張圓方

經(jīng)外周中心靜脈置入導管（PICC）是一種通過對外周靜脈進行穿刺后在中心靜脈置入導管的介入方法，該方法臨床上操作簡便、使用快捷、對外周血管的刺激性較小以及可長時間置留等特點[1]。該技術(shù)臨床上適用于有關(guān)血液病的患者，究其原因在于，血液病患者由于自身疾病的特殊性，需長期反復進行化療藥物給藥、輸注人血白蛋白和血漿等黏稠度較高的血液制品[2]。但由于PICC屬于侵入性操作，長期置留過程中，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，對血液病患者如何避免并發(fā)癥產(chǎn)生，規(guī)范護理操作，對保障患者安全具有重要的意義[3]?，F(xiàn)將我科處置血液病患者PICC風險管理和護理操作的研究整理總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2021年4月在我科住院采用PICC的血液病患者68例，將其隨機分為對照組和觀察組，每組34例患者。對照組患者主要是在常規(guī)操作采用PICC置管措施，觀察組患者在實施置管前對患者預先進行相關(guān)的風險評估。兩組患者在性別、年齡以及臨床診斷等基線資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者PICC置管基線資料比較

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：患者年齡＞18歲，且＜81歲。全部經(jīng)過臨床癥狀、體征、病理學檢查確診且可以進行PICC靜脈置管手術(shù)，并進行相應治療。②排除標準：患者若存在以下情況，則不予以納入研究。藥物過敏反應；存在精神疾??；有心臟疾病；肺部疾病；穿刺側(cè)肢體有血栓栓塞、淋巴水腫、上腔靜脈綜合征等禁忌癥。

1.3 方法 本次研究操作人員全部由具備PICC經(jīng)脈置管資質(zhì)的護士實施，經(jīng)過遴選，最終由2名相關(guān)人員負責對照組和觀察組患者的PICC置管和日常維護。①對照組患者主要采取的是常規(guī)PICC置管操作，以及常規(guī)護理操作。②觀察組患者除了在對照組的基礎(chǔ)上進行之外，還在實施置管前對患者進行抽血檢測血常規(guī)，若血常規(guī)出現(xiàn)異常情況，則對其進行相應的醫(yī)療干預，待異常指標恢復正常后，予以PICC置管。異常情況主要包括：白細胞＞100×109/L；粒細胞數(shù)＜0.5×109/L；血小板＜10×109/L；惡性血液病患者全身營養(yǎng)差，人血白蛋白＜25 g/L或持續(xù)高熱未能控制的患者。此外，觀察組患者除了采取常規(guī)的護理操作外，還需要根據(jù)患者的日常補液情況，采取不同的封管措施，普通輸液后用預充式?jīng)_洗器（10 mL生理鹽水）常規(guī)封管，若為營養(yǎng)液、血制品前后用生理鹽水沖管，根據(jù)患者病情安排輸液順序，先輸注高滲液體再輸注低滲液體，注意藥物配伍禁忌，避免藥物沉淀發(fā)生。

1.4 評價指標 ①并發(fā)癥：并發(fā)癥主要包括靜脈炎、導管堵塞、導管感染、血栓以及局部出現(xiàn)動脈損傷等，對兩組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥進行記錄，并比較兩組間是否存在差異。②護理滿意度：根據(jù)護理過程中常見的問題以及患者的反饋，本科自制了護理滿意度調(diào)查評價表，對入組患者進行護理滿意度調(diào)查，評價總分為100分，獲得的分值越高，表明護理滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計學方法 將本次研究獲得的數(shù)據(jù)通過Epidata1.10進行核查，并采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差的形式表示，兩獨立樣本的比較采用t檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05說明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 與對照組相比，觀察組血液病患者進行PICC置管后，其發(fā)生感染、靜脈炎、血栓、導管堵塞的情況均顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此外，兩組患者PICC置管后發(fā)生局部性動脈損傷、血氣胸等情況的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明實施風險評估干預安全護理可有效降低患者感染、靜脈炎、血栓、導管堵塞與脫落發(fā)病率并發(fā)癥，而對局部性動脈損傷、血氣胸等并發(fā)癥無影響。見表2。

表2 兩組患者PICC置管后并發(fā)癥的比較（例）

2.2 兩組患者的護理滿意度比較 經(jīng)過治療觀察后，觀察組患者的護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示觀察組患者對護理操作比較滿意。見表3。

表3 兩組患者護理滿意程度比較 例(%)

