周娟 徐笑

(宿遷市第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，宿遷，223800)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一。其主要臨床特征為不完全可逆的氣流受限，中老年人群為主要發(fā)病群體[1]。COPD急性加重(Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD)患者一般出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重、痰液黏稠不易咯出或呼吸困難癥狀，具有較高死亡率，給患者的身心健康和生命安全帶來(lái)極大威脅[2]。此外，由于AECOPD患者臨床表現(xiàn)主要為氣促、連續(xù)咳嗽和呼吸困難，嚴(yán)重干擾患者的睡眠質(zhì)量，進(jìn)而影響患者疾病恢復(fù)進(jìn)程。因此，患者在接受臨床治療的同時(shí)，給予科學(xué)的護(hù)理干預(yù)可有效提升患者生命質(zhì)量。輔助患者有效咳嗽，促進(jìn)痰液排出，加強(qiáng)肺功能是臨床干預(yù)的重點(diǎn)。故對(duì)于AECOPD患者除必要藥物治療及常規(guī)護(hù)理干預(yù)外，還需加強(qiáng)患者有效排痰管理[3]，而責(zé)任制醫(yī)護(hù)協(xié)作模式干預(yù)下排痰訓(xùn)練是以醫(yī)生或護(hù)理人員為中心，共同協(xié)調(diào)并針對(duì)性解決呼吸困難問(wèn)題的合作過(guò)程，對(duì)患者病情進(jìn)行及時(shí)反饋處理，以保證干預(yù)目的順利實(shí)現(xiàn)。本研究旨在探究責(zé)任制醫(yī)護(hù)協(xié)作模式下排痰訓(xùn)練管理對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者呼吸困難緩解效果及睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年8月宿遷市第一人民醫(yī)院收治的76例老年AECOPD患者作為研究對(duì)象，以2020年8月開(kāi)始實(shí)施責(zé)任制醫(yī)護(hù)協(xié)作模式下排痰訓(xùn)練管理為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，將2019年1月至2020年7月實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式的37例患者分為對(duì)照組。2020年8月至2021年8月實(shí)施責(zé)任制醫(yī)護(hù)協(xié)作模式下排痰訓(xùn)練管理的39例患者分為觀察組。對(duì)照組中男28例，女9例，平均年齡(78.81±6.57)歲，平均病程(8.67±2.81)年。呼吸道癥狀Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)13例。觀察組中男24例，女15例，平均年齡(75.33±9.23)歲，平均病程(9.44±2.76)年。呼吸道癥狀Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)17例。2組患者年齡、性別、病程等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；2)年齡60～96歲；3)均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并嚴(yán)重心腦血管或其他呼吸道系統(tǒng)疾?。?)胸廓畸形或運(yùn)動(dòng)障礙；3)合并精神疾病者。

