樊 真

（遂平中醫(yī)院急診科，河南遂平 463100）

宮腔粘連是以子宮內(nèi)膜基底層損傷為特征的產(chǎn)科并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)稀少、下腹疼痛等癥狀，嚴重可導(dǎo)致患者早產(chǎn)、胎盤植入、不孕等嚴重并發(fā)癥，對患者身心造成嚴重危害?；袅鳟a(chǎn)是流產(chǎn)類型中較難處理的一種，胚胎在患者宮腔內(nèi)時間過長，可導(dǎo)致凝血酶釋放至母體血液中，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，危及患者生命，并且與其他類型流產(chǎn)相比，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后發(fā)生宮腔粘連的風險更高[1-2]。鑒于此，本研究就稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后宮腔粘連狀況及其影響因素作以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2018年12月至2020年2月我院收治的186例稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后患者作為研究對象。患者年齡25～39歲，平均年齡（33.16±4.73）歲；既往月經(jīng)周期25～36d，平均月經(jīng)周期（31.07±3.46）d。

1.2 入選標準：納入標準：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中稽留流產(chǎn)診斷標準[3]；②均行清宮術(shù)；③胚芽頭臂長不足33mm且妊娠時間未到12周；④簽署知情同意書。排除標準：①清宮術(shù)前即存在宮腔粘連；②術(shù)前3d有性生活史；③每次妊娠僅清宮1次；④合并生殖道炎癥、內(nèi)科疾病急性期；⑤術(shù)前體溫超過37.5℃。

1.3 宮腔粘連判斷標準：所有患者清宮術(shù)后通過門診隨訪6個月，宮腔粘連判斷標準及分級[4]：期間出現(xiàn)月經(jīng)量減少50%，或行B型超聲檢查提示子宮內(nèi)膜厚度不足0.5cm，或經(jīng)陰道三維超聲提示宮腔粘連，均行宮腔鏡檢查明確診斷；宮腔粘連范圍分級：粘連1/3以下為1級；粘連1/3～2/3為2級；粘連2/3以上為3級。根據(jù)上述標準，將186例稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后患者分為發(fā)生宮腔粘連組與未發(fā)生組。

1.4 評價指標：統(tǒng)計兩組患者一般資料（包括年齡、體質(zhì)指數(shù)）、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、清宮手術(shù)時間、術(shù)中出血量；采集患者5mL靜脈血，分離上層血清，采用化學(xué)發(fā)光法測定雌二醇（Estradiol，E2）水平；行陰道三維超聲檢查，測量患者子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜厚度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：運用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，以百分比表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗；以（±s）表示計量資料，采用t檢驗；多因素采用logistic回歸分析檢驗影響稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后發(fā)生宮腔粘連的因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮腔粘連發(fā)生狀況：186例稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后患者發(fā)生宮腔粘連41例（22.04%），其中宮腔粘連1級15例，2級21例，3級5例；未發(fā)生145例（77.96%）。

2.2 單因素分析：稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后發(fā)生宮腔粘連不受年齡、體質(zhì)指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、術(shù)中出血量影響（P＞0.05）；可能受流產(chǎn)次數(shù)、清宮手術(shù)時間、E2水平、子宮內(nèi)膜體積、厚度影響（P＜0.05），詳見表1。

表1 單因素分析（±s）

表1 單因素分析（±s）

項目 發(fā)生組（n=41） 未發(fā)生組（n=145） t值 P值年齡/（歲） 33.51±4.87 32.48±4.65 1.239 0.217體質(zhì)指數(shù)/（kg·m2） 20.17±3.42 19.96±3.54 0.338 0.736流產(chǎn)次數(shù)/（次） 3.21±0.49 2.43±0.34 11.675＜0.001產(chǎn)次/（次） 1.33±0.16 1.36±0.18 0.965 0.336孕次/（次） 2.96±0.42 2.93±0.39 0.428 0.669術(shù)中出血量/（mL） 12.53±1.81 12.42±1.75 0.353 0.724手術(shù)時間/（min） 7.63±1.45 6.32±1.33 5.458＜0.001 E2水平/（pg·mL-1） 187.69±18.58 208.63±23.31 5.492 ＜0.001子宮內(nèi)膜容積/（cm3） 2.82±0.37 3.36±0.45 7.037 ＜0.001子宮內(nèi)膜厚度/（cm） 0.42±0.08 0.57±0.11 8.137＜0.001

