祝 晶

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 梅州 514781）

腦卒中是指急性腦循環(huán)障礙所引起的局部或全面的腦功能缺損綜合征，其具有較高的發(fā)病率、致殘率及死亡率[1]。臨床上多采用氣管切開術(shù)治療腦卒中，且部分氣管切開患者需進(jìn)行非機(jī)械通氣氧療，如氣道濕化不足，可造成氣道黏膜干燥、分泌物滯留等；而氣道濕化過度則可增加患者氣道阻力，加重心肺負(fù)擔(dān)，從而使肺泡表面活性物質(zhì)受到影響，導(dǎo)致肺泡萎縮。目前臨床多應(yīng)用常規(guī)濕化氧療方式，但常規(guī)濕化方式對氣道濕化不充分，使得痰液黏稠難以順利排出，從而影響患者呼吸的通暢性[2]。高流量濕化氧療作為一種新型加溫濕化呼吸氣體裝置，其可維持氧濃度的恒定，提供的氣體流量大于吸氣峰值流量，起到良好溫濕化效果，維持氣道通暢及濕潤，有利于痰液的排出，改善呼吸狀況[3]。本研究旨在探討高流量濕化氧療對腦卒中氣管切開非機(jī)械通氣患者24 h排痰量、呼吸肌力、痰液黏稠度及肺功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機(jī)數(shù)字表法將2020年6月至2021年8月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院收治的60例腦卒中氣管切開非機(jī)械通氣患者分為對照組和試驗(yàn)組，各30例。對照組中男、女患者分別為19、11例；年齡43～78歲，平均（61.99±1.52）歲；卒中類型：缺血性20例，出血性10例；合并高血壓12例，合并糖尿病12例，合并高血脂7例。試驗(yàn)組中男、女患者分別為18、12例；年齡45～78歲，平均（62.12±1.56）歲；卒中類型：缺血性卒中19例，出血性卒中11例；合并高血壓13例，合并糖尿病10例，合并高血脂8例。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可實(shí)施組間對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均行氣管切開非機(jī)械通氣氧療者；氣管切開前無肺部感染者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎明顯損傷或體征不穩(wěn)者；無法耐受高流量吸氧者；氣管切開前已存在相關(guān)感染者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法對照組患者采用常規(guī)濕化氧療，方法如下：進(jìn)行常規(guī)吸氧，氧流量設(shè)置為2～3 L/min，經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)24 h吸入，將吸氧管剪掉鼻塞的部分，插入至氣管套管內(nèi)，實(shí)施泵輸注，沿氣管方向切開，逐步注入濕化液，一般滴入量為0.5～0.8 mL/min，并評估患者痰液的黏稠度，然后調(diào)整濕化液的使用劑量和頻次，總量控制在200～500 mL/d。試驗(yàn)組患者采用高流量濕化氧療，具體如下：應(yīng)用高流量呼吸濕化治療儀（沈陽邁思醫(yī)療科技有限公司，型號：OH‐60A）進(jìn)行氣道濕化，將氧流量設(shè)置為8～10 L/min，氣道濕化溫度為37 ℃，系統(tǒng)空氧混合閥、濕化器、呼吸管路組成，呼吸管路直接與氣管切開套管連接。濕化前先將無菌注射用水注入至濕化罐中，注水到達(dá)水位標(biāo)志線，經(jīng)文丘里空氧混合閥進(jìn)氣口連接氧氣，出口連接帶加熱導(dǎo)絲的螺紋管，之后連接T型管，T型管另一端同大氣相通，兩組患者均需根據(jù)患者的治療效果、耐受程度及時調(diào)節(jié)參數(shù)，若病情好轉(zhuǎn)則可將參數(shù)調(diào)低或縮短治療時間，兩組患者均治療14 d后評估治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)①對比兩組患者治療前與氣道開放后14 d的24 h排痰量、呼吸肌力，呼吸肌力包括最大吸氣壓和最大呼氣壓，分別于治療前后由護(hù)士收集患者每日痰液，取痰的時間選擇晨起8：00，在次日8：00停止取痰，痰液收集應(yīng)用防反流集痰裝置，將收集到的痰量減掉沖洗應(yīng)用的液體量即24 h排痰量；采用便攜式功能測定儀測定最大吸氣壓與最大呼氣壓。②對比兩組患者治療前、氣道開放后14 d痰液黏稠度，判定標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ度為痰液呈白色泡沫，痰液易經(jīng)呼吸道咳出，吸痰后未見痰液滯留情況；Ⅱ度為痰液比較黏稠，但是吸痰后卻見吸痰管的內(nèi)部存在少量痰液，而經(jīng)清水可以將殘留痰液沖洗干凈；Ⅲ度為痰液明顯黏稠，痰液不易被沖洗干凈；Ⅳ度為痰液難以吸出，存在痰痂、血痂[5]。③對比兩組患者治療前與氣道開放后14 d滲漏 -?誤吸量表（PAS）[6]評分、臨床肺部感染評分（CPIS）[7]、生活質(zhì)量指數(shù)（QOL）[8]評分，其中PAS評分分為1～8級，分別計(jì)1～8分，分值越高表明誤吸程度越嚴(yán)重；CPIS主要包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影的進(jìn)展情況、氣管吸取物培養(yǎng)共7項(xiàng)指標(biāo)，最高分為12分，得分越低表明感染程度越輕；QOL評分主要包括食欲、精神、睡眠、生理、心理、疼痛、治療、疲乏、自身認(rèn)識、一般生活10方面的內(nèi)容，各方面應(yīng)用0～3分的評分方式，分值范圍0～30分，分值越高，表明患者生活質(zhì)量越差。④對比兩組患者治療前與氣道開放后14 d肺功能指標(biāo)，分別于治療前與氣道開放后14 d采用肺功能檢測儀檢測第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）水平，并計(jì)算第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值（FEV1/FVC）。⑤對比兩組患者肺氣腫、出血、氣胸等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，痰液黏稠度、不良反應(yīng)以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；本研究計(jì)量資料均經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s?)表示，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者24 h排痰量、呼吸肌力比較氣道開放后14 d兩組患者最大吸氣壓、最大呼氣壓與治療前比均顯著升高，且試驗(yàn)組顯著高于對照組；24 h排痰量比治療前均顯著增加，且試驗(yàn)組顯著多于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者24 h排痰量、呼吸肌力比較(?±s?)

