王愛祥 毛家明 方立軍 胡九海 鄭萬生

腰椎間盤突出癥是比較多發(fā)的骨科疾病，一般患者在保守治療失敗后需要進行手術(shù)治療，以往臨床中所采用的術(shù)式會破壞脊柱的穩(wěn)定性，故療效不太理想。近年來經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)逐漸成熟，本文進一步對經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)應(yīng)用在腰椎間盤突出癥患者中的療效進行觀察，旨在為治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)術(shù)式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究時間段為2019年5月-2020年12月，所擇取的研究對象為本院的腰椎間盤突出癥患者50例。患者年齡35～73歲，平均年齡（53.90±4.12）歲。病程1.4～7.6年，平均（3.82±0.89）年。突出節(jié)段：L3～L4 6例，L4～L5 31例，L5～S1 13例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：腰椎間盤突出癥患者均已經(jīng)X線檢查、CT及核磁共振檢查證實，并與《腰椎間盤突出癥防治指南》中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合者；保守治療效果欠佳并具備手術(shù)適應(yīng)證的患者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：存在脊柱節(jié)段不穩(wěn)定、馬尾綜合征者；存在嚴(yán)重中央型椎管狹窄者；存在嚴(yán)重心腦血管疾病的患者；存在皮膚病、急性感染的患者。

1.3 方法 經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)應(yīng)用改良TESSYS術(shù)式，體位為俯臥位或者側(cè)臥位，C臂機透視定位，用克氏針做標(biāo)記，透視標(biāo)準(zhǔn)的腰椎正位片，突出椎間盤間隙上下終板平行，棘突位于兩側(cè)椎弓根中點，在患者腰部用記號筆畫出棘突連線，即正中線，并畫出病變椎間盤下位椎體上緣中點與患側(cè)小關(guān)節(jié)尖部連線；再透視標(biāo)準(zhǔn)腰椎側(cè)位片，病變椎間盤上下椎體終板平行，椎體后緣成一條直線，兩側(cè)小關(guān)節(jié)突重疊，用記號筆畫出病變椎間盤下位椎體后上緣與小關(guān)節(jié)突尖部連線，此線與正位片所畫線相交點即為穿刺點，該穿刺點在L3/4旁開中線為8～10 cm，L4/5旁開中線為10～12 cm，L5S1旁開中線為12～14 cm，常規(guī)消毒、鋪單、貼膜，以濃度為1%利多卡因40 mL行穿刺通道局部麻醉，應(yīng)用18G穿刺針進行穿刺，目標(biāo)靶點為正位到達棘突連線的中點，側(cè)位是下位椎體后上緣，通過C臂機透視觀察到穿刺針尖位置到達靶點后，拔除針芯，將導(dǎo)絲置入，作一長約1 cm切口，順著導(dǎo)絲用逐級擴張?zhí)坠軘U張通道，置入成形套管，放入環(huán)鋸，進行上關(guān)節(jié)突尖部腹側(cè)成形，并正側(cè)位透視，環(huán)鋸將要成形的目標(biāo)為上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，應(yīng)用限深環(huán)鋸，手動成形，直到有落空感，說明成形完成，取出環(huán)鋸，一般成形骨塊會同時取出，再置入工作套管，放入椎間孔鏡。直視下用等離子刀頭進行止血，找到突出的椎間盤，取出髓核，松解神經(jīng)根，對纖維環(huán)破口進行皺縮成形，術(shù)中見神經(jīng)根及硬膜囊充分減壓，硬膜囊搏動自如后，取出器械，切口縫合一針。術(shù)后均予以預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)對癥處理。

1.4 評價指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 以改良Mac Nab標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，術(shù)后6個月時患者的臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)為：臨床癥狀完全消失，能夠正常參與日常活動以及工作為優(yōu)；癥狀輕微，活動輕度受限，可正常生活及工作為良；臨床癥狀、活動受限情況明顯，嚴(yán)重影響日常生活及工作，判定為可；術(shù)前術(shù)后病情未改善，甚至存在惡化跡象，判定為差。統(tǒng)計優(yōu)+良的百分比,計算治療優(yōu)良率。隨訪2周～12個月，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。在術(shù)前、術(shù)后對患者的患側(cè)直腿抬高角度進行測量；疼痛評估工具選擇疼痛視覺模擬評分（VAS），無痛對應(yīng)0分，最高分為10分，分值同疼痛程度呈正比；同時應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價患者的功能狀態(tài)，10個問題均采用0～5分的計分法，總分范圍為0～50分，分值越低，表明患者的功能狀況越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后的計量資料對比采取配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

50例患者的治療優(yōu)良率為96.00%（48/50），包括優(yōu)20例，良28例，可2例。隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)中均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后有1例出現(xiàn)下肢痛覺過敏情況，經(jīng)過對癥處理后癥狀消失。所有患者術(shù)后的患側(cè)直腿抬高角度明顯比術(shù)前高，VAS評分、ODI指數(shù)均較術(shù)前更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 患者術(shù)前、術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

時間 n 患側(cè)直腿抬高角度(度)VAS評分(分)ODI指數(shù)(分)術(shù)前 50 30.15±3.68 7.72±0.69 30.54±6.95術(shù)后 50 67.95±6.34 2.42±0.51 17.23±3.26 t 36.462 43.678 12.260 P 0.001 0.001 0.001

