趙 杰 竇明金 單嬌嬌 高 叢

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）作為呼吸內(nèi)科常見的感染性疾病，多發(fā)于免疫系統(tǒng)受損人群及長(zhǎng)期吸煙人群等[1]。CAP是指在患者在醫(yī)院外受多種微生物感染所引起的肺實(shí)質(zhì)炎癥，具有較高的發(fā)病率及致死率，臨床表現(xiàn)為胸痛、咳痰及發(fā)熱等[2]。若患者未采取有效的治療措施，則會(huì)引發(fā)肺膿腫、感染性休克及胸腔積液等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者的生命安全，降低患者的生命質(zhì)量。肺炎鏈球菌及肺炎支原體是CAP的主要病原，且此類病原體可通過空氣、血行傳播，臨床治療主要以抗感染治療為主，旨在緩解患者的臨床癥狀，降低致死率及縮短住院時(shí)間[3]。

藥物-人體-致病菌是確定抗菌藥物給藥方式的三要素，藥代動(dòng)力學(xué)（PK）與藥效動(dòng)力學(xué)（PD）是決定三要素相互關(guān)系的重要依據(jù)。其中PK主要闡述某一藥物時(shí)間變化及血藥濃度規(guī)律的學(xué)科，而PD主要是研究藥物對(duì)機(jī)體作用機(jī)制及效應(yīng)關(guān)系的學(xué)科。近年來抗菌藥物PK/PD的研究成為抗感染治療的新理論，在治療感染疾病中起到至關(guān)重要的作用，且已成為優(yōu)化抗菌藥物使用的基石。左氧氟沙星對(duì)耐CAP患者具有良好的治療效果，但隨著PK/PD理論的廣泛應(yīng)用，其給藥方案也因此產(chǎn)生較多的異議[4]。本文進(jìn)一步探究基于PK/PD理論優(yōu)化左氧氟沙星單藥給藥方案治療CAP患者的有效性及安全性，為該類患者的疾病治療提供更多循證學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年11月-2021年5月山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院收治的90例CAP患者作為研究對(duì)象，由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)雙盲法將患者分為實(shí)驗(yàn)組（45例）與對(duì)照組（45例）。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。①納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＞60歲；患者經(jīng)影像學(xué)檢查及痰液診斷確診為CAP疾??；近期未使用其他抗生素藥物（如：阿莫西林、美洛西林舒巴坦、莫西沙星、比阿培南等）；患者或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫或造血系統(tǒng)疾病；合并哮喘、肺纖維化等肺部疾??；伴惡性腫瘤或?qū)Ρ驹囼?yàn)藥物過敏。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 所有患者在入院后均接受吸氧治療，同時(shí)實(shí)施止咳、平喘等對(duì)癥治療，當(dāng)患者出現(xiàn)高溫時(shí)予以實(shí)施降溫措施。吸氧采用普通面罩或鼻導(dǎo)管吸氧（3～10 L/min），調(diào)節(jié)吸氧流量使血氧飽和度（SpO2）＞90%，并確?；颊叩娜胍毫浚瑫r(shí)采用氨溴索（國(guó)藥準(zhǔn)字H20174064；規(guī)格：1 mL:7.5 mg）等藥物保證排痰，氨溴索使用方式為慢速靜脈滴注，15 mg/次，2～3次/d。此外，靜脈滴注2～20 mg/次地塞米松磷酸鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H42020763；規(guī)格：1 mL：5 mg）止咳，將地塞米松磷酸鈉注射液溶于5%葡萄糖注射液中稀釋，可2～6 h重復(fù)給藥至病情穩(wěn)定，但大劑量連續(xù)給藥不可超過72 h，同時(shí)在此基礎(chǔ)上引入二羥丙茶堿注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040514；規(guī)格：0.5 g），靜脈滴注，將二羥丙茶堿注射液溶于5%或10%葡萄糖注射液中稀釋，0.25～0.75 g/次。當(dāng)患者出現(xiàn)高溫時(shí)予以實(shí)施降溫措施。兩組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行不同方案的抗菌治療，對(duì)照組給予左氧氟沙星（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20174006；規(guī)格：250 mL，0.75 g；2.25 g NaCl）治療，將左氧氟沙星溶于 0.9%氯化鈉注射液100 mL進(jìn)行靜脈滴注，每次0.2 g，每天2次，治療28天。實(shí)驗(yàn)組基于PK/PD理論下，給予0.4 g左氧氟沙星（同對(duì)照組）治療，將左氧氟沙星加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每天一次，治療28天。治療期間叮囑患者多飲水，保持充足的睡眠時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效評(píng)價(jià)：對(duì)比兩組患者的臨床療效。若患者臨床癥狀（咳痰、憋喘、咳嗽等肺部感染癥狀）消失則為痊愈；若患者臨床體征指標(biāo)（咳痰、憋喘、咳嗽等肺部感染癥狀）＞3項(xiàng)則為顯效；若患者臨床癥狀（咳痰、憋喘、咳嗽等肺部感染癥狀）減少則為改善；若患者臨床癥狀（咳痰、憋喘、咳嗽等肺部感染癥狀）無變化或加重為無效。②肺功能檢測(cè)：通過肺功能檢測(cè)儀（型號(hào)：FGY-200）檢測(cè)兩組患者給藥前后的肺功能指標(biāo)，肺功能指標(biāo)包含1 s用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）。③不良反應(yīng)：對(duì)比兩組患者的藥物毒副反應(yīng)發(fā)生率，藥物毒副反應(yīng)包含：腹瀉、心悸及皮疹。④hs-CRP、IL-6測(cè)定：取兩組患者治療后清晨空腹靜脈血5 mL分離血清，去上清液，置于-80 ℃條件下，嚴(yán)格按照ELISA試劑盒（OUSAID歐賽德生物有限公司）說明書測(cè)定血清中的hs-CRP指標(biāo)及IL-6指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x± s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，采用GraphPad Prism 7進(jìn)行圖片繪制，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組患者臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療后，實(shí)驗(yàn)組患者FEV1、FVC均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