表1 兩組患者24 h排痰量、呼吸肌力比較(?±s?)

注：與治療前比，*P<0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 24 h排痰量(mL) 最大吸氣壓(mmHg) 最大呼氣壓(mmHg)治療前 氣道開放后14 d 治療前 氣道開放后14 d 治療前 氣道開放后14 d對照組 30 30.15±4.25 53.12±4.86* 55.13±6.68 64.15±7.05* 88.21±8.71 94.45±8.23*試驗(yàn)組 30 30.22±4.21 64.15±5.13* 55.42±6.71 78.25±7.21* 88.15±8.56 101.12±8.12*t值 0.064 8.549 0.168 7.659 0.027 3.160 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.2 兩組患者痰液黏稠度比較與治療前比，氣道開放后14 d試驗(yàn)組Ⅰ ～ Ⅱ度痰液黏稠度的患者占比顯著升高，且試驗(yàn)組顯著高于對照組；Ⅲ ～ Ⅳ度痰液黏稠度的患者占比顯著下降，且試驗(yàn)組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者痰液黏稠度比較[ 例(%)]

2.3 兩組患者PAS評分、CPIS、QOL評分比較氣道開放后14 d兩組患者PAS評分、CPIS、QOL評分與治療前比均顯著下降，且試驗(yàn)組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者PAS評分、CPIS、QOL評分比較(?±s?, 分)

表3 兩組患者PAS評分、CPIS、QOL評分比較(?±s?, 分)

注：與治療前比，*P<0.05。PAS：滲漏 -?誤吸量表；CPIS：臨床肺部感染評分；QOL：生活質(zhì)量指數(shù)。

組別 例數(shù) PAS評分 CPIS QOL評分治療前 氣道開放后14 d 治療前 氣道開放后14 d 治療前 氣道開放后14 d對照組 30 4.32±0.62 2.51±0.48* 7.24±1.14 5.43±0.95* 18.41±2.51 12.41±1.46*試驗(yàn)組 30 4.35±0.61 1.75±0.42* 7.22±1.12 4.01±0.74* 18.26±2.56 8.56±1.12*t值 0.189 6.527 0.069 6.459 0.229 11.460 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 兩組患者肺功能指標(biāo)比較氣道開放后14 d兩組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC與治療前比均顯著升高，且試驗(yàn)組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者肺功能指標(biāo)比較(?±s?)

