陳 杰 石秀全 黃敬宇 朱 杰 劉玉龍

膽總管結(jié)石仍然是影響全世界的嚴(yán)重健康問題，由不同成分組成的結(jié)石，具有不同比例的膽固醇和膽紅素。除了少量的膽固醇外，黑色和棕色的結(jié)石還含有大量的膽紅素。在膽汁中發(fā)現(xiàn)的三種主要脂質(zhì)是膽汁酸、膽固醇和磷脂，F(xiàn)TIR光譜已廣泛應(yīng)用于各種生物分子的結(jié)構(gòu)研究，有助于分析結(jié)石中不同成分，對膽總管結(jié)石分類。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取本醫(yī)院2019年6月-2020年12月收治的膽石癥伴膽道感染患者為研究對象，其中潁北地區(qū)40例，潁南地區(qū)40例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診膽總管結(jié)石的標(biāo)本（排除膽囊或膽總管惡性腫瘤的患者）；可耐受腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)(或開腹膽總管切開取石術(shù)）；無抗生素過敏史，且膽汁培養(yǎng)為陽性結(jié)果的標(biāo)本；了解本項目內(nèi)容及風(fēng)險，愿意參加，并簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石；既往有膽道手術(shù)史；因各種原因未能完成本項目，或自愿退出該項目。

1.3 手術(shù)方式 患者行腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)或開腹膽總管切開取石術(shù)，用注射器收取膽汁約5 mL，用無菌培養(yǎng)管蘸取膽汁后，送檢驗科培養(yǎng)。

1.4 結(jié)石成分、細(xì)菌鑒定及藥敏分析 傅立葉變換紅外（FTIR）光譜已被確立為快速評估膽結(jié)石成分的一種手段，使用來自制造商的對照光譜，并獲得額外光譜用于分析級膽固醇、膽紅素、膽紅素鈣樣品。在通過Biorad Win-IR軟件（2.04版）分析后，根據(jù)FTIR光譜確定結(jié)石成分。膽汁標(biāo)本在35 ℃恒溫孵育箱培養(yǎng)，術(shù)中膽汁樣本在液體培養(yǎng)基和常規(guī)固體生長培養(yǎng)基中培養(yǎng)18～48 h，通過Maldi TOF質(zhì)譜分析鑒定細(xì)菌分離物，并使用自動微量稀釋法確定抗生素抗性，通常72 h內(nèi)反饋結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌分布情況分析 革蘭陰性菌共檢出66株(占82.5%)，革蘭陽性菌 14株(占17.5%)，樣本總數(shù)為80例。見表1。

表1 膽汁培養(yǎng)常見細(xì)菌分布情況分析

2.2 耐藥性分析 革蘭陰性菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對頭孢他啶、頭孢曲松較敏感，革蘭陽性菌中糞腸球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對左氧氟沙星及環(huán)丙沙星敏感，見表2。

表2 主要革蘭陰性菌和革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率分析

2.3 地區(qū)差異及結(jié)石類型和細(xì)菌分布情況分析 潁北地區(qū)和潁南地區(qū)膽石癥伴膽道感染患者，主要結(jié)石類型為混合型結(jié)石，分別占比85%，87.5%。細(xì)菌類型以革蘭陰性菌，大腸埃希菌為主，頭孢他啶或頭孢西丁療效較好，兩地區(qū)間差異不明顯，優(yōu)先選用三代頭孢菌素，見表3及表4。

表3 潁上南北地區(qū)常見細(xì)菌分布及主要結(jié)石類型

表4 結(jié)石類型與主要細(xì)菌分型分類表

3 討 論

3.1 膽結(jié)石形成及感染的原因 常見的結(jié)石包含膽固醇膽結(jié)石，膽色素結(jié)石和混合型膽結(jié)石，混合型膽結(jié)石占80%以上[1]。混合型結(jié)石多由于導(dǎo)管內(nèi)淤滯和膽汁中細(xì)菌長期定植。有時結(jié)石會卡住膽總管，并引起阻塞和黃疸。當(dāng)結(jié)石移至膽管遠(yuǎn)端壺腹，胰腺管壓力升高以及胰腺酶原位活化，可能導(dǎo)致急性膽結(jié)石性胰腺炎。膽石癥的發(fā)展通常與膽汁代謝異常密切相關(guān)，包括異常濃度的膽紅素和卵磷脂水平。

