王慧娟，劉玉玲

（1.廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院普外科；2.廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院感染科，廣東 廣州 511300）

獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）簡稱艾滋病，是一種由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的慢性傳染病，其主要通過逆轉錄病毒對CD4+T淋巴細胞產(chǎn)生損傷，引發(fā)細胞免疫功能不全，進而使患者易合并各種機會性感染。HIV入侵機體后，不僅能夠通過對CD4+T淋巴細胞進行攻擊，減少循環(huán)中CD4+T淋巴細胞，使細胞對肺結核（tuberculosis，TB）抗原應答能力嚴重受限，還會增加機體內(nèi)炎癥因子的分泌，使患者容易感染結核分枝桿菌（MTB）[1]。MTB入侵機體后，機體產(chǎn)生持續(xù)性免疫應答，但是不會出現(xiàn)結核病相應的臨床癥狀，成為TB潛伏感染者，當HIV感染導致機體免疫力下降時，潛伏的MTB會被重新激活，進而發(fā)展為TB。相關研究顯示，HIV感染者/AIDS患者感染MTB之后，會誘導炎性因子的釋放，增強HIV的復制，不利于病情恢復；HIV與TB相互作用，不僅可以加速HIV感染發(fā)展為AIDS的進程，也會提高TB患者的病死率[2]。鑒于此，本研究旨在探討HIV感染者/AIDS患者合并TB感染的相關危險因素，為改善患者預后提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年2月至2020年10月期間于廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院收治的136例HIV感染者/AIDS患者的臨床資料，根據(jù)是否合并TB感染將其分為合并TB組（50例）與無TB組（86例）。納入標準：HIV感染者/AIDS患者分別符合《特殊感染外科學》[3]《艾滋病診療指南（2011版）》[4]中的相關診斷標準；合并TB組患者同時符合《肺結核診斷和治療指南》[5]中的相關診斷標準；臨床資料完整者等。排除標準：單純肺外結核病者；存在血液系統(tǒng)疾病或其他影響免疫系統(tǒng)疾病者；伴有其他相關傳染性疾病者等。本研究已取得院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 觀察指標①收集兩組患者的臨床資料，包括一般資料[性別、年齡、文化程度、居住地、體質量指數(shù)（BMI）、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史]及疾病相關資料[世界衛(wèi)生組織（WHO）分期、有無抗HIV病毒治療、入院時CD4+T淋巴細胞數(shù)、HIV感染途徑、卡介苗接種史、TB家族史、其他機會性感染]，并進行單因素分析。入院時，采集所有患者空腹外周靜脈血3 mL，經(jīng)抗凝處理后，使用流式細胞儀[貝克曼庫爾特（美國）股份有限公司，型號：CytoFLEX]檢測CD4+T淋巴細胞數(shù)。WHO分期：Ⅰ期（無癥狀期，無癥狀，持續(xù)的全身淺表淋巴結腫大）、Ⅱ期[輕度疾病期，無原因中度體質量下降（< 10%）、反復性上呼吸感染、帶狀皰疹等]、Ⅲ期[中度疾病期，無原因重度體質量下降（≥ 10%）、無原因超過1個月慢性腹瀉、長期發(fā)熱等]、Ⅳ期[嚴重疾病期（艾滋病期），HIV消耗綜合征][6]。②將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素Logistic回歸分析模型中，篩選出HIV感染者/AIDS患者合并TB感染的獨立危險因素。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗，多組間比較采用χ2趨勢檢驗；危險因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響HIV感染者/AIDS患者合并TB感染的單因素分析合并TB組中WHO高分期（Ⅲ期、Ⅳ期）、有吸煙史、入院時CD4+T淋巴細胞數(shù) < 200個/mm3、無卡介苗接種史、有TB家族史、有其他機會性感染的患者占比均顯著高于無TB組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 影響HIV感染者/AIDS患者合并TB感染的單因素分析[ 例(%)]

續(xù)表1

2.2 影響HIV感染者/AIDS患者合并TB感染的多因素Logistic回歸分析以HIV感染者/AIDS患者合并TB感染作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，將其納入多因素Logistic回歸模型分析，自變量賦值方式見表2。多因素Logistic回歸分析結果顯示，WHO高分期（Ⅲ期、Ⅳ期）、有吸煙史、入院時CD4+T淋巴細胞數(shù) < 200個/mm3、有TB家族史、有其他機會性感染均是HIV感染者/AIDS患者合并TB感染的獨立危險因素（OR= 3.757、1.795、2.307、4.019、3.392），卡介苗接種史是HIV感染者/AIDS合并TB感染的保護因素，差異均有統(tǒng)計學意義（OR= 0.588）（均P<0.05），見表3。