2.3 影響稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后宮腔粘連的多因素分析：將稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后發(fā)生宮腔粘連作為因變量，將單因素作為自變量（連續(xù)變量），經(jīng)多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，流產(chǎn)次數(shù)偏多、手術(shù)時間較長、E2水平低、子宮內(nèi)膜容積偏小、厚度偏低是影響稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后宮腔粘連的危險因素（OR＞1，P＜0.05），詳見表2。

表2 影響稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后宮腔粘連的多因素分析

3 討論

稽留流產(chǎn)是指妊娠20周內(nèi)，胚胎或胎兒在宮腔內(nèi)死亡后，2個月內(nèi)未自然排出，病因較復(fù)雜，主要與內(nèi)分泌異常、遺傳環(huán)境因素、感染因素等相關(guān)[5]。臨床對于稽留流產(chǎn)主要以藥物及清宮術(shù)治療為主，但由于稽留流產(chǎn)患者胎兒在宮內(nèi)死亡時間較長，無法及時排出，導(dǎo)致宮腔內(nèi)壞死組織機化后，會緊密粘連在子宮壁上，加之常需要多次清宮，對子宮內(nèi)膜損傷較大，導(dǎo)致清宮術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生風險增加[6]。

本研究結(jié)果顯示，186例稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后患者宮腔粘連發(fā)生率為22.04%，回歸分析結(jié)果顯示，流產(chǎn)次數(shù)偏多、手術(shù)時間較長、E2偏低、子宮內(nèi)膜容積偏小、厚度偏低是影響稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后宮腔粘連的危險因素，說明稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后發(fā)生宮腔粘連與患者流產(chǎn)次數(shù)、手術(shù)時間、E2、子宮內(nèi)膜容積、厚度密切相關(guān)。分析其原因在于：①流產(chǎn)次數(shù)較多的患者，由于清宮術(shù)相對較多，宮腔操作次數(shù)越多則對子宮內(nèi)膜損傷越大，尤其是終止妊娠14～28d內(nèi)進行多次清宮術(shù)，會對子宮內(nèi)膜基底層造成極大損傷，以致宮腔粘連發(fā)生風險增加[7]；②由于稽留流產(chǎn)患者由于子宮壁粘連的壞死組織較緊密，手術(shù)時需要更長的時間將其從子宮壁上刮除，手術(shù)時間越長，表明子宮壁粘連程度越嚴重，清宮術(shù)后創(chuàng)面越深、范圍越大，越易發(fā)生宮腔粘連[8]；③雌激素水平較高的患者，可使子宮血供增加，刺激子宮內(nèi)膜再生，增加子宮內(nèi)膜厚度，將清宮術(shù)后的創(chuàng)面覆蓋，降低宮腔粘連發(fā)生風險[9]。因此，臨床通常在清宮術(shù)前予以患者大劑量雌激素口服，改善體內(nèi)低雌激素水平狀態(tài)，并使子宮肌層對促宮縮藥物的敏感性增加，達到促進子宮復(fù)舊，預(yù)防宮腔粘連發(fā)生目的；④三維超聲測量的子宮內(nèi)膜容積、厚度可反映清宮術(shù)后子宮肌層損傷程度，子宮內(nèi)膜容積、厚度偏低的患者，子宮肌層損傷程度越重，則其表面可由肉芽組織覆蓋，最終形成瘢痕組織，其創(chuàng)面主要靠結(jié)締組織增生來進行修復(fù)，因此術(shù)后宮腔粘連的風險更大[10]。

綜上所述，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后發(fā)生宮腔粘連與患者流產(chǎn)次數(shù)、手術(shù)時間、E2、子宮內(nèi)膜容積、厚度密切相關(guān)，術(shù)前應(yīng)積極進行干預(yù)，以降低宮腔粘連風險。