婁華偉

(五蓮縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心兒科，五蓮，262300)

自閉癥(Autism Spectrum Disorder，ASD)是臨床常見的發(fā)育障礙類疾病，該病發(fā)病率較高，且多發(fā)于兒童，并以社交、模仿等能力受損，出現(xiàn)刻板的重復(fù)性行為，導(dǎo)致患兒語言、認(rèn)知等系統(tǒng)發(fā)育異常或延遲，并伴有睡眠、腸道等問題，影響患兒日常生活[1-2]。有研究指出，多數(shù)ASD患兒均會伴有睡眠障礙，且出現(xiàn)的入睡困難、再睡困難等問題與患兒異常行為有關(guān)，會損害患兒日常生活[3]。目前臨床以溝通為主，并配合認(rèn)知、語言等方面治療ASD患兒，但其效果并不理想。引導(dǎo)式教育則是根據(jù)患兒身體功能障礙，制定相應(yīng)語言、運(yùn)動等方面引導(dǎo)計劃，根據(jù)計劃按步驟引導(dǎo)患兒，提高患兒主動性、積極性，幫助患兒建立良好協(xié)調(diào)能力，促進(jìn)患兒身心發(fā)展[4-5]。睡眠限制療法則是制定規(guī)律性作息時間，減少患兒在病房活動時間及床上睡覺時間，保證患兒所需睡眠時間，提高睡眠質(zhì)量，滿足患兒各器官、系統(tǒng)發(fā)育需求，從而達(dá)到治療目的。本研究旨在觀察引導(dǎo)式教育配合睡眠限制療法對ASD伴睡眠不良患兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析五蓮縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心2019年1月至2021年8月收治的ASD伴睡眠不良患兒70例臨床資料。根據(jù)患者入院先后時間順序?qū)⑵浞譃?組，每組35例。觀察組中男20例，女15例；平均年齡(9.35±2.24)歲；平均病程(43.29±7.56)個月；入睡困難16例，睡眠不安19例；父母文化程度初中及以下6例，高中11例，大專及以上18例。對照組中男22例，女13例；平均年齡(9.52±2.13)歲；平均病程(43.38±7.47)個月；入睡困難14例，睡眠不安21例；父母文化程度初中及以下5例，高中13例，大專及以上17例。2組患兒性別、年齡、病程、睡眠問題類型及父母文化程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合《神經(jīng)障礙診斷與統(tǒng)計手冊》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)均為右利手，且心腦電圖等檢查正常；3)兒童自閉癥評定量表(Child Autism Rating Scale，CARS)[7]評分>30分；4)均為首次發(fā)病且接受治療，并存在睡眠不良的患兒；5)患兒家屬均自愿參與并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)伴有嚴(yán)重肝、腎等器官功能障礙類疾病者；2)精神發(fā)育遲緩，并伴有精神分裂癥、阿斯伯格綜合征、強(qiáng)迫癥等其他發(fā)育障礙類疾病者；3)聽力障礙或重度智力障礙者；4)存在癲癇、腦癱或其他遺傳代謝類疾病者；5)伴有傳染病、自身免疫病、血液系統(tǒng)疾病者；6)接受過系統(tǒng)化的睡眠療法等相關(guān)訓(xùn)練者；7)依從性較差，無法聽從簡單指令或配合治療者。

1.4 干預(yù)方法 對照組給予常規(guī)相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，包括：向患兒家屬講解ASD相關(guān)知識，根據(jù)患兒自身問題開展相應(yīng)康復(fù)課程，包括語言、認(rèn)知等方面，并通過聽音樂、玩游戲等方式對患兒識物認(rèn)知能力、語言表達(dá)能力進(jìn)行訓(xùn)練，帶領(lǐng)患兒每天做30 min～1 h左右滑梯等戶外運(yùn)動，適當(dāng)引導(dǎo)患兒行簡單的益智游戲。每次課程時間約為30 min，3～5個課程/d，每周連續(xù)訓(xùn)練5 d，并休息2 d。