3 討 論

血液病患者需要接受長時間的化療，其藥物多經(jīng)靜脈進行輸注，治療時間過長容易出現(xiàn)藥物外漏、血管脆性增加、血管壁硬化、血管彈性降低、管壁狹窄等情況，給臨床護理帶來極大的難題。外周置入中心靜脈導管是通過手臂外周靜脈插入的非開關(guān)式中期血管通路裝置，因為它們具有較長的原位持續(xù)時間，作為中心靜脈導管的重要替代方式，在血液系統(tǒng)疾病中被廣泛運用，受到廣大臨床護理工作者的喜愛。但是有學者對此提出疑惑，認為外周置入中心靜脈導管相較于中心靜脈導管并沒有較低感染風險[4]。造血系統(tǒng)疾病俗稱血液病，系原發(fā)于造血系統(tǒng)和主要累及造血系統(tǒng)的疾病。許多其他系統(tǒng)有血液方面改變者，只能稱為系統(tǒng)疾病的血液學表現(xiàn)[5]。引發(fā)血液病的原因有很多種，包括化學因素、物理因素、生物因素、遺傳因素、免疫因素等。出血也是血液病重要臨床表現(xiàn)之一，主要表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血，如皮膚瘀點、紫癜、瘀斑、血腫，也可表現(xiàn)為鼻出血、齒齦滲血和月經(jīng)過多等。嚴重患者可出現(xiàn)內(nèi)臟出血，如血尿、消化道出血、顱內(nèi)出血等。少數(shù)患者可因為嚴重出血導致死亡。引起出血的原因主要為血管性、血小板的量和質(zhì)的異常及凝血機制障礙[6]。

研究中發(fā)現(xiàn)，PICC與中心靜脈置管發(fā)生靜脈血栓的可能性相同。因此，在臨床護理中，結(jié)合血液疾病患者血小板缺乏和凝血功能欠缺情況，每次通過PICC導管給藥前后，使用10 mL注射器抽取生理鹽水對導管采取脈沖式封管，使生理鹽水在導管中漩渦式?jīng)_洗，帶走導管內(nèi)殘余藥物和血液，可明顯延長導管使用壽命，減少導管相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生。相關(guān)研究表明，高滲性或高黏稠液體輸注前后用0.9%氯化鈉溶液進行沖管，根據(jù)患者病情合理安排輸液，可有效預防PICC堵管發(fā)生[7]。

靜脈炎（全稱血栓性靜脈炎）是指靜脈血管的急性無菌性炎癥。PICC雖然取得不錯的效果，活動性增加也會刺激血管，導致內(nèi)皮損傷并導致靜脈炎，目前靜脈炎的發(fā)生率持續(xù)升高[8]。有研究發(fā)現(xiàn)PICC置管后靜脈炎的發(fā)生率為15.08%，與中心靜脈置管基本相同。操作前指導病人做好穿刺肢體的清潔，在置管和維護過程中嚴格無菌消毒。置管完成后，護理人員應積極指導患者術(shù)后3天內(nèi)要注意避免出現(xiàn)劇烈的運動，以及頻繁的屈肘等活動，以引起置管的脫落等問題。除此之外，還要注意形成周期范圍內(nèi)的PICC維護，形成良性循環(huán)[9]。若臨床護理過程中，產(chǎn)生了靜脈炎，可以予以中藥貼敷等操作，從而減輕患者痛苦，提升護理質(zhì)量。

PICC置管術(shù)后的護理操作全程由護士進行，由于當前對PICC的相關(guān)適應疾病有一定的限制和規(guī)范，但是對患者自身特定的實驗室檢查并未有詳細要求和規(guī)范，臨床操作過程中，血液病患者在PICC置管之后，往往容易出現(xiàn)并發(fā)癥，大大提高了護理操作的難度和風險系數(shù)。因此，本研究旨在對符合納入要求的患者進行風險護理干預，同時遵循循證醫(yī)學要求，對觀察組患者進行風險護理干預，以降低護理過程中的難度和風險，從而提高患者的安全程度。結(jié)果表明，風險干預后的觀察組患者產(chǎn)生靜脈炎、導管堵塞、血栓、導管感染的發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05），其護理滿意度高于對照組（P＜0.05），提示觀察組患者對護理操作比較滿意。

綜上所述，風險干預對血液病患者PICC靜脈置管后并發(fā)癥的產(chǎn)生具有較好的預防作用，同時能提高臨床護理滿意度，值得今后在臨床工作應用推廣。