李蒙蒙

胸腔鏡根治術(shù)是治療肺癌的主要方法，但術(shù)中需撐開(kāi)肋間隙，并切斷肋骨、肌肉、胸壁和肋間神經(jīng)，創(chuàng)傷性較大，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛，痛感強(qiáng)烈時(shí)會(huì)抑制患者上肢活動(dòng)，導(dǎo)致肩部肌肉萎縮、持續(xù)僵硬等癥狀，甚至誘發(fā)上肢功能障礙，延長(zhǎng)了患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間[1]。因此術(shù)后康復(fù)護(hù)理十分重要，肺癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理以藥物干預(yù)、身體機(jī)能護(hù)理為主，缺乏針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，不能有效緩解患者術(shù)后疼痛和上肢功能減退，患者可能出現(xiàn)情緒過(guò)激等情況，對(duì)術(shù)后康復(fù)質(zhì)量造成不良影響。快速康復(fù)外科（ERAS）護(hù)理則是包含心理調(diào)節(jié)、健康宣教、生活引導(dǎo)等關(guān)于術(shù)后康復(fù)各個(gè)方面的護(hù)理干預(yù)，有利于提高術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[2]。以下將分析ERAS護(hù)理對(duì)肺癌手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月-2021年11月本醫(yī)院胸外科收治的66例胸腔鏡肺癌手術(shù)患者為研究樣本，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各33例患者。對(duì)照組男21例，女12例，年齡45～61歲，平均年齡（53.16±2.04）歲；病程3～11年，平均（5.27±0.24）年，病理類(lèi)型包括13例腺癌、20例鱗癌，TNM分期包括8例Ⅰ期、14例Ⅱ期、11例Ⅲa期。觀察組男24例，女9例，年齡44～63歲，平均年齡（54.14±2.11）歲；病程2.8～10年，平均（5.31±0.29）年，病理類(lèi)型包括11例腺癌、22例鱗癌，TNM分期包括7例Ⅰ期、14例Ⅱ期、12例Ⅲa期。兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：組織病理檢查確診為原發(fā)性肺癌；年齡在40歲以上，卡氏評(píng)分（KPS）≥70分，患者預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月。②排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神障礙或認(rèn)知功能障礙；胸腔鏡肺癌根治術(shù)禁忌癥；合并其他全身性器質(zhì)性嚴(yán)重疾病。

1.3 方法 兩組患者手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)師完成。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)患者采取常規(guī)護(hù)理，包括入院后基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)，配合醫(yī)生做好用藥護(hù)理，常規(guī)術(shù)后下地鍛煉等措施。

1.3.2 觀察組 患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用ERAS理念護(hù)理干預(yù)。①心理干預(yù)：對(duì)焦慮、抑郁的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，包括音樂(lè)放松、正念減壓等。以一對(duì)一談話疏導(dǎo)為主，保持溫和的語(yǔ)氣和態(tài)度，傾聽(tīng)患者主訴，并用科學(xué)易懂的語(yǔ)言答疑解惑，提高患者的信任感和依從性。對(duì)存在恐懼、緊張、有放棄治療情緒的患者需引導(dǎo)其培養(yǎng)生活興趣，講解手術(shù)治療的目的以及手術(shù)的安全性和有效性。②營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)不良的患者采取對(duì)應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前禁食8 h，可飲用100～300 mL的10%葡萄糖口服溶液，術(shù)前2 h禁飲，術(shù)后保持6 h平臥，隨后可飲用300～500 mL溫水，術(shù)后1 d可進(jìn)食米湯，第2 d進(jìn)流食，第3 d半流食，第4 d軟食。③健康宣教：開(kāi)展健康教育講座宣傳，讓患者能充分了解術(shù)后休養(yǎng)期間的注意事項(xiàng)，并印發(fā)宣傳手冊(cè)，同時(shí)組建微信群，每日發(fā)布關(guān)于術(shù)后配合的相關(guān)護(hù)理技巧，增加病友溝通，讓患者家屬參與到宣傳科教當(dāng)中，督促患者注意康復(fù)護(hù)理。④鎮(zhèn)痛干預(yù)：術(shù)中將手術(shù)室溫度控制在室溫水平，沖洗液和輸液均進(jìn)行加溫，將患者體溫維持在36.5℃，麻醉時(shí)加用丙泊酚等短效鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)3 d，術(shù)后每4 h評(píng)定1次疼痛評(píng)分，若評(píng)分＞3分則進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛：術(shù)后1 d拔除尿管，3 d內(nèi)拔除引流管。⑤康復(fù)訓(xùn)練：手術(shù)當(dāng)日蘇醒后指導(dǎo)患者開(kāi)始手指逐個(gè)屈伸運(yùn)動(dòng)，次日協(xié)助其使用患側(cè)上肢開(kāi)展曲肘訓(xùn)練，并鼓勵(lì)其用患側(cè)上肢自主洗漱。術(shù)后第3 d逐步強(qiáng)化上臂鍛煉，以健側(cè)手托住患側(cè)肘，在肢體活動(dòng)適應(yīng)范圍內(nèi)舉過(guò)頭頂。術(shù)后第4 d開(kāi)始對(duì)患側(cè)肩部進(jìn)行鍛煉，協(xié)助患者將患側(cè)手掌緩慢越過(guò)頭頂，嘗試觸摸健側(cè)耳朵。術(shù)后第5 d開(kāi)始上肢被動(dòng)訓(xùn)練，并逐漸轉(zhuǎn)為主動(dòng)訓(xùn)練，若患者有痛感則停止訓(xùn)練，避免過(guò)度拉伸牽引。術(shù)后第6 d開(kāi)始進(jìn)行擺臂訓(xùn)練、上肢上舉訓(xùn)練等綜合康復(fù)鍛煉。每次鍛煉持續(xù)5 min，每天3次。⑥有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：在患者恢復(fù)下床活動(dòng)能力后根據(jù)患者術(shù)后病情實(shí)際情況選擇徒步、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，引導(dǎo)患者從輔助狀態(tài)日常生活過(guò)度到自行患肢操作，實(shí)現(xiàn)生活自理，避免身體不適導(dǎo)致缺氧。休息期間可指導(dǎo)患者采取腹式呼吸和臥式呼吸訓(xùn)練放松身體，每天堅(jiān)持2次，每次持續(xù)15～30 min。

