的空間分布有關(guān)，由于發(fā)生狹窄時，首先受到影響的是心內(nèi)膜下心肌，環(huán)向肌纖維尚未受到影響，此時檢查結(jié)果中4DGCPS未見明顯差異，而4D-GLPS和4D-GAPS則可反映早期心肌運動功能損害。但本研究中，最終確診重度狹窄患者例數(shù)較少，使統(tǒng)計學分析存在一定誤差，且本研究所有檢查均在受檢者靜息狀態(tài)下進行，未進行負荷試驗對比，使本研究結(jié)果具有一定局限性，相關(guān)論點需加大樣本量并排除影響因素后進一步對本研究結(jié)論進行佐證。

綜上所述，MCE聯(lián)合4D-SI可作為CHD患者診斷的重要參考依據(jù)，其中4D-GLPS和4D-GAPS更有助于疾病的早期診斷，臨床應用價值較高。