嵇小彥

隨著我國國民經(jīng)濟的飛速提升，以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，控制醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的態(tài)勢成為新醫(yī)改工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其中藥品費用不合理增長的控制成為重中之重[1]。2015年2月開始，國務(wù)院辦公廳、國家衛(wèi)計委、國家發(fā)改委等多個部門相繼發(fā)布政策文件，不斷加強輔助用藥、耗材等的使用管理和監(jiān)測力度，內(nèi)蒙古、四川、云南、安徽等地已于2018年前發(fā)布了重點藥品監(jiān)控目錄或輔助用藥目錄，直至2019年7月1日，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局公布了《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄》（以下簡稱《目錄》），共涵蓋20個品種，為進一步提升優(yōu)化合理用藥提供政策助力。本院自2019年7月以來，努力貫徹實施《目錄》中的相關(guān)政策要求，加強對醫(yī)院重點監(jiān)控藥品的管理。本研究對2018年6月-2019年12月期間重點監(jiān)控藥品的病歷進行抽樣專項點評，采用帕累托圖分析不合理用藥的類型和因素，并結(jié)合魚骨圖分析導(dǎo)致不合理用藥的根本原因，針對這些原因制定并實施整改措施，獲得了顯著成效，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 整改措施實施前，從本醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中隨機抽取2018年6月-2019年6月期間應(yīng)用《目錄》中公布的重點監(jiān)控藥品的出院病歷，具體抽取方式如下：本院共涵蓋10種重點監(jiān)控藥品，分別為：單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液、注射用紅花黃色素、艾迪注射液、奧拉西坦注射液、大株紅景天注射液、丹參川芎嗪注射液、參麥注射液、斑蝥酸鈉注射液、注射用骨肽、注射用骨肽I，每個品種抽取30份相關(guān)病歷（即患者在住院過程中使用過1種或1種以上重點監(jiān)控藥品），共抽取300份出院病歷，由臨床藥師進行點評。整改措施實施后，從HIS中再次隨機抽取2019年7月-2020年7月期間應(yīng)用《目錄》中公布的重點監(jiān)控藥品，抽取方式和病歷數(shù)量同整改措施實施前。

1.2 病歷點評及評價指標(biāo) 整改措施實施前，依據(jù)《新編藥物學(xué)》（第17版）[2]、每種藥品的說明書、相關(guān)疾病和藥物的診療指南以及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，由臨床藥師對這300份病歷進行點評，對重點監(jiān)控藥品不合理用藥的類型進行歸類統(tǒng)計，主要包括以下幾個方面：是否存在無適應(yīng)證用藥；用法用量是否合理；藥物劑型選擇或給藥途徑是否合理；是否存在重復(fù)用藥；是否存在配伍禁忌；遴選藥品是否合理；是否具有更換藥品的依據(jù)；溶媒選擇和配制濃度是否合理。

1.3 影響因素及根因分析 采用帕累托圖分析重點監(jiān)控藥品不合理用藥的因素類型：計算不合理用藥各類型涉及的病歷數(shù)占總病歷數(shù)的構(gòu)成比，依據(jù)由大到小的順序排列，并計算累計構(gòu)成比，以不合理用藥類型作為橫軸，不合理用藥涉及的病歷數(shù)作為縱軸，繪制直方圖，再以累計構(gòu)成比為縱軸繪制折線圖，將兩圖合并成為最終的帕累托圖。以累計構(gòu)成比0～80%為A類（主要因素），累計構(gòu)成比81%～90%為B類（次要因素），累計構(gòu)成比91%～100%為C類（一般因素）。完成帕累托圖分析后采用魚骨圖對重點監(jiān)控藥品不合理用藥的原因進行根因分析。

1.4 整改措施 依據(jù)專項點評結(jié)果以及帕累托圖和魚骨圖分析結(jié)果，成立重點監(jiān)控藥品病歷點評小組，通過小組討論制定并實施整改措施。

