章宏華，劉雙飛

運動對改善中國老年冠心病人血脂、左心室功能水平的Meta分析

章宏華1，劉雙飛2

1.寧波市體育科學研究所，浙江 寧波，315800；2.寧波職業(yè)技術學院，浙江 寧波，315800。

國內(nèi)學者用有規(guī)律的運動，對提高臨床無支架手術的冠心病患者的血脂、心臟功能水平的影響效果進行評價與診斷。本文采用中國電子文獻（萬方、維普、知網(wǎng)、PUMBED 、Web of Science、Google Scholar，Cochrane Library）數(shù)據(jù)資源庫從1997年-2018年10月進行相關文章的檢索，所有檢索的文章篩選必須由臨床冠心病臨床醫(yī)師進行質(zhì)量評估是否納入。本文采用循證醫(yī)學中的系統(tǒng)評價方法進行研究，并用STATA軟件進行meta統(tǒng)計學分析。經(jīng)篩選出24篇臨床運動對冠心病人血脂及左心室功能（LEVF%指標）文獻研究，研究樣本共計1643人，其中實驗組為823人，對照組820人。納入研究中用較高等級方法學進行質(zhì)量評估；其中高等級有12篇，中等研究有10篇，低質(zhì)量研究1篇。Meta分析顯示，運動相對實驗組在穩(wěn)定冠心病人的血脂水平SMD=-0.26（95%CL：-0.45，0.24，p=0.001）具有顯著性差異；其中，高密度脂蛋白（HDL）含量提升效果明顯SMD=0.64（95%CL：0.53，0.74，p=0.001）；對提高左心室射血分數(shù)SMD=0.54（95%CL：0.41，0.67，p=0.001）具有顯著性差異；但是異質(zhì)性比較明顯（I2血脂=88.2%、I2lvef%=76.6%）。通過meta回歸分析可知，排除運動干預及相關因素的干預后，各組研究間異質(zhì)性下降明顯（I2血脂=60.32%、I2levf%=56.6%）。進一步亞組分析可知，運動強度對冠心病人提高血脂的穩(wěn)定及心功能水平效果明顯（SMD=0.114，95%CL：-0.123，0.362，p=0.00，隨機效應模型）。在藥物組中，相對其他藥物阿司匹林對血脂的穩(wěn)定和心功能水平的提高效果顯著（SMD=0.006，95%CL：-0.361，0.112，p=0.00，隨機效應模型）。規(guī)律的運動對臨床冠心病人的血脂指標穩(wěn)定、左心室功能水平的提高具有顯著性，尤其運動強度的選擇對冠心病人的康復效果具有明顯的提高，但由于各組間的異質(zhì)性和發(fā)表偏倚的影響，什么樣的強度的參照沒有明確，因此，需要更多高質(zhì)量的研究加以驗證。

規(guī)律運動；冠心病人；血脂；心功能；meta分析

冠心?。–oronary heart disease，CHD）是一種心血管疾病，也稱為缺血性心臟病，是冠狀動脈器質(zhì)性或功能性損害所造成的狹窄，導致了心肌供血不足引起的一系列癥狀的心臟病[25]?；颊叩呐R床主要特征具有血脂絮亂、心功能指標下降等。引起冠心病危險因素包括：高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、過重的心理壓力等因素[20,21]。尤其是高血脂中的總膽固醇（Total cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglycerides，TG）、低密度蛋白（Low density protein-c，LDL-C）的含量升高和高密度蛋白（High density protein-c，HDL-C）含量的下降，是導致血管硬化的重要原因[25]。然而，大量的臨床資料證實，TC、TG、LDL-C的升高和HDL-C含量的降低是冠心病最主要的獨立危險因素[24]。因為大幅度降低TC含量能夠有效阻斷或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化（Sclerosis of arterial congee appearance，AS）病變進展；降低血漿中的LDL-C小于1.9mmol/L時，AS斑塊的發(fā)展既可以停止[24]。因此，臨床研究證實，控制血脂的穩(wěn)定性可以降低冠心病的發(fā)生率。

另外，冠心病患者的心臟功能同樣會受到損傷，尤其是左心室的舒張功能下降明顯。相關研究證實，冠心病人的左心室的舒張功能存在損傷嚴重，從而導致了左心室收縮功能下降，影響了左心室的射血分數(shù)（LEVF%）的增加。從而，導致冠心病人心肌缺血、心肌纖維腫脹、彈性回縮力減弱、室壁非同步運動，引起舒張早期充盈障礙[8-9]。當前，臨床治療冠心病主要采用藥物和血運重建，但存在醫(yī)療費高和血管狹窄率高的風險，而且治愈的效果存在局限性問題。

