楊建美　許曉燕　郭宙平　蔣海斌　滿月花　馬想明

摘要：目的：觀察超聲引導下肋間神經阻滯對微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術患者應激反應的影響，分析肋間神經阻滯麻醉在經胸骨左緣第4 肋間切口入路冠狀動脈旁路移植術中的應用特點。方法：選取甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院心外科、甘肅省心血管病研究所2016年 6月～2018年 3月擇期行微創(chuàng)小切口經胸骨左緣第4肋間切口入路非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術患者60例，隨機分為研究組和對照組，每組30例，研究組患者采用靜吸復合麻醉并行雙腔支氣管插管復合肋間神經阻滯麻醉組（N 組），對照組采用靜吸復合麻醉并行雙腔支氣管插管麻醉組（C 組），每組30例，術后兩組患者均采用靜脈機械泵自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。采集抽取兩組患者入手術室即刻（T0）、切皮時（T1）、手術結束時（T2）、手術結束6 h（T3）和術后24 h （ T4）時靜脈血，檢測血液中各時間點的皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素和血糖濃度;記錄兩組患者T0、T1、T2、T3和T4時心率（HR） 和平均動脈壓（MAP） 的數值;記錄拔除氣管插管后即刻、拔管后4 h、8 h 和16 h 時 VAS 評分;記錄術后0 ～4 h、4 ～8 h 和8 ～16 h 自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（ PCIA）按壓次數;觀察記錄兩組患者麻醉恢復蘇醒時間、ICU 滯留時間和住院時間。結果：N 組與 C 組比較，N 組 T1—T4時皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素和血糖及 HR、MAP 明顯降低（P<0.05）;拔除氣管插管后即刻、拔管后4 h、8 h 和16 h 時 VAS 評分明顯低于 C 組（P<0.05）;術后0 ～4 h、4～ 8 h 和8 ～16 h PCIA 按壓次數明顯少于 C 組（P<0.05）;麻醉恢復蘇醒時間、ICU 滯留時間和住院時間明顯優(yōu)于 C 組（P<0.05）。結論：超聲引導下肋間神經阻滯用于經胸骨左緣第4 肋間切口入路冠狀動脈旁路移植術可有效抑制術中應激反應及血流動力學波動，術后疼痛治療效果優(yōu)于術后靜脈鎮(zhèn)痛患者，且可縮短蘇醒時間、ICU 滯留時間和住院總天數。

關鍵詞：冠狀動脈旁路移植術;微創(chuàng);超聲引導;肋間神經阻滯;應激反應;

中圖分類號：R814.47文獻標志碼：A

微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術可以減少患者創(chuàng)傷反應、降低圍術期的死亡率和并發(fā)癥[1]，選擇最佳理想的麻醉方案，更能有效的減少圍術期應激反應、降低并發(fā)癥、實現早期康復、利于患者早日回歸正常的工作與生活[2]。舒適化醫(yī)療、精準醫(yī)療及加速康復外科發(fā)展，要求減輕微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術患者的應激反應，使患者平穩(wěn)度過圍手術期，是臨床麻醉醫(yī)生和科研工作中重要問題。近年來可視化超聲引導的神經阻滯技術越來越多地應用于麻醉學各領域，其引導的神經阻滯麻醉具有對機體影響小、恢復快、術中術后鎮(zhèn)痛效果確切、并發(fā)癥少、節(jié)省醫(yī)療資源等優(yōu)點，但是超聲引導下肋間神經阻滯麻醉用于經胸骨左緣第4 肋間切口入路冠狀動脈旁路移植術中研究較少。本研究旨在探討超聲引導下肋間神經阻滯麻醉應用于經胸骨左緣第4 肋間切口入路冠狀動脈旁路移植手術中對應激反應及鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院心外科、甘肅省心血管病研究所2016年 6月～2018年 3月擇期行經胸骨左緣第4 肋間微創(chuàng)小切口入路非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術患者60例隨機分為研究組和對照組，研究組患者采用靜吸復合麻醉并行雙腔支氣管插管復合肋間神經阻滯麻醉組（N 組），對照組采用靜吸復合麻醉并行雙腔支氣管插管麻醉組（C 組），每組30例。兩組患者年齡、性別構成、合并高血壓病患病率、體重、冠脈狹窄程度、左室射血分數（LVEF） 無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

