馮 浩 盛春生 黃其龍

股骨粗隆間位于關(guān)節(jié)囊外，指股骨頸基底部到小粗隆下平面區(qū)域，是股骨干及股骨頸交界處，因為其特殊的解剖位置和結(jié)構(gòu)，故容易發(fā)生骨折，而老年人骨質(zhì)疏松，摔倒后更易在此處發(fā)生粉碎性骨折，致殘率和致死率較高[1]。目前認(rèn)為在患者能夠耐受手術(shù)的情況下盡快進行手術(shù)，手術(shù)治療的方式是閉合或開放性復(fù)位并行內(nèi)固定，其中內(nèi)固定的術(shù)式較多，大體分為兩類：髓外固定和髓內(nèi)固定，臨床中提倡使用髓內(nèi)固定，以增強固定強度，減少內(nèi)固定術(shù)失敗率，髓內(nèi)固定主要有PFNA和Inter Tan髓內(nèi)釘。為比較這兩種目前主要的髓內(nèi)固定方式的臨床應(yīng)用效果，對我科收治的使用這兩種髓內(nèi)固定方式治療的60例老年股骨粗隆間骨折患者進行回顧性分析，報道如下：

也有研究者認(rèn)為寨卡病毒感染導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷有可能是由于免疫交叉反應(yīng)所導(dǎo)致的。Lucchese等[31]通過研究發(fā)現(xiàn)寨卡病毒的部分蛋白多肽在人類中也有表達，如小頭畸形、腦組織鈣化和吉蘭-巴雷綜合征相關(guān)的一些蛋白多肽，并且通過查詢免疫抗原決定簇(IEDB)發(fā)現(xiàn)，許多共有的多肽具有免疫原性，當(dāng)寨卡感染人體引發(fā)免疫反應(yīng)后，可同時針對人體內(nèi)共同存在的蛋白多肽發(fā)生免疫交叉反應(yīng)，從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)取2017年12月-2019年12月我科收治的60例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進行回顧性分析。①納入標(biāo)準(zhǔn)：通過病史、體檢、影像學(xué)檢查確診的單側(cè)新鮮股骨粗隆間骨折（受傷時間＜1周）；年齡≥60周歲；有手術(shù)指征；有完整隨訪資料。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、肺系統(tǒng)以及其它不能耐受手術(shù)和麻醉疾病的；術(shù)前因其它疾病治療時間過長的；術(shù)后因相關(guān)并發(fā)癥轉(zhuǎn)科治療無法完成隨訪的；術(shù)后隨訪期間內(nèi)死亡的；合并精神障礙的，無法配合隨訪的。按治療方法分成兩組，觀察組患者采用PFNA內(nèi)固定術(shù)，對照組患者采用Inter Tan髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。觀察組30例患者，年齡65～91歲，平均年齡（79.37±8.68）歲；男性12例，女性18例；對照組30例患者，年齡61～95歲，平均年齡（78.93±8.87）歲，男性14例，女性16例。兩組患者基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

對違建處理不能過于強硬，應(yīng)給予建造人一定的時間補辦審批手續(xù)。針對于擴建違章等情況，需要責(zé)令建造人在規(guī)定時間內(nèi)拆除。隨著我國法律制度的不斷完善，超土地建設(shè)情況的發(fā)生率顯著降低。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2 術(shù)前處理 患者入院后，對患肢予以皮膚牽引、牽引鞋牽引或者脛骨結(jié)節(jié)牽引以達到制動和持續(xù)止痛的目的，術(shù)前需完善雙髖關(guān)節(jié)X線片、髖關(guān)節(jié)CT及三維重建，以了解患者骨折類型和患者的骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，完善其他術(shù)前準(zhǔn)備，合并內(nèi)科疾患者待基礎(chǔ)情況調(diào)整至能夠滿足手術(shù)條件后確定手術(shù)方案，另患者于術(shù)前半小時需行預(yù)防性靜脈滴注抗生素。

1.3.1 觀察組 根據(jù)患者的基本情況，選擇腰硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，健肢髖關(guān)節(jié)屈曲外展位置于托架上，不影響骨折復(fù)位操作及術(shù)中應(yīng)用C臂機透視，患肢保持內(nèi)收內(nèi)旋位，透視下正側(cè)位均可見骨折端復(fù)位滿意；對于部分復(fù)位不佳者，術(shù)中輔以小切口通過撬拔或頂壓復(fù)位至滿意并固定患肢。后保持體位，常規(guī)消毒鋪巾，于股骨大粗隆頂點上方約5 cm處，縱切5 cm長度切口，鈍性分離臀中小肌，在深及大粗隆頂點后，將導(dǎo)針鉆入，透視導(dǎo)針方向及位置深度滿意后，沿導(dǎo)針用開髓鉆頭行近端擴髓，擴髓后插入長短及粗細(xì)合適的PFNA主釘，在C臂機透視下調(diào)整好主釘高度及股骨所呈前傾角，沿近端導(dǎo)向器鉆入導(dǎo)針至股骨頭下處，位置位于中下1/3處，并保持合適的尖頂距，股骨外側(cè)皮質(zhì)擴大后，錘擊安裝長短合適的螺旋刀片并鎖緊螺旋刀片，依次擰入遠(yuǎn)端靜力螺釘1枚及尾帽1枚，C臂機再次透視滿意后，沖洗后縫合切口。