3 討 論

腰椎間盤突出癥是臨床比較多發(fā)的骨科疾患，而手術(shù)是該病有效的治療手段[1]，傳統(tǒng)微創(chuàng)術(shù)式中借助物理、化學(xué)方法能夠在椎間盤內(nèi)部發(fā)揮作用，促使椎間盤壓力下降，從而起到解除壓迫的效果，但作為單純的間接減壓手術(shù)對于較大的椎間盤突出、游離情況未能發(fā)揮較好的療效，因此需要選擇更加理想的手術(shù)方式。

經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)可從人體自然解剖通道椎間孔進入到椎間盤部位進行操作，不需要將關(guān)節(jié)突尖部內(nèi)側(cè)骨質(zhì)切除[2]，對周圍結(jié)構(gòu)不會造成損害，能夠在椎間孔鏡直視下將任何突出、變性的髓核、椎間盤摘除，較好地松解神經(jīng)根，能夠更好地解除對脊髓、神經(jīng)根的壓迫[3]。此次研究數(shù)據(jù)顯示，50例患者的治療優(yōu)良率高，其并發(fā)癥輕微，直腿抬高角度明顯增加，疼痛程度以及功能均得到了顯著改善，這是因為經(jīng)皮椎間孔鏡改良TESSYS術(shù)具有切口小、微創(chuàng)、安全性高等優(yōu)勢，其側(cè)方入路，且術(shù)中不需要咬除椎板以及對椎旁肌肉、韌帶進行破壞[4]，能夠有效清除病變，改善患者的腰椎功能；另外術(shù)中使用局部麻醉，可與患者進行溝通，防止術(shù)中損傷神經(jīng)根，還可減少對椎間盤、正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可使脊柱穩(wěn)定性提高[5]，減輕臨床癥狀，取得較好的療效；且患者術(shù)后疼痛感更輕，能夠為早期康復(fù)鍛煉的進行提供條件，故能夠加快患者腰椎功能的恢復(fù)速度。

改良TESSYS技術(shù)[6]治療腰椎間盤突出癥手術(shù)成功的關(guān)鍵，很大部分取決于準(zhǔn)確地穿刺到靶點，一旦穿刺成功，意味著手術(shù)成功了一半，這就需要手術(shù)操作者對穿刺的靶點在腦海中有著空間定位，在三維中將穿刺針穿向靶點，術(shù)中對穿刺針尖到達位置有疑問時，可借助C臂機進行正側(cè)位透視定位，直到針尖到達靶點，穿刺成功。對初學(xué)者相對較困難，學(xué)習(xí)曲線陡峭，近年來有學(xué)者借助超聲容積導(dǎo)航技術(shù)[7]進行穿刺，取得較良好效果，但該設(shè)備投入較大，目前基層醫(yī)院實現(xiàn)起來還有一定困難。

臟器損傷是椎間孔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，AHN Y等[8]曾報道穿刺時皮膚進針點距后正中線過遠(yuǎn)，穿刺針可能刺傷腹膜進入腸管，拔出穿刺針后污染椎間盤導(dǎo)致椎間隙感染，為了提高手術(shù)的安全性，防止術(shù)中穿刺及手術(shù)操作中損傷腹腔、腹膜后臟器，避免發(fā)生此類并發(fā)癥，術(shù)前在腰椎核磁共振或者CT圖像上大概畫出穿刺路徑，測量出皮膚的進針點到達靶點的距離，術(shù)中穿刺深度不超過該長度；C臂機透視標(biāo)準(zhǔn)腰椎側(cè)位后，將椎體后緣連線在身體的側(cè)方標(biāo)出，把該線作為穿刺時的安全線，術(shù)中穿刺針尖不要越過安全線，提高手術(shù)操作的安全性。當(dāng)術(shù)中一時找不到突出椎間盤時，為了減少對椎間盤纖維環(huán)的醫(yī)源性損傷，可以用細(xì)長穿刺針經(jīng)椎間孔鏡下穿刺到椎間盤內(nèi)，注入無菌美蘭，這時通常能夠看到美蘭順著突出椎間盤部位纖維環(huán)破口漏出，鏡下直奔該部位取出突出的髓核，最大限度地減少椎間盤新的損傷。取出突出的髓核后，常規(guī)需要旋轉(zhuǎn)鏡頭，探查神經(jīng)根及硬脊膜，防止有游離的髓核遺留，同時探查側(cè)隱窩、神經(jīng)根管是否有狹窄，黃韌帶是否肥厚，對神經(jīng)根、硬脊膜造成壓迫，若有壓迫時給予減壓處理，結(jié)束手術(shù)前，可以觀察到原先被突出的椎間盤頂起的神經(jīng)根及硬脊膜，在壓迫解除后向下回位到正常位置，這時候硬膜搏動良好，神經(jīng)根松弛，其顏色紅潤，表面走行的小血管血流恢復(fù)，說明椎間盤突出造成的壓迫解除。

總之，腰椎間盤突出癥患者經(jīng)過治療后取得了較理想的效果，經(jīng)皮椎間孔鏡改良TESSYS術(shù)具有較高的實用性、安全性。