目前，通過運動干預對冠心病人的康復作用已經(jīng)成為一個研究的熱點。有研究表明，不運動CHD患者危險程度是運動者的2-3倍[23]。因此，合理選擇運動項目、強度、時間和鍛煉的頻率對冠心病人的治療與康復具有顯著作用。為此，本文研究對已經(jīng)發(fā)表的臨床CHD試驗病例進行全面檢索，采用循證醫(yī)學中Meta分析對運動對提高冠心病人的血脂穩(wěn)定性、心臟功能恢復性進行系統(tǒng)評價，希望能得到較為肯定的結(jié)論。從中更好為冠心病人開出合理、科學的運動處方提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索的電子文獻數(shù)據(jù)資源庫分別來自維普、萬方、知網(wǎng)、PUMBED、Web of Science、Google Scholar，Cochrane Library。本文采用中文檢索關鍵詞為：冠心病康復、冠心病與運動、冠心病的處方、冠心病與鍛煉等，各數(shù)據(jù)庫檢索年限從1999年7月-2018年10月。另外，采用文獻跟蹤查閱相關文獻進行甄別納入。

1.2 文獻納入標準

納入文獻標準采用循證醫(yī)學PICO原則，其特征必須有隨機實驗組和對照組；研究對象為臨床確診的分年齡、性別的冠心病人。在臨床醫(yī)師的分配與指導下完成實驗組的運動干預強度、鍛煉周期、鍛煉頻率，對照組采用臨床藥物治療。所有參與樣本必須在指定的周期進行血脂指標、心臟功能進行復查。

1.3 文獻篩選

在中文數(shù)據(jù)庫中（維普、萬方、知網(wǎng)、PUMBED、Web of Science、Google Scholar，Cochrane Library）檢索的文獻通過文獻管理軟件note Express2.0進行重排篩選。篩選辦法：采用對文獻標題和摘要進行篩選及閱讀相關納入的文章，看其是否符合納入的標準，如果在納入文章標準的時候產(chǎn)生凝問，需要咨詢臨床醫(yī)師的判斷標準，來決定文章是否納入研究。

1.4 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評估

檢索文章的數(shù)據(jù)采用符合循證醫(yī)學系統(tǒng)評價標準提取文獻研究信息情報（如表1）。對研究冠心病人的平均年齡、性別、樣本含量、藥物分類、實驗組的運動干預強度、周期、運動量等指標進行歸類整理。納入文獻的偏倚評估采用Cochrane評估工具進行文章的選擇性偏倚、測量偏倚、實施偏倚、報告偏倚、其他偏倚等來判斷文章的等級級別。具體方法采用3個等級：（1）A等級為低度偏倚，是指完全符合4個以上的條目質(zhì)量標準，發(fā)表偏倚的風險概率較小。（2）B等級為中度偏倚，符合2-3個條目的質(zhì)量標準，發(fā)表偏倚的風險的概率明顯會加大。（3）C級為高度偏倚，符合1個條目質(zhì)量標準，發(fā)表偏倚的概率具有高度可能性。

1.5 統(tǒng)計分析

本文采用標準化均數(shù)差（Standardized mean differences，SMD）及95%可信區(qū)間作為標準效應尺度，通過STATA軟件進行合并效應量進行分析。研究間采用卡方檢驗，p>0.05異質(zhì)性檢驗。且異質(zhì)性檢驗標準為：（1）I2<40%判斷為低異質(zhì)性，40%70%判斷為高度異質(zhì)性。（2）在循證醫(yī)學系統(tǒng)評價中，低度、中度異質(zhì)性采用固定效應模式；高度異質(zhì)性采用隨機效應模式。（3）對納入研究信息的異質(zhì)性分析，采用meta回歸分析且進行單因素和多因素分析進行異質(zhì)處理；采用統(tǒng)計學Begg，s進行發(fā)表偏倚評估。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻提取與篩選

從各個數(shù)據(jù)庫中下載1256篇中文文章并導入文獻管理編輯器中，除去重復和不符合本文研究標準的文章1176篇，留下80篇文章。通過全文閱讀，對符合運動對冠心病人的血脂指標、心功能指標的影響有作用的RCT文獻進行甄別，結(jié)果余下24篇文章納入本文研究（如表1）。