組別 n FEV1(L) FVC治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 45 1.99±0.353.37±0.522.11±0.283.91±0.85對(duì)照組 45 2.01±0.312.45±0.292.15±0.312.72±0.46 t 0.287 10.365 0.642 8.259 P 0.775 0.001 0.522 0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組患者藥物毒副反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

2.4 兩組患者血清指標(biāo)比較 通過測(cè)量?jī)山M患者的血清指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者h(yuǎn)s-CRP水平、IL-6水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者血清指標(biāo)比較（x± s，ρ/mg·L-1）

3 討 論

目前國(guó)內(nèi)尚無CAP致死率及發(fā)病率的相關(guān)數(shù)據(jù)，僅有CAP患者年齡構(gòu)成比例、兩周致死率及患病率有關(guān)資料，在住院期間，CAP患者＜5歲及＞65歲的人群所占比例遠(yuǎn)高于青壯年，且發(fā)病率會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)而增加[5]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，CAP患者年齡在85歲以上的死亡率甚至達(dá)到了864.17/10萬[6]。由于CAP致死率、發(fā)病率及治療成本較高，故合適的治療方案對(duì)患者的預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用有著直接的關(guān)系。

根據(jù)PK/PD的特點(diǎn)，抗菌藥可分為三類，首先第一類是濃度依賴性的抗菌藥物，其次為時(shí)間依賴性的抗菌藥物，最后為時(shí)間依賴性且具有顯著抗生素后效應(yīng)的抗菌藥物。氟喹諾酮類藥屬于濃度依賴性抗菌藥物，此類藥物濃度升高會(huì)導(dǎo)致藥物殺菌能力的增加。而左氧氟沙星作為臨床常見的抗菌類藥物，其主要是通過抑制細(xì)菌DNA中解旋酶的活性，防止細(xì)菌合成及復(fù)制DNA，同時(shí)對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較強(qiáng)的抗菌作用。臨床采用基于PK/PD理論優(yōu)化用藥方案，可避免因藥物劑量過大或因劑量不足影響患者預(yù)后及療效。左氧氟沙星具有抗菌作用強(qiáng)的特點(diǎn)，對(duì)其主要是通過抑制細(xì)菌繁衍，達(dá)到滅菌的目的。同時(shí)，相關(guān)文獻(xiàn)指出，左氧氟沙星對(duì)引起社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌等具有良好的抗菌活性，數(shù)據(jù)顯示上述致病菌對(duì)其敏感者達(dá)89%以上，因此廣泛應(yīng)用于社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)性治療[7]。臨床采用左氧氟沙星可有效控制病情的發(fā)展，但隨著PK/PD理論的普及，部分學(xué)者認(rèn)為醫(yī)生在治療時(shí)不應(yīng)按照藥品說明書用藥，而應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的PK/PD用藥。根據(jù)抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)理論，喹諾酮類藥物為濃度依賴性抗菌藥物，其殺菌作用取決于藥物峰濃度，與作用時(shí)間關(guān)系并不密切，及血藥峰濃度越高，清除致病菌的效果越強(qiáng)，且此類藥物往往存在較長(zhǎng)的半衰期或抗菌藥物后效應(yīng)。故基于PK/PD理論提高單次給藥劑量可更好的獲得療效及提高治療的安全性。本次實(shí)驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組采用左氧氟沙星治療，均起到良好的臨床療效，但基于PK/PD理論下，予以實(shí)驗(yàn)組0.4 g qd的左氧氟沙星，其臨床療效明顯高于對(duì)照組給藥方案的0.2 g bid，說明在CAP患者中實(shí)施單次給藥0.4 g qd左氧氟沙星具有顯著的治療效果，相比對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組的治療方案更具有經(jīng)濟(jì)性及有效性。

PK/PD理論在臨床的推廣，可為抗菌藥物給藥方案的再次優(yōu)化提供方向及依據(jù)。在本次研究中，予以兩組患者不同給藥方案，并觀察記錄兩者的炎癥因子指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)相比對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者各血清指標(biāo)均明顯降低，說明，炎癥因子指標(biāo)不僅可衡量CAP患者的疾病程度，還反映不同給藥方案的臨床療效。本次研究結(jié)果表明，藥物毒副反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），與MARCO RUSSANO等[7]研究結(jié)果具有一致性。充分說明，基于PK/PD理論下，予以CAP患者采用0.4 g qd左氧氟沙星給藥方案具有較高的安全性。

綜上所述，予以CAP患者實(shí)施0.4 g qd左氧氟沙星能降低患者的炎癥因子指標(biāo)，改善肺功能，且具有較高的安全性及有效性，療效確切，值得推廣和應(yīng)用。