1.4.1 確定管控目標(biāo)和指標(biāo) 依據(jù)重點監(jiān)控藥品不合理用藥的現(xiàn)狀以及《目錄》中的相關(guān)政策要求，采用PDCA管理工具，進一步完善重點監(jiān)控藥品的綜合管理體系，包括臨床應(yīng)用的監(jiān)測、點評、公示以及績效考核等多個環(huán)節(jié)，并得到全院多部門的配合與協(xié)調(diào)。制訂人均重點監(jiān)控藥品銷售金額下降30%的目標(biāo)，并確保重點監(jiān)控藥品的銷售金額排名退出藥品銷售總金額的前十位。監(jiān)測指標(biāo)包括：重點監(jiān)控藥品的品種數(shù)、重點監(jiān)控藥品銷售金額占藥品銷售總金額的比值，以及人均重點監(jiān)控藥品銷售金額這3個指標(biāo)。

1.4.2 完善管控措施 ①納入績效考核：將上述3個指標(biāo)納入相關(guān)人員的績效考核，依據(jù)各科室的具體情況與科室主任共同設(shè)定這3個指標(biāo)的目標(biāo)值，每月進行績效考評。②嚴(yán)格把控采購源頭：對于銷售金額排名在前5位的重點監(jiān)控藥品予以停購處理，通常為3個月，如果再次進入銷售金額排名前5位的藥品則予以永久性停購處理。③加強培訓(xùn)，提高重視度：依據(jù)帕累托圖分析結(jié)果，對院內(nèi)員工加強合理用藥培訓(xùn)和考核工作，增強員工對重點監(jiān)控藥品的重視度，提高認(rèn)知水平，并通過考核促進員工自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。④加強監(jiān)督：臨床藥師需定期抽檢病歷進行專項點評，檢查重點監(jiān)控藥品的不合理用藥情況。

1.5 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計整改措施實施后重點監(jiān)控藥品不合理用藥情況，并與整改措施實施前（2018年6月-2019年6月）進行比較。②計算整改措施實施前后重點監(jiān)控藥品使用金額在藥品使用總金額中的占比，以及重點監(jiān)控藥品的人均藥費，比較兩個階段的差異。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2019和SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本次調(diào)查的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計與分析，計數(shù)資料以百分比表示，整改措施實施前后比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 整改措施實施前重點監(jiān)控藥品不合理用藥類型分布和魚骨圖分析結(jié)果 整改措施實施前，300份病歷中存在重點監(jiān)控藥品不合理用藥155例，不合理用藥率達(dá)51.67%，每種不合理用藥類型如表1所示，其中主要因素為無適應(yīng)證用藥、用法用量不合理、遴選藥品不合理，次要因素為無更換藥品的依據(jù)、重復(fù)用藥，一般因素為配伍禁忌、藥物劑型選擇或給藥途徑不合理、溶媒選擇和配置濃度不合理。見表1。魚骨圖根因分析顯示導(dǎo)致重點監(jiān)控藥品不合理用藥的根本原因包括方法、制度、人員和環(huán)境四大要素。

表1 整改措施實施前重點監(jiān)控藥品不合理用藥類型分布

2.2 整改措施實施前后重點監(jiān)控藥品不合理用藥情況比較 整改實施后，300份病歷中存在重點監(jiān)控藥品不合理用藥35例，不合理用藥率為11.67%，顯著低于整改措施實施前的51.67%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=110.911，P=0.001），各種不合理用藥類型的病歷數(shù)均有所減少，整改后無更換藥品的依據(jù)成為主要因素之一。見表2、圖1。

表2 整改措施實施前后重點監(jiān)控藥品不合理用藥情況比較

圖1 整改措施實施后重點監(jiān)控藥品不合理用藥類型分布的帕累托圖

2.3 整改措施實施前后重點監(jiān)控藥品使用金額比較 整改措施實施后，重點監(jiān)控藥品使用金額在藥品使用總金額中的占比以及人均藥費均顯著低于整改措施實施前。見表3。

表3 整改措施實施前后重點監(jiān)控藥品使用金額比較

3 討 論

本研究對本院使用《目錄》中公布的重點監(jiān)控藥品的300份出院病歷進行專項點評，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在整改措施制定前不合理用藥率達(dá)51.67%，在全國范圍內(nèi)大致處于中等水平[3-5]，需要引起管理人員的重視。進一步通過帕累托圖的方法分析了重點監(jiān)控藥品不合理用藥的因素類型，該方法可較為直觀地了解不合理用藥的主要因素和次要因素[6-7]。