納入標準：（1） 通過冠狀動脈造影檢查后確診，符合冠心病診斷標準;（2）ASA 分級為Ⅰ或Ⅱ級;（3）年齡60～ 70歲;（4）有家屬陪同;（5）患者術前無嚴重高血壓、無嚴重肺部疾病;（6）左側肋間部皮膚無破損及感染;（7）愿意接受神經阻滯麻醉方案。

排除標準：（1） 對麻醉藥物過敏者;（2）穿刺部位感染者;（3）精神疾病或認知障礙者;（4）凝血功能障礙者。

本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，均簽署靜吸復合麻醉并行雙腔支氣管插管麻醉及超聲引導下神經阻滯麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法及管理

1.2.1術前處理

手術前晚艾司唑侖1 mg 口服，手術前30 min 肌內注射嗎啡6 ～10 mg，東莨菪堿0.3 mg 。入室后給予面罩吸氧，PHILIPS-MX500多功能監(jiān)護儀監(jiān)測患者的基本生命體征監(jiān)測、腦電雙頻指數（BIS），建立周圍靜脈通路，局麻下行連續(xù)有創(chuàng)動脈監(jiān)測血壓。

1.2.2肋間神經超聲阻滯

研究組患者實施全麻誘導前行超聲引導下肋間神經阻滯，選擇左側4、5肋間隙為穿刺點，常規(guī)消毒皮膚、鋪無菌洞巾。使用索諾聲超聲儀，將探頭沿肋骨角冠狀切面垂直置于背部，滑動探頭通過骨反射形成的其后方無回聲聲影而識別高回聲肋骨的凹凸邊緣，肋骨與其深方約1 cm 胸膜亮線之間的間隙即肋間隙，識別出由表淺至胸膜的肋間外肌、肋間內肌和最深層肋間肌，肋間神經分布于肋間內肌與最深層肋間肌之間。距離探頭2 cm 穿刺點用穿刺針局部浸潤麻醉后，將穿刺針進針至肋骨下緣，探頭確定穿刺針插入肋骨深部，于最深層肋間肌和肋間內肌之間，回抽無血和氣體后注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（ AstraZenecaAB，Swe? den 公司生產，批號 H20140763）5 mL，依次行3、4、5肋間神經阻滯。穿刺注藥過程中始終保持穿刺針位于胸膜上方，如果不能識別穿刺針尖，可注射小劑量生理鹽水或局部麻醉藥來確定穿刺針的位置，注射局部麻醉藥過程中胸膜被推向深處。注藥10 min 后進行全麻插管。

1.2.3麻醉方式

兩組患者常規(guī)全身麻醉后雙腔支氣管管插管。麻醉誘導后，行中心靜脈導管置入，用于快速輸液、泵入血管活性藥物及監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）等。術中采用吸入1%七氟烷，持續(xù)輸注丙泊酚3 ～4 mg/kg·h-1 維持麻醉，并間斷靜脈注射維庫溴銨0.05 mg/kg，每30 min 追加1 次，依據藥物半衰期合理追加就麻醉藥物。

1.2.4術中管理

取仰臥位，左側胸部墊高30°，經胸骨左緣第4 肋間切口入路進胸。進胸前夾閉左側氣管導管，使左側肺萎陷，右側單肺通氣。予以保護性單肺通氣策略，潮氣量 5～ 6 mL/kg，呼氣末正壓（PEEP） 5 cm H2O（COPD 患者不用 PEEP） ，保持氣道峰壓<30 cm H2O，平臺壓<20 cm H2O，通氣頻率根據呼氣末二氧化碳分壓（PET? CO2）與動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平調節(jié)。經第4 肋進入胸腔，游離左乳內動脈。肝素化：肝素1.0 mg/kg 測 ACT 。切開心包探查尋找 LAD 病變部位，連續(xù)縫合吻合橋血管，橋血流通暢，吻合口無出血，魚精蛋白中和肝素，置左側胸腔引流管，依次關胸。術畢停用麻醉藥物，帶氣管插管轉入 ICU 病房。

