趙 強(qiáng)

（南陽市第一人民醫(yī)院，河南南陽 473000）

肝硬化是一種或多種原因所致的慢性進(jìn)行性肝病，以門脈高壓和肝功能損傷為主要特征，有效血容量減少、腎灌注不足以及水鈉潴留增加等因素導(dǎo)致50%左右的失代償期肝硬化患者出現(xiàn)腹水。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化腹水患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，致病菌經(jīng)血液或消化道感染腹腔，使腸道正常菌群平衡被破壞，最終導(dǎo)致腸道菌群易位、增殖紊亂，但大多數(shù)SBP患者無明顯臨床癥狀，且細(xì)菌培養(yǎng)鑒定時間長，易被忽視，影響診治[1-2]。肝硬化腹水并SBP的血清學(xué)和臨床特征分析有助于早期診斷、及時治療，改善患者預(yù)后。本研究回顧分析了本院收治的肝硬化腹水并SBP患者臨床資料，旨在為肝硬化腹水并SBP診治水平的提高提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性選取我院2015年6月至2017年7月收治的91例肝硬化腹水并SBP患者，其中，男42例，女49例，年齡34～82歲，平均年齡（58.39±6.64）歲；病程7～20年，平均病程（11.62±3.56）年，Child-Pugh分級：A級33例，B級41例，C級17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，以發(fā)熱、腹痛、腹脹等為主要癥狀；②腹水中性粒細(xì)胞（PMN）水平＞0.25×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引起的肝硬化或肝癌；②伴有腎炎、自身免疫性疾??；③具有抗生素、抗病毒藥物等服用史。

1.2 治療方法：所有患者均給予螺內(nèi)酯口服，40～120mg/d，分2～4次服用，服5d；并給予頭孢丙烯片口服，0.5g/次，1次/d，治療7～14d。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察其臨床特征，并記錄治療前外周血和腹水中白細(xì)胞（WBC）和PMN水平；并抽取腹水進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并采用K-B法鑒定細(xì)菌統(tǒng)計(jì)各菌株所占比例。于治療前及治療后24周采集空腹靜脈血，采用貝克曼全自動生化分析儀檢測血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽汁酸（TBA）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析：其臨床癥狀以體溫升高、腹脹、腹痛為主，少數(shù)出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛等；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分患者外周血和腹水WBC和PMN均明顯升高，詳見表1。

表1 患者臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析

2.2 病原學(xué)檢查結(jié)果：91例患者中有36例細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，共檢出病原菌38株，其中革蘭陽性菌占34.21%，革蘭陰性菌占65.79%，詳見表2。

表2 病原學(xué)檢查結(jié)果

2.3 血清學(xué)檢查結(jié)果比較：治療后，患者ALT、TBA均明顯低于治療前，血清補(bǔ)體C3及C4均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 治療前后血清學(xué)檢查結(jié)果比較（±s）

表3 治療前后血清學(xué)檢查結(jié)果比較（±s）

時間 n ALT(U/L) TBA(μmol/L) C3(g/L) C4(g/L)治療前 91 104.29±18.53 86.84±12.46 0.47±0.15 0.13±0.05治療后 91 89.64±12.65 61.48±11.82 0.72±0.18 0.22±0.08 t值 6.229 14.086 10.178 9.101 P值 0.031 0.015 0.025 0.026

3 討論

SBP是常見于晚期肝硬化及其他重癥肝炎等患者，以體溫升高、腹脹腹痛等為主要臨床特征，病情較嚴(yán)重且預(yù)后不佳，是肝病患者死亡的重要原因之一，其發(fā)病機(jī)制包括肝內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)嚴(yán)重受損、白細(xì)胞吞噬能力降低、體循環(huán)內(nèi)毒素水平增加、腸道菌群繁殖過度等，但病情隱匿且病死率高，應(yīng)盡早診斷及治療顯得尤為重要[4]。ALT作為一種能促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)氨基酸轉(zhuǎn)化的酶，在肝細(xì)胞漿內(nèi)含量最高，當(dāng)組織器官病變受損時胞質(zhì)內(nèi)ALT會進(jìn)入血液循環(huán)，使血清ALT水平升高，所以ALT可作為評估肝臟病變損傷程度的條件之一；而TBA是與膽固醇調(diào)節(jié)吸收等相關(guān)的代謝產(chǎn)物，可促進(jìn)脂肪消化吸收，當(dāng)出現(xiàn)肝細(xì)胞病變時腸肝循環(huán)中TBA反流入血，使血清TBA水平升高，因此TBA也是反映肝臟功能的敏感指標(biāo)之一[5-6]。C3、C4作為補(bǔ)體系統(tǒng)的重要成分，在機(jī)體免疫過程中起著關(guān)鍵作用，其中C3由單核巨噬細(xì)胞及肝細(xì)胞合成，能水解為兩個片段，是補(bǔ)體經(jīng)典和旁路途徑的中樞；而C4是主要存在于血清β1-球蛋白，能水解為兩個片段，參與補(bǔ)體經(jīng)典途徑，當(dāng)組織出現(xiàn)病變或肝細(xì)胞受損時大量免疫循環(huán)復(fù)合物會激活補(bǔ)體系統(tǒng)，C3、C4大量消耗，進(jìn)而使其水平降低[7-8]。

本研究結(jié)果顯示治療前血清ALT、TBA均顯著高于正常水平，血清補(bǔ)體C3和C4均顯著低于正常水平，治療后血清ALT、TBA水平明顯降低，血清補(bǔ)體C3和C4水平明顯升高，說明肝硬化腹水合并SBP患者肝臟損傷嚴(yán)重，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，血清指標(biāo)變化可直接反映肝臟受損情況以及機(jī)體免疫能力[9]；通過臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查分析發(fā)現(xiàn)體溫升高、腹脹、腹痛、腹肌緊張、反跳痛占比分別為94.50%、82.42%、70.33%、48.35%、23.08%，說明大多數(shù)肝硬化腹水并SBP患者無明顯腹膜炎體征，但當(dāng)肝硬化腹水患者伴有體溫升高、腹脹、腹痛等癥狀時也不能排除合并SBP的可能；另外外周血WBC升高患者僅占51.65%，這可能與肝硬化門脈高壓引起的脾功能亢進(jìn)、WBC減少等因素相關(guān)，但外周血PMN升高以及腹水中WBC和PMN升高的患者分別占有72.53%、76.92%、74.73%，認(rèn)為腹水WBC和PMN檢查聯(lián)合外周血白細(xì)胞分類檢查是SBP較為準(zhǔn)確的診斷依據(jù)[10]。此外病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)SBP一般為單一菌感染所致，革蘭陰性菌感染多于革蘭陽性菌，革蘭陽性菌以表皮葡萄球菌常見，革蘭陰性菌以大腸埃希菌常見，與方亞平[11]等人研究結(jié)果一致。肝硬化腹水并SBP患者的治療關(guān)鍵是在原發(fā)病治療基礎(chǔ)上進(jìn)行抗菌治療，對于確診或疑似合并SBP患者，無須等待腹水培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，可立即根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)給予抗生素治療，然后根據(jù)腹水培養(yǎng)以及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥[12-13]。

綜上所述，肝硬化腹水并SBP患者血清學(xué)、臨床特征、病原學(xué)等均可為臨床診治提供一定參考，三者結(jié)合有助于疾病早期診斷。