觀察組給予引導(dǎo)式教育配合睡眠限制療法，其具體步驟為：1)引導(dǎo)式教育：a.患兒入院后，護(hù)理人員根據(jù)與患兒及其及家屬的交談了解患兒病情，并結(jié)合臨床實際情況，制定相應(yīng)的個性化引導(dǎo)式教育方案，與患兒互動，誘導(dǎo)患兒按步驟進(jìn)行訓(xùn)練；b.護(hù)理人員根據(jù)患兒年齡階段將康復(fù)訓(xùn)練中心的環(huán)境模擬成該患兒幼兒園、學(xué)校等環(huán)境，并身穿教師服裝，讓患兒易接受；c.護(hù)理人員通過擁抱、安撫等方式消除患兒戒備心，采取角色扮演的方式鼓勵患兒進(jìn)行正常交流，通過互動游戲等方式改善患兒應(yīng)物能力，護(hù)理人員通過親自示范等方式指導(dǎo)患兒抬頭、洗漱、進(jìn)食等常規(guī)行為，并鼓勵其獨立完成；d.每周定期安排科室患兒一同觀看動畫片、聽故事等娛樂活動，讓不同患兒之間能相互交流，表達(dá)感情；e.向患兒家屬講解引導(dǎo)式教育的目的及意義，改變患兒家屬的固有認(rèn)知，幫助患兒家屬克服心理障礙，并鼓勵家屬多與患兒進(jìn)行交流，并在家屬配合下，讓患兒表達(dá)自己睡覺時心里的想法、感受等，家屬可根據(jù)患兒情況予以適當(dāng)補(bǔ)充，同時建立相應(yīng)患兒家屬微信或QQ群，讓家屬在群中分享患兒干預(yù)期間睡眠情況，護(hù)理人員可根據(jù)患兒睡眠改善情況對患兒訓(xùn)練進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；f.鼓勵家屬多帶患兒參加一些親子課、親子游戲等，幫助患兒融入社會，同時家屬可適當(dāng)讓患兒與年齡稍大，且語言、交流等方面能力較好的ASD患兒與自家患兒進(jìn)行適當(dāng)接觸，以大帶小，建立友誼；g.患兒出院前1～2 d，護(hù)理人員和家屬根據(jù)患兒情況一同制定院外行為方案，包括打招呼、去學(xué)校、幫媽媽爸爸做家務(wù)、購買食物等，并讓家屬對患兒進(jìn)行誘導(dǎo)和監(jiān)督，提高患兒獨立能力，同時定期以電話形式進(jìn)行隨訪，了解患兒病情恢復(fù)情況，并對目標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，并囑家屬定期帶患兒到醫(yī)院復(fù)查。2)睡眠限制療法：向患兒家屬講解睡眠限制療法的目的及意義，并制定規(guī)律的作息時間，如每天定時7:00準(zhǔn)時起床，遵醫(yī)囑在家屬帶領(lǐng)下，引導(dǎo)患兒行廣播體操等晨起鍛煉，8:00左右進(jìn)食，9:00以后行1 h左右的戶外運(yùn)動，并由家屬或護(hù)士照顧；午飯過后告知患兒進(jìn)行午睡，時間控制在1～1.5 h左右，睡前囑家長拉窗簾、小聲說話，營造安靜的睡眠環(huán)境；下午帶領(lǐng)患兒進(jìn)行一些文體類活動如書法、繪畫等，并告知家屬除規(guī)定的睡覺時間外患兒不宜入睡，若患兒困倦暴躁，可讓其淺睡30 min左右；晚上睡前可讓患兒飲用少量牛奶幫助睡覺，切記不可飲用可樂、濃茶等具有提神功效的飲品，且排盡大小便，上床后不宜觀看電視等，并減少其活動度，保持室內(nèi)光線暗淡、安靜，且夜間睡眠需達(dá)到8 h以上，不超過12 h。2組患兒均連續(xù)干預(yù)3個月。