1.2.5患者術后鎮(zhèn)痛

清醒后立即使用機械泵 PCIA 。PCIA 配方為氫嗎啡酮10 mg+右美托咪定200 ug+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，2 mL/h，恒速輸注，單次追加時間15 min。

1.3 觀察指標

1.3.1應激血清學指標

在入手術室即刻（T0）、切皮（T1）、手術結束時（ T2）、手術結束6 h（T3）和術后24 h（T4），分別抽取靜脈血5 mL，用放射免疫分析法測定血漿皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素，血氣分析儀測定血糖。

1.3.2手術過程中不同時間點血流動力學指標

分別記錄在入手術室即刻（T0）、切皮（T1）、手術結束時（T2）、手術結束6 h（T3）和術后24 h（T4），5個時間點患者的平均動脈壓（MAP） 和心率（HR） 進行比較。

1.3.3鎮(zhèn)痛效果

采用疼痛視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）判定鎮(zhèn)痛效果。分別于拔管后即刻、拔管后 4 h、8 h、16 h 行 VAS 評分。

1.3.4術后按壓次數

記錄術后0 ～4 h、4～ 8 h 和8 ～16 h 自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（ PCIA）按壓次數。

1.3.5術后觀察

記錄術后蘇醒時間、ICU 滯留時間、住院天數。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究數據進行 SPSS 19.0軟件系統(tǒng)處理分析，計量資料以均數±標準差（ ± s） 表示，采用 t 檢驗;計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

（1） 兩組不同時間點與應激有關的血清學指標，見表 1所列。

（2） 兩組患者不同時間點血流動力學指標變化見表 2所列。

（3）兩組患者 VAS 評分結果見表3 所列。

（4） 兩組患者不同時段鎮(zhèn)痛泵按壓次數比較，阻滯組按壓次數明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表5 所列。

（5）兩組患者蘇醒時間，ICU 時間，住院時間結果見表5 所列。

表5 兩組患者蘇醒時間，ICU 時間，住院時間比較（n=30，± s）

3 討論

肋間神經起自胸神經的前支，在腋中線附近發(fā)出外側皮支，支配大部分胸側壁皮膚，主干繼續(xù)前行到胸骨側緣淺出成為前皮支，支配腋中線部位的胸前壁皮膚。肋間神經阻滯能夠降低胸腔鏡手術術后24 h 舒芬太尼用量和術后4、6 h 的靜息疼痛評分以及術后4 h 的運動疼痛評分，且術前行肋間神經阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于術后行肋間神經阻滯鎮(zhèn)痛[6-7] 。應激反應是機體對外界刺激的一種非特異防御反應，機體在受到各種強烈應激原刺激時所出現的以交感神經興奮和垂體-腎上腺皮質分泌增多為主的一系列神經內分泌反應以及由此而引起的各種機能和代謝的改變。經胸骨左緣第4 肋間切口入路冠狀動脈旁路移植術涉及胸部皮膚、肋間肌肉、肋骨、胸膜、游離乳內動脈、牽拉反應、心肌缺血再灌注等組織器官的損傷，損傷刺激可使機體處于應激狀態(tài)，應激反應促使交感神經興奮和垂體-腎上腺皮質分泌增加，可使皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素、血糖濃度升高。對于冠狀動脈旁路移植術患者而言，由于心肌缺血缺氧、心臟儲備功能下降，其對血流動力學明顯波動和對應激反應的耐受性顯著降低。研究表明：冠狀動脈旁路移植術的應激反應與腦、炎癥、氧化應激密切相關[8-9]，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可降低心臟手術患者的應激反應[10]。全身麻醉復合超聲引導下胸椎旁阻滯可降低開胸手術患者術后疼痛及應激反應[11-12]。雙側胸椎旁神經阻滯術后鎮(zhèn)痛可減輕非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術患者的應激反應[13-14]。對于肋間神經阻滯而言，高胸段硬膜外阻滯技術，由于解剖結構的差異，其操作技術要求、凝血功能要求較高，且圍術期低血壓、尿潴留等發(fā)生率較高，也有可能形成硬膜外血腫，嚴重時有可能發(fā)生截癱;胸椎旁神經阻滯技術操作難度較大，且易發(fā)生氣胸。