1.4 干預(yù)方法 2組患者入院后均予常規(guī)霧化吸入、有效咳嗽排痰、指導(dǎo)多次飲水稀釋痰液、人工叩擊震顫排痰、負(fù)壓吸痰等行之有效排痰措施。對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：患者入院時(shí)由主管護(hù)理人員對(duì)其及陪同家屬開(kāi)展AECOPD健康宣教，實(shí)施常規(guī)控制性氧療、常規(guī)排痰等對(duì)癥護(hù)理及健康教育、心理支持等心理護(hù)理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施責(zé)任制醫(yī)護(hù)協(xié)作模式下排痰訓(xùn)練管理，具體實(shí)施步驟如下：1)團(tuán)隊(duì)建立與責(zé)任分配:由1名護(hù)士長(zhǎng)、2名護(hù)理組長(zhǎng)、4名責(zé)任護(hù)士及4名醫(yī)生組建責(zé)任制醫(yī)護(hù)協(xié)作模式下有效排痰管理團(tuán)隊(duì)，護(hù)士長(zhǎng)總負(fù)責(zé)，小組所有成員均接受過(guò)有效排痰相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，以提高患者對(duì)AECOPD的認(rèn)知程度，了解患者心理狀態(tài)及生活方式，根據(jù)患者生活習(xí)慣制定有效排痰干預(yù)策略；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施觀察，通過(guò)健康訓(xùn)練手冊(cè)、圖片、視頻等多種形式與患者交流其病情變化過(guò)程、自我管理等內(nèi)容并做出正確評(píng)估，進(jìn)而根據(jù)具體情況對(duì)干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行及時(shí)有效調(diào)整。2)干預(yù)方案制定:入院后管理團(tuán)隊(duì)全面評(píng)估老年AECOPD情況，制定專(zhuān)業(yè)化、個(gè)性化、路徑化序貫式有效排痰干預(yù)策略，主要內(nèi)容包括呼吸功能訓(xùn)練，即有效縮唇式呼吸及腹式呼吸；運(yùn)動(dòng)耐力訓(xùn)練，即肢體環(huán)繞運(yùn)動(dòng)；營(yíng)養(yǎng)支持，即日常飲食指導(dǎo)；心理護(hù)理，即根據(jù)患者不良情緒狀態(tài)實(shí)施不同排壓方案。3)縮唇呼吸排痰訓(xùn)練:由專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸排痰訓(xùn)練，患者取坐位，舌尖抵住上頜牙齒根部，將雙唇微縮半閉，呈口哨狀，通過(guò)鼻腔完成吸氣后，屏息數(shù)秒后緩慢呼出氣體，并盡量控制呼出氣體時(shí)間在吸入氣體時(shí)間的2倍以上，循環(huán)往復(fù)，每次縮唇呼吸訓(xùn)練維持在15～30 min，3次/d。之后責(zé)任護(hù)士每天跟隨管床醫(yī)生一起查房，負(fù)責(zé)匯報(bào)當(dāng)天的變化及情況以便及時(shí)討論對(duì)策及方案。

1.5 指標(biāo)觀察 1)使用肺功能測(cè)量?jī)x監(jiān)測(cè)：2組患者第1秒用力呼氣容積(FEV1)占用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)及FEV1占預(yù)計(jì)肺活量比值(FEV1/Pre)。2)呼吸困難指數(shù)(mMRC)[5]：分為0～4級(jí)，對(duì)AECOPD治療期患者，僅需考慮2級(jí)及以上分級(jí)情況，自覺(jué)氣短，平地行走速度慢于同齡人為2級(jí)；自覺(jué)氣短，平地行走超過(guò)100 m或數(shù)分鐘后需停下休息為3級(jí)；日常穿脫衣物時(shí)出現(xiàn)呼吸困難且嚴(yán)重限制正常外出活動(dòng)為4級(jí)，級(jí)別與呼吸困難程度呈正相關(guān)。3)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[6]，該問(wèn)卷包含7個(gè)成分，每個(gè)成分得分為0～3分，總分0～21分，分?jǐn)?shù)越高提示患者睡眠質(zhì)量越差。干預(yù)1周后觀察2組患者吸痰頻次和mMRC；分別于干預(yù)前及干預(yù)1周后肺功能指標(biāo)(FEV1/FVC、FEV1/Pre)水平、PSQI評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)后排痰有效率比較 干預(yù)1周后，觀察組患者吸痰頻次顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者干預(yù)后排痰有效率比較[例(%)]

2.2 2組患者干預(yù)后呼吸困難程度比較 干預(yù)1周后，觀察組患者mMRC水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)后2組mMRC情況比較[例(%)]

2.3 2組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較 干預(yù)前2組患者肺功能指標(biāo)FEV1/FVC、FEV1/Pre水平、PSQI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)1周后，2組患者FEV1/FVC、FEV1/Pre水平均升高，且觀察組各指標(biāo)水平高于對(duì)照組(P<0.05)，2組患者PSQI評(píng)分均較干預(yù)前明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)、PSQI評(píng)分比較