3.2 膽汁病原菌的分布特點 一項針對膽結(jié)石疾病研究發(fā)現(xiàn)，常見的細(xì)菌包括大腸桿菌、克雷伯菌和腸球菌。如果不加以治療，則急性結(jié)石性膽管炎可能會進(jìn)展為彌漫性腹膜炎或膿毒血癥。病因通常是受多因素影響，根據(jù)治療時機(jī)的不同，死亡率超過50%[2]，膽汁的細(xì)菌感染多由于病原體從胃腸道的遷移而引起[3]。此外，膽道結(jié)石會影響正常的生理功能及結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致膽道內(nèi)病原菌繁殖，感染癥狀加重，出現(xiàn)感染性休克，危及生命。

3.3 抗菌藥物的選擇 急性膽道感染是一種危及生命的疾病，通常由膽道系統(tǒng)阻塞、病原體遷移、Oddi括約肌功能不全等導(dǎo)致。目前缺乏抗生素治療的標(biāo)準(zhǔn)化建議及治療方案，通常參考傳統(tǒng)經(jīng)驗性方案。急性膽道感染出現(xiàn)病情加重，可導(dǎo)致膿毒血癥和死亡[4]。膽汁培養(yǎng)的常規(guī)收集有助于檢測當(dāng)前的細(xì)菌耐藥率，對患者的臨床診療提供參考，以便了解當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥率，制定抗生素管理策略；結(jié)合其他研究中膽汁標(biāo)本中病原體的分布[5]，分析當(dāng)前的病原體概況和膽汁中病原體的耐藥模式，以便在抗生素耐藥性增加時，優(yōu)化抗生素的使用[6]。此外，膽道梗阻、免疫缺陷或先前的膽道干預(yù)，也會影響抗生素的選擇。從全國范圍來看，膽道感染病原菌與腸道正常寄生菌的種類基本一致，革蘭陰性菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等為主，革蘭陽性菌以糞腸球菌、屎腸球菌等為主[7]。這些差異也體現(xiàn)出患者膽汁中的病原菌分布及構(gòu)成受地域、環(huán)境等因素的影響。

本研究中獲得的膽汁微生物學(xué)結(jié)果，與他人研究的膽汁標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)的微生物分布相似。頭孢他啶作為第三代頭孢菌素的常用藥，對大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶具有高度穩(wěn)定性，抗菌譜更廣，對革蘭氏陰性菌作用明顯，對革蘭氏陽性菌作用較弱，且對銅綠假單胞菌作用極強(qiáng)，靜脈滴注后迅速廣泛分布于體內(nèi)組織及體液中，主要以高度活性原型藥物隨尿液排出。潁北地區(qū)和潁南地區(qū)收集到的資料中，細(xì)菌類型以革蘭陰性菌、大腸埃希菌為主，頭孢他啶或頭孢西丁療效較好，兩地區(qū)間差異不明顯，優(yōu)先選用三代頭孢菌素，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，起到快速抗菌作用，這與國內(nèi)經(jīng)驗性治療相似，符合實際情況，兩地區(qū)結(jié)石類型以混合型結(jié)石常見。隨著潁上地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件提高，人民群眾的生活水平得到極大改善，本地人民飲食偏喜肉類和甜食，“三高”及膽石癥發(fā)病率也相對較高[8]，而水果及膳食纖維的攝入，能夠減少膽結(jié)晶形成;延緩膽結(jié)石發(fā)生的風(fēng)險。

綜上所述，潁上縣地區(qū)膽道感染患者以大腸埃希菌為主，南北差異不明顯。當(dāng)然，患者的地域分布和細(xì)菌耐藥情況還需要更多的項目來統(tǒng)計分析，未來的研究還應(yīng)考慮優(yōu)化抗生素的藥代學(xué)和藥理學(xué)，改造或合成新型抗生素，減少副作用，降低耐藥性，對微生物病原體的檢測分型更加仔細(xì)和準(zhǔn)確，以提供更優(yōu)質(zhì)的治療方案。