1.4 觀察方法 觀察兩組患者術(shù)后康復(fù)效果。①術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：包括拔管時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、首次下床時(shí)間、恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間。②并發(fā)癥發(fā)生率。③生存質(zhì)量量表：采取QLQ-C30量表評(píng)定，包括功能、癥狀、整體健康三個(gè)維度，均以百分制評(píng)分，功能、整體健康評(píng)分越高表示生存質(zhì)量越高，癥狀評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)數(shù)結(jié)果以n（%）表示，行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組患者的拔管時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、首次下床時(shí)間、恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n拔管時(shí)間(d)肺復(fù)張時(shí)間(d)首次下床時(shí)間(h)恢復(fù)排氣時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)對(duì)照組 333.80±0.535.82±3.0425.18±1.642.23±0.769.16±2.20觀察組 332.20±0.643.91±1.5321.07±1.621.71±0.947.05±2.25 t 11.061 3.224 10.242 2.471 3.852 P 0.001 0.002 0.001 0.016 0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

2.3 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組患者的QLQ-C30功能評(píng)分、整體健康評(píng)分均高于對(duì)照組，癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 功能評(píng)分 整體健康評(píng)分 癥狀評(píng)分對(duì)照組 33 67.41±7.19 63.80±10.03 64.15±8.27觀察組 3385.47±13.38 86.81±10.82 42.21±7.15 t 6.830 8.959 11.529 P 0.001 0.001 0.001

3 討 論

肺癌是臨床較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，在支氣管上皮細(xì)胞中最為多發(fā)，且受多因素聯(lián)合作用的影響，肺癌以老年人為高發(fā)群體，具有發(fā)病率高和病死率高的特征[3]。肺癌早期并無(wú)顯著性臨床表現(xiàn)，確診時(shí)往往已發(fā)展至中晚期。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和完善，胸腔鏡根治術(shù)成為肺癌的主要手術(shù)療法，目前在肺癌領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[4]。但同時(shí)胸腔鏡根治術(shù)術(shù)野狹窄，對(duì)醫(yī)技水平有較高要求，若術(shù)后處理不當(dāng)則會(huì)導(dǎo)致出血、感染等并發(fā)癥，對(duì)患者預(yù)后造成不良影響，因此采取有效的干預(yù)措施對(duì)提高患者術(shù)后康復(fù)效果有關(guān)鍵作用。

常規(guī)護(hù)理只能對(duì)肺癌手術(shù)術(shù)后住院治療起到輔助干預(yù)作用，對(duì)患者心理狀態(tài)缺乏有效引導(dǎo)，導(dǎo)致患者對(duì)術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)了解不充分，且受術(shù)后疼痛的影響，會(huì)導(dǎo)致情緒波動(dòng)，出現(xiàn)依從性降低、并發(fā)癥增多的問(wèn)題，不利于術(shù)后康復(fù)。此外，常規(guī)護(hù)理缺乏針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練，患者術(shù)后生存質(zhì)量較低。ERAS護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上全面考慮患者心理變化、健康需求和康復(fù)效果，通過(guò)科學(xué)宣教、心理引導(dǎo)和鍛煉指導(dǎo)提高患者對(duì)術(shù)后康復(fù)的認(rèn)知，提升康復(fù)信心，從而減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高生存質(zhì)量。

張學(xué)萍等[5]研究認(rèn)為在手術(shù)治療的同時(shí)，ERAS對(duì)麻醉方案進(jìn)行優(yōu)化，重視疼痛管理，以降低手術(shù)應(yīng)激損傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)為目的，并由心理科、麻醉科、營(yíng)養(yǎng)科、普外科等多門(mén)學(xué)科密切配合，最終提高改善患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示觀察組患者的各恢復(fù)指標(biāo)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示ERAS護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)肺癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，原因分析為：心理疏導(dǎo)有助于減輕患者不良心理，提高手術(shù)治療效果和術(shù)后康復(fù)護(hù)理依從性[6]；營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面修復(fù)，并提高患者免疫力[7]。術(shù)后早期進(jìn)食易消化、清淡食物，可減輕患者胃腸負(fù)擔(dān)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，從而改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，讓患者能早日下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間[8]；優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案可降低術(shù)后疼痛程度，避免因疼痛引發(fā)肺不張、延長(zhǎng)置管等問(wèn)題；術(shù)后開(kāi)展康復(fù)鍛煉可促進(jìn)患者身體機(jī)能的恢復(fù)，減少低氧綜合征、膿胸、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率[9]。此外，觀察組患者的QLQ-C30功能評(píng)分、整體健康評(píng)分均高于對(duì)照組，癥狀評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。機(jī)制分析為：健康宣教、康復(fù)訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)可幫助患者建立正確的康復(fù)理念，并有效改善肢體、肺部功能[10]，從而促進(jìn)術(shù)后痊愈，提高生存質(zhì)量。

綜上所述，ERAS護(hù)理干預(yù)可提高肺癌患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，具有臨床實(shí)踐意義，值得推廣。