表1 本研究納入文獻的基本特征及運動處方一覽表

（續(xù)上表）

注：（1）T：實驗組、C：對照組，[1-13]運動對冠心病人血脂指標研究，[14-23]運動對冠心病人LEVF%指標研究。TC、TG、HDL、LDL分別代表血脂中總膽固醇、甘油三酯、高密度蛋白、低密度蛋白的含量；LVEF%代表心功能的射血分數(shù)（以下指標符號如同）。（2）運動處方1方案：慢跑+每天時間30min60min+周期T<12周。（3）運動處方2方案：綜合藥物+阿司匹林+硝酸酯類（劑量未做出說明）。心率（Heart rate，HR）

2.2 納入文獻進行質(zhì)量評估

24篇文章納入研究，冠心病人總樣本數(shù)為1221名，采用運動干預的方式對冠心病人進行運動處方的制定與采集數(shù)據(jù)。其中13篇文章是對冠心病人的血脂指標（TC、TG、HDL、LDL）進行對比研究；11篇文章是對冠心病人心功能指標射血分數(shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF%）的研究對比。根據(jù)臨床治療特征（如表1）所示，對文章的質(zhì)量進行Cochrane評估，其中11篇研究為A等級質(zhì)量評估，10篇為B等級評估，1篇為C等級評估，納入文章風險評估結(jié)果（如圖1）所示。

圖1 納入文獻研究利用Cochrane方法學質(zhì)量評價偏倚風險評估工具示意圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 納入研究的合并效應量的分析 納入各個研究文獻中得血脂指標和心功能指標的標準化均數(shù)差（SMD）作為meta分析中的合并效應量尺度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運動對冠心病人的血脂中的TC、TG、HDL、LDL及LVEF%具有明顯的改變（SMD=028，95%CL：-0.04--0.59，p=0.00，隨機效應模型），LVEF%有顯著的提高（SMD=0.56，95%CL：0.29--0.84，p=0.00，隨機效應模型），與對照組相比具有顯著性的統(tǒng)計學意義（P=0.00），但是根據(jù)Meta分析的特征比較來看，各個研究樣本間存在明顯的異質(zhì)性（血脂I2=87.3%、射血分數(shù)I2=76.3%，均大于>70%且p<0.00，如圖2所示）。

2.3.2 個研究間異質(zhì)性的meta回歸分析 為了進一步研究各組間異質(zhì)性產(chǎn)生的來源，分別對納入研究樣本進行單因素和多因素的回歸分析。單因素Meta回歸可知，除了各組間研究對象的干預措施外（β=0.184，p=0.025），其他三個研究對象間異質(zhì)性并無顯著性影響（圖3所示）。多因素回歸分析可知，納入各研究對象各種因素進行調(diào)整可知，運動干預因素不同所導致的各組間異質(zhì)性明顯具有顯著性統(tǒng)計學意義（β校正=-0.059 p=0.001）。

圖4 納入文獻研究的偏倚Begg，s檢驗漏斗圖

2.3.3 異質(zhì)性的亞組分析 各研究間產(chǎn)生異質(zhì)性的特征進行亞組分析（表2）。由表2可知，運動干預的亞組分析中，在調(diào)整其他因素后，（1）運動處方1中可知的鍛煉時間30mim8周（SMD=-0.352，95%CL：-0.325--0.262，p=0.00，隨機效應模型）；運動強度（SMD=-0.214，95%CL：-0.123--0.362，p=0.00，隨機效應模型）對降低冠心病人的血脂和提高左心室的射血分數(shù)具有顯著意義。但是，運動項目則相反無統(tǒng)計學意義。（2）運動處方2可知，各組研究間在使用藥物治療的選擇均無顯著性差異（p<0.01）。

表2 納入研究多因素Meta回歸分析結(jié)果一覽表

注：Tau2=0.782，I2=48.6.32% regR2=24.36%

表3 本研究通過Meta回歸分析檢測出可能存在異質(zhì)性因素的亞組分析

注：分別對納入研究對象特征進行異質(zhì)性探索；運動處方來源表1.以上統(tǒng)計都采用隨機效應模型

2.4 發(fā)表偏倚

由Meta分析中的發(fā)表偏倚Begg，s檢驗中可知（圖3）小樣本的研究明顯不對稱。檢驗結(jié)果也提示，發(fā)表偏倚明顯，具有顯著的統(tǒng)計學意義（t=1.26，p=0.034）。

3 討 論

Honolulu心臟研究認為，血脂異常是發(fā)生冠心病的獨立危險因素。在臨床狀態(tài)下，血脂功能異常往往導致動脈粥樣硬化、冠脈狹窄、代謝混亂等臨床癥狀[25]。因此，國內(nèi)學者對血脂進行研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血脂中的TC、TG、HDL、LDL指標中的脂蛋白之間的比例關系可以為臨床判斷冠心病人敏感性高低的重要依據(jù)[33]。