表2 自變量賦值方式

表3 影響HIV感染者/AIDS患者合并TB感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

感染HIV后患者的免疫力會明顯降低，免疫系統(tǒng)的崩潰導致了患者感染相關性疾病的概率大大增加，其中TB是常見的并發(fā)癥類型，據(jù)相關文獻報道，大約有30%的HIV感染者/AIDS患者會并發(fā)結核病，兩種疾病相互影響、相互促進、加速病情的進展，使患者的疾病更加復雜，生存質量受到嚴重影響，生命安全受到威脅[7]。因此，分析影響HIV感染者/AIDS患者合并TB感染的危險因素，對臨床采取積極的預防、治療對改善患者預后意義重大。

本研究中，多因素Logistic回歸分析結果顯示，WHO高分期（Ⅲ期、Ⅳ期）、有吸煙史、入院時CD4+T淋巴細胞數(shù) < 200個/mm3、有TB家族史、有其他機會性感染均是HIV感染者/AIDS患者合并TB感染的獨立危險因素，而卡介苗接種史是HIV感染者/AIDS合并TB感染的保護因素。分析其原因可能為，隨著HIV感染者/AIDS患者WHO分期的增加，患者病情逐漸加重，體內(nèi)的免疫細胞會被大量破壞，導致患者免疫力低下，進而降低機體對MTB的清除能力，導致合并TB感染的發(fā)生風險大幅增加[8]。對于有吸煙史的患者，因香煙內(nèi)的有害物質會對患者氣管部位的黏膜造成損傷，使呼吸道黏膜免疫屏障受到破壞，抵抗外界病原體的能力下降，更容易受到結核桿菌的入侵，從而導致TB感染發(fā)生。CD4+T淋巴細胞是機體免疫細胞的一種，具有指揮機體抵抗微生物侵害的功能；CD4+T淋巴細胞是HIV的主要靶細胞，隨著患者CD4+T淋巴細胞的減少，可致使機體細胞免疫力迅速下降而增加合并TB感染的風險[9]；此外，相關報道中顯示，CD4+T淋巴細胞數(shù)量越高說明患者免疫功能受疾病影響程度越小，抗TB感染能力也就越強[10]。而伴有TB家族史的患者可能在與患有TB家屬的日常生活中接觸密切，未做到相應的防范措施，使其受到家屬的傳染，從而增加TB感染風險。既往有報道表明，其他機會性感染可與HIV產(chǎn)生協(xié)同作用，造成機體免疫系統(tǒng)受損，使結核分枝桿菌在機體定植率增高，從而增加TB感染風險[11]?？ń槊缡怯蓽p毒牛型結核桿菌懸浮液制成的活菌苗，具有增強巨噬細胞活性，加強巨噬細胞殺滅腫瘤細胞的能力，活化T淋巴細胞，增強機體細胞免疫的功能，因此，卡介苗接種是預防TB感染的主要措施之一[12]。

根據(jù)上述影響因素，可以采取相應措施來預防HIV感染者/AIDS患者合并TB感染：①為了預防疾病發(fā)展至WHO高分期（Ⅲ期、Ⅳ期）階段，醫(yī)護人員應對患者進行健康教育與道德教育，普及宣傳HIV/AIDS預防知識，充分了解傳播途徑和預防方法，堅持每年至少一次去醫(yī)院進行全身體檢，防止疾病進入后期階段。②改正日常生活中的不良習慣，如吸煙、酗酒、熬夜等。③加強日常鍛煉，提高自身免疫力，避免因身體素質下降而導致免疫力降低情況的發(fā)生，從而減少HIV感染者/AIDS患者合并TB感染的發(fā)生。④日常生活中如有家屬患有TB感染疾病，應做好防范措施，最好非必要則不接觸，不共用物品，從根源上杜絕傳染的機會。⑤降低其他機會性接觸，囑咐患者及時治療，降低體內(nèi)病毒水平，減少傳染機會；減少不必要輸血，做好血液與血液制品管控，保證血液制品安全；不與他人共用會暴露血液或體液的器械與用具；生活中注意外傷防護并避免母乳喂養(yǎng)；女性在孕前做HIV檢測，HIV陽性者要做母嬰阻斷。⑥及時接種卡介苗，提高自身免疫，減少TB感染的發(fā)生。

綜上，WHO高分期（Ⅲ期、Ⅳ期）、有吸煙史、入院時CD4+T淋巴細胞數(shù) < 200個/mm3、有TB家族史、有其他機會性感染均是HIV感染者/AIDS患者合并TB感染的獨立危險因素，卡介苗接種史是AIDS合并TB感染的保護因素，臨床上可根據(jù)上述影響因素采取有針對性的預防措施，以降低TB感染率。由于本研究樣本數(shù)量較少，且不能排除職業(yè)、地區(qū)及生活水平等因素對本研究結果的影響，臨床可進一步擴大樣本量與探討范圍，獲得更為準確的研究結果。