表4 兩組患者肺功能指標(biāo)比較(?±s?)

注：與治療前比，*P<0.05。FEV1：第1秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；FEV1/FVC：第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值。

組別 例數(shù) FEV1(L) FVC(L) FEV1/FVC(%)治療前 氣道開放后14 d 治療前 氣道開放后14 d 治療前 氣道開放后14 d對照組 30 1.67±0.45 2.04±0.53* 2.68±0.55 3.22±0.59* 55.98±5.41 62.41±5.02*試驗(yàn)組 30 1.65±0.46 2.51±0.51* 2.66±0.53 3.86±0.66* 56.25±5.46 68.15±4.86*t值 0.170 3.500 0.143 3.960 0.192 4.500 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率與對照組比下降，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

腦卒中屬于臨床常見的一種腦血管疾病，該病在中老年群體中的發(fā)病率較高，其發(fā)病原因與腦循環(huán)功能障礙、腦部缺血及缺氧等因素相關(guān)，該病具有較高的致殘、致死率；同時患者還常合并多種并發(fā)癥，且部分患者可出現(xiàn)不同程度的肺功能障礙與吞咽困難情況，需要采取氣管切開方法處理，建立人工氣道以保證呼吸通暢[9]。但采用氣管切開術(shù)可使患者肺部感染的發(fā)生風(fēng)險增加，引起肺容量下降、呼吸及功能障礙等，從而影響患者的康復(fù)情況與生活質(zhì)量。

常規(guī)濕化氧療常容易因?yàn)槟X卒中患者濕化處理不充分使得痰液黏稠難以排出，造成呼吸道阻塞情況，對患者肺功能的改善效果不佳[10]；而采取高流量濕化的氧療干預(yù)措施，經(jīng)更高的壓力支持干預(yù)，可以使?jié)窕难鯕膺M(jìn)入鼻腔部位，減少鼻咽部的解剖死腔量，從而改善鼻通氣情況；此外，采用該方法治療，可以充分保護(hù)患者氣道黏膜，顯著增強(qiáng)黏液纖毛清理能力，避免痰液阻塞氣道所致相關(guān)感染情況的發(fā)生，降低痰液黏稠度，促進(jìn)痰液排出[11]。本研究結(jié)果顯示，氣道開放后14 d試驗(yàn)組患者24 h排痰量顯著多于對照組，最大吸氣壓、最大呼氣壓、Ⅰ ～ Ⅱ度痰液黏稠度的患者占比均顯著高于對照組，Ⅲ ～ Ⅳ度痰液黏稠度的患者占比顯著低于對照組，表明應(yīng)用高流量濕化氧療治療腦卒中氣管切開非機(jī)械通氣患者，可增加24 h排痰量，增大呼吸肌力，降低痰液黏稠度。

同時本研究中，氣道開放后14 d試驗(yàn)組患者PAS、CPIS、QOL評分均顯著低于對照組，肺功能指標(biāo)顯著高于對照組，提示腦卒中氣管切開非機(jī)械通氣患者應(yīng)用高流量濕化氧療治療，可改善肺功能指標(biāo)，減少滲漏 -?誤吸，降低肺部感染的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。其原因在于，高流量吸氧方式可以為患者提供較為恒定的氧濃度，改善患者通氣狀況，在吸入氣體后可保持無菌狀態(tài)，尤其是文丘里空氧混合閥可維持氧氣濃度流量的穩(wěn)定性；同時高流量濕化氧療系統(tǒng)提供氣道溫濕化的效果，可使氣道能夠接近正常的生命狀態(tài)，呼吸道分泌物保持良好的水化狀態(tài)，改善患者肺功能；此外，高流量濕化可為干燥氣體提供適宜溫濕度，并且可避免痰液阻塞氣道所致相關(guān)感染情況的發(fā)生，從而有助于提高患者生活質(zhì)量[12]。

綜上，高流量濕化氧療應(yīng)用于腦卒中氣管切開非機(jī)械通氣患者中，可增加24 h排痰量，增大呼吸肌力，降低痰液黏稠度，改善肺功能指標(biāo)，減少滲漏 -?誤吸與肺部感染的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，值得在臨床中大力推廣應(yīng)用。