1.3.2 對照組 麻醉方式、體位及術(shù)前牽引復(fù)位方法同觀察組，于股骨大粗隆頂點上方5 cm作約5 cm縱行切口，鈍銳性分離臀中小肌，觸及大粗隆頂點稍偏內(nèi)側(cè)鉆入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針用開髓鉆頭行近端擴髓，擴髓后插入長短及粗細(xì)合適Inter Tan主釘，側(cè)方旋入安裝拉力螺釘及加壓螺釘并鎖緊預(yù)先置入主釘?shù)姆€(wěn)定螺釘，遠(yuǎn)端安裝靜力鎖釘1枚，安裝尾帽1枚，C臂機透視滿意后，沖洗縫合切口。

1.3 手術(shù)方法

1.4 統(tǒng)計學(xué)相關(guān)概念[7] 準(zhǔn)確度=(a+d)/(a+b+c+d)×100%，靈敏度=a/(a+c)×100%，特異度=d/(a+c)×100%，假陽性率=b/(b+d)×100%，假陰性率=c/(a+c)×100%，其中a為真陽性例數(shù)，b為假陽性例數(shù)，c為假陰性例數(shù)，d為真陰性例數(shù)。

股骨粗隆間骨折是老年人骨折中最常見的骨折類型，其發(fā)生率約占髖部骨折的1/3以上，老年人骨質(zhì)逐漸疏松，一旦受到外力的撞擊或者旋轉(zhuǎn)扭力則容易發(fā)生骨折[3]。目前股骨粗隆間骨折的治療主要包括保守治療、手術(shù)治療，但是保守治療需長期臥床靜養(yǎng)，極易發(fā)生髖內(nèi)翻、畸形、髖痛及膝關(guān)節(jié)僵直，同時由于臥床時間長，患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，容易發(fā)生墜積性肺炎，下肢靜脈血栓、感染、壓瘡等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量，增加家屬護理負(fù)擔(dān)并且增加死亡風(fēng)險。股骨轉(zhuǎn)子間骨折血運豐富，骨折后愈合較理想，且大部分股骨骨折患者年齡較大，身體素質(zhì)低，免疫功能差，多數(shù)并發(fā)有其他基礎(chǔ)疾病，所以保守治療不宜作為首選的治療方式。老年患者只需要將上述并發(fā)癥相關(guān)各項臨床指標(biāo)調(diào)整達標(biāo)以后，相較于以往的臨床治療觀念有較大的改善，很多老年患者可盡快進行手術(shù)治療，早日康復(fù)。

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間比較 觀察組患者在術(shù)中出血量及手術(shù)時間方面優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者在骨折愈合時間方面差異不明顯（P＞0.05），見表2。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)所用時間和術(shù)中出血總量。術(shù)后隨訪8～15個月，比較兩組患者骨折愈合時間和髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況?；隗y關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，使用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表進行評估，內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動四個方面，總分100分，90分以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，小于70分為差[2]；良好率為兩組患者中的80分及以上評分的病例比率。

2.2 兩組患者Harris評分良好率比較 兩組患者的治療優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,見表 3。

2 結(jié) 果

在歸一化后的方塊苗文圖像上，像素為130×130的圖像，為了能夠無余量完全劃分，本文采用最大公約數(shù)的劃分方式，即根據(jù)130長寬的像素點，將其橫縱軸的130像素點平均分成65組（2像素點為一組）、26組（5像素點為一組）、13組（10像素點為一組）和2組（65像素點為一組）4種劃分方式。見圖6。分組后統(tǒng)計每個組內(nèi)的白點（1）個數(shù)，即可組成特征向量。具體步驟如下：

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間比較（±s）

組別 n術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時間(min)骨折愈合時間(周)觀察組 30 150.20±17.93 63.57±6.60 12.22±1.45對照組 30 309.47±16.82 89.23±5.11 12.83±1.39 t 34.34 17.66 1.527 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較使用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組患者Harris評分良好率比較 例(%)

3 討 論

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后囑患者臥床休息，抬高患肢，防旋鞋牽引制動，囑導(dǎo)患者行肌肉與關(guān)節(jié)鍛煉，常規(guī)使用預(yù)防性抗生素治療2～3天，術(shù)后12 h應(yīng)用低分子肝素鈉5000 iu預(yù)防深靜脈血栓形成。復(fù)查雙髖X線片及復(fù)查化驗了解血液情況，術(shù)后2周拆線?；颊哂谛g(shù)后1、2、3、6、12、15個月定期復(fù)查X片，視骨折愈合情況適當(dāng)負(fù)重活動，對于恢復(fù)情況較差者，不建議負(fù)重。復(fù)查X線片示有骨折線模糊等愈合現(xiàn)象，可建議患者逐漸增加負(fù)重，術(shù)后康復(fù)鍛煉。