相關研究發(fā)現(xiàn)，血脂中的總膽固醇（TC）、低密度蛋白（LDL）的含量增高及甘油三酯（TG）升高可以促進血液的凝固及血小板的聚集，加速動脈粥樣硬化的形成，從而，導致患冠心病風險概率增大。另外，血脂中的高密度脂蛋白（HDL）含量的升高，可以降低患冠心病的風險。在臨床診斷研究中，發(fā)現(xiàn)高密度（HDL）的含量，可以判斷心血管及冠心病病源事件的獨立危險因素進行診斷。因為高密度脂蛋白（HDL）具有抗氧化、抗血小板凝聚、抗血栓的作用及提高一氧化氮的生物活性等作用[25]。另外，國內(nèi)外學者一致認為，冠心病人的左室收縮或排空功能是診斷冠心病人心臟功能的重要依據(jù)[24]。然而，有臨床研究表明，冠心病人的左心室射血分數(shù)（LVEF%）指標是衡量冠心病人左心室收縮功能強弱的核心診斷指標[25]。

目前，臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于冠心病人的治愈至今沒有特效藥品。但是，國內(nèi)外學者一致推薦比較有效的方法，是通過運動干預進行康復治療，在臨床上取得了積極的治癒效果[20]。有學者研究發(fā)現(xiàn)，有規(guī)律的運動對冠心病人有積極的預防和治療作用。因為運動治療能有效調(diào)節(jié)冠心病人的血脂代謝，降低血脂中甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）的含量，可以有效提高血脂中的高密度脂蛋白（HDL）含量。從中將減輕粥樣斑塊在血管壁的沉積，可以有效提高冠心病人的脂代謝能力，從而可以緩解患者的癥狀[22]。與此同時，世界衛(wèi)生組織已經(jīng)正式將運動不足，列為冠心病的獨立危險因素，運動對冠心病的發(fā)病率和死亡率呈負相關[24,25]。

本文收集了國內(nèi)學者對臨床冠心病人通過運動鍛煉，來提高血脂指標的穩(wěn)定性，以及提高心臟功能射血分數(shù)指標的病例進行Meta分析。結(jié)果顯示，（1）運動對冠心病人血脂、左心室射血分數(shù)（LVEF%）的指標相對藥物組的改變具有顯著性，血脂標準化均差為-0.26（95%CL：-0.32，-0.21，p=0.001）；射血分數(shù)標準均數(shù)差為0.54（95%CL：0.41，0.67，p=0.001）；研究還發(fā)現(xiàn)，血脂中總膽固醇（TC）其（SMD=-0.8）、甘油三酯（TG）其（SMD=-0.59）、低密度脂蛋白（LDL）其（SMD=-0.35）含量對藥物組具有顯著性偏低；另外，血脂中的高密度脂蛋白（HDL）其（SMD=0.64）含量相對藥物組具有明顯提高作用。

（2）各研究間異質(zhì)性明顯（I2=88.2%）；在剔除導致異質(zhì)性來源因素后，發(fā)現(xiàn)各組間研究的異質(zhì)性有降低為（I2=50.2%）；屬于較小的異質(zhì)性，這對本研究的結(jié)果真實與文獻之間的研究結(jié)果保持了一致性，這為今后臨床冠心病人參與運動鍛煉提供了科學依據(jù)。

（3）通過進一步對可能產(chǎn)生異質(zhì)性來源進行了多因素分析發(fā)現(xiàn)，各研究組間樣本含量（β=-0.012，p=0.089）、平均年齡（β=-0.365，p=0.451）、發(fā)表質(zhì)量（β=-0.456，p=0.719）對文章產(chǎn)生異質(zhì)性產(chǎn)生比較小。但是，運動干預措施（β=-0.059，p=0.001）對各組間研究產(chǎn)生了異質(zhì)性。

從干預的亞組分析表2可知：（1）運動強度對冠心病人的康復具有顯著性（SMD=0.114，95%CL：-0.123，0.362，p=0.00，隨機效應模型）；在項目的選擇無統(tǒng)計學意義（SMD=-0.013，95%CL：-0.015，0.146，p=0.00，隨機效應模型）。從各研究組間比較可知，臨床康復中，冠心病人選擇鍛煉強度是康復過程中的重要因素。這與過去學者研究一致，即冠心病人的運動強度和運動時間呈負相關[24]，運動強度越大，說明鍛煉的時間就越短，反之則亦然。故此，冠心病人運動特點必須遵循臨床病癥綜合因素，來確定運動強度與時間的關系。在運動項目選擇上均無統(tǒng)計學差異，因此冠心病人的運動項目選擇沒有固定性。藥物組對比可知：藥物對臨床冠心病人的分類比較來看，阿司匹林藥物（SMD=0.136，95%CL：-0.314，0.212，p=0.00，隨機效應模型）相對硝酸酯（SMD=0.006，95%CL：-0.361，0.112，p=0.00，隨機效應模型）控制冠心病人的病情具有顯著性效果。