研究結(jié)果顯示，不合理用藥的主要因素包括三大類，即無適應(yīng)證用藥、用法用量不合理、遴選藥品不合理，其中主要涉及中藥注射劑、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉等的不合理使用。比如丹參川芎嗪注射液說明書的適應(yīng)證為閉塞性腦血管疾病，以及其他缺血性心血管疾病，有病歷卻應(yīng)用該藥治療腰間盤突出癥等，屬于無適應(yīng)證用藥；單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液對于不同疾病的劑量有所差異，如在急性創(chuàng)傷患者中推薦100 mg/d，2～3周后改為20～40 mg/d，而在帕金森病患中推薦首劑量為500～1000 mg，第2日起為200 mg/d，但是部分病歷中對于不同疾病卻使用了同一種劑量，屬于用法用量不合理。次要因素為重復(fù)用藥，同樣主要涉及中藥注射劑，如注射用紅花黃色素與大株紅景天注射液的功效相似，均為活血化瘀，有診斷為冠心病心絞痛的病歷中同時應(yīng)用這兩種藥物，屬于重復(fù)用藥。一般因素為配伍禁忌、藥物劑型選擇或給藥途徑不合理、溶媒選擇和配置濃度不合理，由于中藥注射劑中多為大分子有機物，如果與溶媒配伍不當(dāng)可出現(xiàn)不溶性微粒，另外還需注意溶媒的pH值問題，應(yīng)嚴(yán)格按照說明書選擇溶媒進行配伍。針對這些不合理用藥類型分布的分析可以掌握現(xiàn)階段本院重點監(jiān)控藥品使用過程中存在哪些不合理之處，有利于整改措施制定時進行有的放矢。魚骨圖根因分析則進一步顯示了導(dǎo)致這些不合理用藥發(fā)生的根本原因[8]，我們發(fā)現(xiàn)方法、制度、人員和環(huán)境是四大要素，每個要素又包括多個分因素，這些因素相互影響、相互制約，共同導(dǎo)致不合理用藥的發(fā)生。

本院在帕累托圖和魚骨圖分析的基礎(chǔ)上，成立了重點監(jiān)控藥品病歷點評小組，結(jié)合本院實際情況，依據(jù)相關(guān)法則法規(guī)、藥品使用指南制定了重點監(jiān)控藥品使用整改措施，主要包括確定管控目標(biāo)和指標(biāo)以及完善管控措施兩大方面，對方法、制度、人員和環(huán)境四個因素進行了優(yōu)化。通過為期12個月的整改后，重點監(jiān)控藥品病歷點評小組重新對本院應(yīng)用《目錄》中公布的重點監(jiān)控藥品的300份出院病歷進行點評，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，整改措施實施后重點監(jiān)控藥品不合理用藥率為11.67%，顯著低于整改措施實施前的51.67%，各種不合理用藥類型的病歷數(shù)均有所減少，說明通過帕累托圖和魚骨圖分析后制定的整改措施成效顯著，有利于有效地控制重點監(jiān)控藥品不合理用藥情況。進一步對整改措施實施前后，重點監(jiān)控藥品的使用金額進行比較，結(jié)果顯示，整改措施實施后重點監(jiān)控藥品使用金額在藥品使用總金額中的占比以及人均藥費均顯著低于整改措施實施前，說明該措施在控制不合理用藥的基礎(chǔ)上，使患者的藥品治療費用得到降低，減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

綜上所述，專項點評是重點監(jiān)控藥品合理用藥改進中的重要措施，是提高醫(yī)護人員合理用藥意識和水平的關(guān)鍵方法，可發(fā)現(xiàn)臨床中的不合理用藥情況，為整改措施的制定和實施提供參考依據(jù)。帕累托圖的應(yīng)用有助于全面了解不合理用藥的類型分布，找出主要因素、次要因素和一般因素，進行分層干預(yù)，魚骨圖的應(yīng)用則有助于深入分析導(dǎo)致不合理用藥的根本原因，從根本上解決導(dǎo)致不合理用藥的源頭，兩者結(jié)合可更有利于整改措施的制定和實施，從而顯著降低不合理用藥率，減少藥品使用金額，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此這種分析點評方法值得在重點監(jiān)控藥品專項點評中推廣應(yīng)用。