手術(shù)治療以髓內(nèi)固定為主，PFNA是髓內(nèi)固定的手術(shù)術(shù)式，將主釘置于髓腔內(nèi)，其空心主釘和螺旋刀片結(jié)構(gòu)符合生物力學(xué)要求，能有效地分散髖部承受的外力，對人體打擊較小、術(shù)中對股骨近端的軟組織創(chuàng)傷較小，對減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間和降低并發(fā)癥的發(fā)生率都有很好的作用[4]；主釘-螺旋刀片的結(jié)構(gòu)使PFNA具有良好的抗旋能力和對股骨的支撐能力，可最大程度地減少主釘切割和髖內(nèi)翻的發(fā)生，不增加股骨頭內(nèi)壓，減少股骨頭壞死概率，利于患者早期關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練[5]。

老虎山河位于遼寧西部，是大凌河流域一級支流，發(fā)源于內(nèi)蒙古自治區(qū)敖漢旗金廠溝梁鎮(zhèn)橫道子。流經(jīng)三個旗（縣）一區(qū)，全長74.2km，流域面積1 471km2。其中在遼寧省境內(nèi)面積為980km2，占流域面積的66.6%，屬內(nèi)蒙古自治區(qū)境內(nèi)面積為491km2，占流域面積的33.4%。老虎山河流域狀如扇形，境內(nèi)丘陵起伏，河谷相間，地勢北高南低。老虎山河北與赤峰市敖漢旗接壤，自北向南流經(jīng)敖漢旗的老虎山，建平縣的喀喇沁、朱碌科，朝陽縣的北溝門、賈家店等，在朝陽市龍城區(qū)大平房鎮(zhèn)大平房注入大凌河。

Inter Tan也系髓內(nèi)固定，主釘?shù)慕孛娉侍菪?，因插入主釘困難，需反復(fù)擴髓，造成術(shù)中出血增加，手術(shù)時間也延長，同時術(shù)中透視時間也隨之增加。PFNA相較于Inter Tan，在入骨后使患肢的髖關(guān)節(jié)保持中立位或偏內(nèi)收位，由此可有效防止髖內(nèi)翻發(fā)生,是老年人不穩(wěn)定骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。老年患者最重要的就是減少術(shù)中的創(chuàng)傷和加速術(shù)后康復(fù)，選擇PFNA術(shù)式能夠加強骨折后的固定，減緩骨質(zhì)疏松和減少出血，對于骨質(zhì)疏松的老年患者來說，也是一種很好的固定方式，不容易松動導(dǎo)致固定失敗[7]，患者身體情況的影響較小，所以應(yīng)用PFNA患者的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率也較保守治療更低。本研究中對照組患者手術(shù)出血量較大，手術(shù)時間較長，觀察組患者的手術(shù)損傷更小，對患者的打擊更輕。PFNA螺旋刀片是單釘固定，而Inter Tan為雙釘固定，術(shù)中涉及的工具多和手術(shù)過程較為復(fù)雜，PFNA的手術(shù)操作更簡單，這也是PFNA手術(shù)的術(shù)中出血量少于Inter Tan手術(shù)的原因[8]，所以PNFA較為適合一般情況差及手術(shù)耐受性差的患者。目前有幾位學(xué)者的實驗結(jié)果也都與筆者的相似，證明了PFNA內(nèi)固定在減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間中更具優(yōu)勢[9]，在術(shù)中還應(yīng)注意手術(shù)的合適操作以確保PFNA的固定效果，避免固定失敗帶來的并發(fā)癥影響了手術(shù)療效[10]。同時，PFNA 的患者可以更早下床做康復(fù)活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生，而不只是一味地追求骨折的解剖復(fù)位。針對于老年患者的骨質(zhì)疏松情況，在術(shù)后需要對患者進行相應(yīng)的對癥治療，延緩骨質(zhì)疏松的進展，利于更好的術(shù)后康復(fù)治療。

筆者反思本研究尚有不足之處需要改善：第一，本研究樣本有限，還需對不同術(shù)式的并發(fā)癥和術(shù)后康復(fù)情況進行更大樣本量的前瞻性對照研究；第二，本研究的對象為老年患者，所以圍術(shù)期對患者的一些常見基礎(chǔ)疾病的比較觀察至關(guān)重要，還需要深入研究手術(shù)治療的不同術(shù)式對于基礎(chǔ)疾病以及并發(fā)癥的影響；第三，在患者圍術(shù)期分別給予骨質(zhì)疏松的對癥治療后，對于患者術(shù)后康復(fù)情況和手術(shù)療效的影響需進一步觀察。

綜上所述，PFNA的術(shù)式因為患者術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后安全性高、住院時間縮短等優(yōu)點，治療效果要更優(yōu)于Inter Tan。對于老年患者來說，術(shù)后康復(fù)的效果更好，可有效促進功能恢復(fù)，極大程度地提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，值得臨床廣泛應(yīng)用和推廣。