本研究結果顯示，與對照組比較，研究組超聲引導下肋間神經阻滯復合全麻應用于微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術不同時間點皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素、血糖水平均明顯降低，血流動力學穩(wěn)定，VAS評分降低，因此，本研究中超聲引導下肋間神經阻滯通過阻滯感覺神經和交感神經，阻斷軀體痛和內臟血管性疼痛的神經傳導通路，減輕了應激反應。與研究組比較，對照組蘇醒時間、ICU滯留時間、住院時間縮短，加速了患者康復。超聲引導下肋間神經阻滯用于經胸骨左緣第4肋間切口入路冠狀動脈旁路移植術可有效抑制術中應激反應及血流動力學波動，其術后疼痛治療效果優(yōu)于單純術后靜脈鎮(zhèn)痛，且可縮短術后蘇醒時間、ICU滯留時間和降低住院總天數，節(jié)約醫(yī)療資源，能使患者早日康復。

參考文獻：

[1]劉喆，高項羽，付紅光.左側星狀神經節(jié)阻滯對冠脈搭橋術患者心率變異性的影響[J].廣東醫(yī)學.2016，37（11）：1682-1685.

[2]PlicnerD，MazueP，SadowskiJ，etal.Asymmetricdimethylargi? nine and oxidative stress following coronary artery bypass grafting：associations with postoperative outcome [J].Eur JCardiothorac Surg，2014，45（5）：136-141.

[3]黃柯冰，趙飛，李鳳仙.超聲引導下肋間神經阻滯在微創(chuàng)乳腺癌根治術中的應用價值[J]. 實用癌癥雜志，2019，34（1）：71-74.

[4]陳永權，孟煒，金孝岠.超聲引導下肋間神經阻滯聯合全麻對乳腺癌手術的麻醉效果及術后鎮(zhèn)痛的影響[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（11）：2027-2030.

[5]王蕓，繆長虹，許平波.全麻復合肋間神經阻滯對乳腺癌改良根治術后鎮(zhèn)痛效果的影響[J]. 中國癌癥雜志，2015，25（7）：544-548.

[6]陳冀衡，張云宵，李萍，等.胸椎旁神經阻滯或肋間神經阻滯復合全麻對胸腔鏡手術患者術后鎮(zhèn)痛的影響[J]. 臨床麻醉學雜志，2014，30（5）：444-447.

[7]何月貞，李志鵬，柳垂亮，等.肋間神經阻滯與胸椎旁阻滯對于乳腺腫物手術麻醉效果的比較[J]. 廣東醫(yī)學，2017，38（24）：3812-3815.

[8] Scott DA，EveredLA，SilbertBS.Cardiacsurgery，thebrain，and inflammation[J].J Extra Corpor Technol，2014，46（1）：15-22.

[9]PlicnerD，MazueP，SadowskiJ，etal.Asymmetricdimethylargi? nine and oxidative stress following coronary artery bypass grafting：associations with postoperative outcome [J].Eur J Cardiothorac Surg，2014，45（5）：136-141.

[10] Greisen J，NielsenDV，Sloth E et al.High thoracic epiduralanalgesia decreases stress hyperglycemia and insulin need in cardiac surgery patients [J].ActaAnaesthesiolScand，2013，57（2）：171-177.

[11]方家佳，李元海.超聲引導下胸椎旁神經阻滯在開胸手術中的臨床應用研究進展[J].安徽醫(yī)藥，2017，21（1）：153-155.

[12]張建華，盧先卿，何惠嬌，等.全身麻醉復合超聲引導下胸椎旁阻滯對開胸患者術后疼痛及應激反應的影響[J]. 中國當代醫(yī)藥，2018，25（6）：12-16.

[13]孫立新，張明泳，潘巍巍，等.雙側胸椎旁神經阻滯與術后鎮(zhèn)痛對非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術患者應激反應的影響[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（14）：2640-2643.

[14]孫立新，王彬，王明山，等.全身麻醉復合雙側胸椎旁神經阻滯在非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術的應用[J]. 臨床麻醉學雜志，2014，30（3）：213-216.