另外，發(fā)表偏倚影響Meta分析結(jié)果的重要證據(jù)，在納入各組研究間的小樣本臨床試驗一般情況下不容易被發(fā)表，從而導致干預效果的加大[18，19]。本文研究的Begg’s漏斗圖分析中可以看出，納入研究的文章存在明顯的偏倚，導致了研究結(jié)果產(chǎn)生一定的混雜效應。

本文Meta分析的局限性：冠心病人是一群比較特殊的運動鍛煉者；在臨床康復鍛煉時缺少一手的研究資料，但是各研究組間的運動對冠心病人的血脂，射血分數(shù)的效果研究結(jié)果和本研究一致。但是，運動的強度安排、運動間隙的交替、運動項目的設計沒有固定的設置；從而導致對冠心病人的鍛煉缺乏合理的運動處方。綜上所述，運動對冠心病人的血脂的穩(wěn)定和心臟功能的提高具有顯著效果。但是納入研究間的異質(zhì)性、發(fā)表偏倚的影響本結(jié)論需要更高質(zhì)量的驗證。

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Country to Improve the Level of Clinical Coronary Heart Disease（CHD）People Blood Fat, Left Ventricular Function of Meta Study

ZHANG Honghua1, LIU Shuangfei2

1.Ningbo Institute of Sports Science, Ningbo Zhejiang, 315800, China;2.Ningbo Polytechnic, Ningbo Zhejiang, 315800, China.

Objective: domestic scholars with regular exercise, to improve the clinical without stents the level of blood lipids, heart function in patients with coronary heart disease（CHD）effect evaluation and diagnosis. Methods: this article USES the Chinese electronic documents（ten thousand party）data repository from 1997-1997, October to retrieve related articles all retrieved articles screening must be conducted by clinical coronary heart disease clinical doctors quality assessment is included. In this paper, using evidence-based medicine system evaluation method in the study, using STATA software for Meta statistical analysis. Results: selected 24 clinical exercise on blood lipid and coronary heart disease left ventricular function（LEVF）% index literature research, research samples for a total of 1643 people, including the experimental group of 823 people, the control group of 820 people. Integrated into the research with high grade quality assessment methodology; THE high grade 12, secondary research has 10, low quality study 1. Meta analysis showed that motion group relative experimental group in stable coronary heart disease, blood lipid level of SMD = 0.26（95% CL: 0.45, 0.45, p = 0.001）has a significant difference; Among them, the obvious effects of high-density lipoprotein（HDL）levels improve SMD = 0.64（95% CL: 0.53, 0.74, p = 0.001）. To improve the left ventricular ejection fraction SMD = 0.54（95% CL: 0.41, 0.67, p = 0.001）has a significant difference; But evident heterogeneity of lipid（I2= 88.2%, I2lvef % = 76.6%）. Excluded by a meta regression analysis shows that the movement after the intervention, intervention and the related factors between groups of research heterogeneity decreased obviously（I2ipid = 60.32%, I2levf % = 56.6%）. Further subgroup analysis shows that the exercise intensity for coronary heart disease（CHD）improve the stability of blood lipid and heart function obviously（SMD = 0.114, 95% CL: 0.114, 0.362, p = 0.00, random effects model）. In the drug group, relative to other drugs aspirin effect on the stability of blood lipid and the improvement of heart function significantly（SMD = 0.006, 95% CL: 0.006, 0.112, p = 0.00, random effects model）. Conclusion: regular exercise for clinical coronary heart disease（CHD）of blood lipid index is stable, the improvement of left ventricular function is significant, especially the choice of intensity of the rehabilitation effect of person of coronary heart disease has obvious increase, but due to the heterogeneity and publication bias between the groups, the influence of the reference is not clear what kind of strength, therefore, need more high quality research verified.

Regular exercise; Coronary heart disease; Blood lipid; Cardiac function; Meta analysis

1007―6891（2022）04―0034―07

10.13932/j.cnki.sctykx.2022.04.07

2020-05-26

2021-09-18

寧波市體育局一般課題（編號20C14）。

G804.55

A