1.5 觀察指標(biāo) 1)睡眠質(zhì)量改善情況和病情嚴(yán)重程度：護(hù)理干預(yù)前后分別采用兒童睡眠習(xí)慣問卷(Children′s Sleep Habits Questionnaire，CSHQ)[8]和兒童自閉癥評定量表(Childhood Autism Rating Scale，CARS)評估并比較2組患兒睡眠改善情況和病情嚴(yán)重程度。其中CSHQ包括睡眠伴隨障礙、入睡延遲、睡眠持續(xù)時間等8個維度，共45個項目(33個計分項目)，得分越高，患兒睡眠問題越嚴(yán)重。CARS包括人際交往、模仿、情感反應(yīng)等15項，總分15～60分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。2)患兒自閉癥行為情況：護(hù)理干預(yù)前后分別采用兒童自閉癥行為量表(Autism Behavior Checklist，ABC)[9]評估2組患兒孤獨行為，ABC包括感覺、交往、運(yùn)動、語言、自理5個維度，共57個條目，每個條目4級評分，得分越高，患兒孤獨行為越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒睡眠質(zhì)量改善情況和病情嚴(yán)重程度 護(hù)理干預(yù)前，2組患兒的CSHQ評分、CARS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理干預(yù)后，觀察組患兒CSHQ評分、CARS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒CSHQ評分、CARS評分比較分)

2.2 患兒自閉癥行為情況 護(hù)理干預(yù)前，2組患兒各項ABC評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理干預(yù)后，觀察組患兒感覺、交往、運(yùn)動、語言、自理及總分評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒ABC評分比較分)

3 討論

ASD發(fā)病機(jī)制未明，遺傳、感染、孕期理化因子刺激、免疫等均可能會導(dǎo)致患兒發(fā)生ASD，且隨著ASD發(fā)病率不斷升高，患兒生長發(fā)育嚴(yán)重受損，睡眠障礙是其常見問題之一，且較為突出[10-11]。睡眠是人體正常需求之一，兒童時期是人體骨骼、智力等發(fā)育的迅速期，充足的睡眠有利于患者正常發(fā)育。但ASD患兒大腦發(fā)育遲緩，影響中樞功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，故相較于正常兒童，ASD患兒更易出現(xiàn)睡眠焦慮、無法按時就寢等情況，睡眠時間減少，影響神經(jīng)、生殖等系統(tǒng)的正常發(fā)育。因此如何給予患兒有效干預(yù)，提高其睡眠質(zhì)量，促進(jìn)患兒恢復(fù)是目前臨床重點關(guān)注的問題之一。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后，觀察組患兒CSHQ評分、CARS評分均明顯低于對照組，提示引導(dǎo)式教育配合睡眠限制療法能有效改善患兒睡眠情況，減輕患兒病情程度，促進(jìn)患兒康復(fù)。這是由于在引導(dǎo)式教育下，根據(jù)患兒病情制定相應(yīng)計劃，加強(qiáng)患兒語言、認(rèn)知等方面訓(xùn)練，促進(jìn)患兒神經(jīng)等系統(tǒng)發(fā)育，同時根據(jù)患兒對睡眠的想法和家屬的看法調(diào)整訓(xùn)練計劃，使患兒更易接受，提高了患兒治療積極性；睡眠限制療法則是根據(jù)患兒行為習(xí)慣，制定相應(yīng)規(guī)律作息時間，同時讓家屬進(jìn)行監(jiān)督，利用運(yùn)動、飲食等方面，調(diào)節(jié)患兒日常生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，使其養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣，從而提高睡眠質(zhì)量，促進(jìn)患兒生長發(fā)育。本研究指出，護(hù)理干預(yù)后，觀察組患兒各項ABC評分均明顯低于對照組，提示引導(dǎo)式教育配合睡眠限制療法能有效改善患兒自閉行為?？赡苁且驗橐龑?dǎo)式教育下，護(hù)理人員一步步引導(dǎo)患兒進(jìn)行訓(xùn)練，通過角色扮演等方式鼓勵患兒與他人交流，同時定期組織ASD科室患兒一同觀看動畫片，增強(qiáng)患兒之間的交流，提高其社交能力，溝通、語言等方面也隨之增強(qiáng)；睡眠限制療法則是保證了患兒生長所需

睡眠時間，促進(jìn)身體器官發(fā)育，同時規(guī)定患兒定時進(jìn)行戶外運(yùn)動、繪畫等，促進(jìn)患兒協(xié)調(diào)、智力等方面發(fā)展，從而提高臨床治療效果。

綜上所述，引導(dǎo)式教育配合睡眠限制療法對ASD伴睡眠不良患兒應(yīng)用效果顯著，能有效改善患兒自閉行為，提高睡眠質(zhì)量，降低病情嚴(yán)重程度，促進(jìn)患兒正常發(fā)育，具有一定臨床實踐價值。