3 討論

老年AECOPD支氣管緊張痙攣，呼吸道黏膜分泌物增加，痰液潴留于呼吸道內(nèi)阻塞氣管，可使原有呼吸困難癥狀加重，甚至可引發(fā)窒息，給患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[7]。而責(zé)任制醫(yī)護(hù)協(xié)作模式下排痰訓(xùn)練管理通過(guò)醫(yī)護(hù)協(xié)作模式落實(shí)責(zé)任制，實(shí)行針對(duì)性排痰管理措施，對(duì)患者臨床結(jié)局改善有重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)1周后，觀察組吸痰頻次及mMRC水平明顯低于對(duì)照組，表明責(zé)任制醫(yī)護(hù)協(xié)作模式下排痰訓(xùn)練管理可顯著改善老年AECOPD患者的排痰狀況和呼吸狀況。分析原因在于責(zé)任制醫(yī)護(hù)協(xié)作模式下排痰訓(xùn)練管理團(tuán)隊(duì)在對(duì)患者實(shí)施有效排痰干預(yù)措施前，不僅加強(qiáng)自身專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，同時(shí)對(duì)不同患者氣道結(jié)構(gòu)、肺功能水平、痰液性狀及患者身體素質(zhì)進(jìn)行綜合評(píng)估，充分考慮患者之間個(gè)體差異性，并制定與之相適應(yīng)的有效排痰手段，保證排痰時(shí)機(jī)選擇恰當(dāng)，降低排痰過(guò)程中的阻力，更利于呼吸道內(nèi)潴留痰液排出。痰液排出后，炎性因子減少，呼吸道阻塞及黏膜上皮水腫情況均得到明顯改善[8]，很大程度上緩解呼吸道阻塞狀態(tài)，從而保證患者呼吸功能恢復(fù)。

肺功能是直接表現(xiàn)AECOPD患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一，由于患者氣道內(nèi)痰液潴留，運(yùn)動(dòng)能力不足，肺組織正常生理功能減弱，不能正常完成肺通氣過(guò)程，可造成嚴(yán)重肺部感染和病情遷延難愈[9]。本研究結(jié)果顯示干預(yù)1周后觀察組FEV1/FVC及FEV1/Pre水平明顯高于對(duì)照組，表明應(yīng)用責(zé)任制醫(yī)護(hù)協(xié)作模式下排痰訓(xùn)練管理進(jìn)行綜合干預(yù)能更有效改善肺功能情況，促進(jìn)通氣功能恢復(fù)，究其原因可能與痰液迅速有效清除相關(guān)。由于責(zé)任制醫(yī)護(hù)協(xié)作模式下排痰訓(xùn)練管理加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間職責(zé)定位與協(xié)調(diào)能力，有助于患者有效排痰管理，當(dāng)痰液從呼吸道內(nèi)排出后，患者咳嗽反射減輕或消失，從而緩解因嗆咳導(dǎo)致的呼吸道肌肉緊張痙攣，有利于呼吸肌力的提升，同時(shí)排痰訓(xùn)練可在一定程度上降低呼氣氣流阻力，達(dá)到改善肺功能的作用[10]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)干預(yù)1周后觀察組PSQI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，表明責(zé)任制醫(yī)護(hù)協(xié)作模式下排痰訓(xùn)練管理可有效改善老年AECOPD患者的睡眠質(zhì)量，考慮其原因可能為該干預(yù)模式能有改善老年AECOPD患者的呼吸狀況和排痰狀況，患者痰液排除順暢，進(jìn)而夜間咳嗽咳痰、氣促和呼吸困難等癥狀得以明顯緩解，同時(shí)，該干預(yù)模式還可改善患者肺功能，患者呼吸功能得以恢復(fù)，故睡眠質(zhì)量顯著改善。

綜上所述，責(zé)任制醫(yī)護(hù)協(xié)作模式下排痰訓(xùn)練管理可有效提高老年AECOPD患者有效排痰能力，改善肺功能及呼吸困難癥狀，在臨床AECOPD干預(yù)方案中具有較高應(yīng)用價(jià)值。