張振 谷雪峰

濟(jì)南市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，濟(jì)南 250013

重癥顱腦損傷為神經(jīng)外科常見急危重癥，其中急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）為重癥顱腦損傷急性期常見嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。臨床上，患者多表現(xiàn)為急性呼吸窘迫以及難治性低氧血癥，發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速，與疾病不良預(yù)后以及高病死率密切相關(guān)［2-3］。早期有效的機(jī)械通氣輔助治療是改善缺氧癥狀、提升預(yù)后的重要救治措施［4-5］。機(jī)械通氣患者易合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥狀，增加疾病臨床治療難度，不同程度影響治療預(yù)后，做好機(jī)械通氣氣道管理極為關(guān)鍵［6-7］。普通流程化氣道管理過程中存在護(hù)理操作缺陷或護(hù)理操作冗余情況。工業(yè)工程ESEIA理論是基于清除（eliminate）、簡(jiǎn)化（simplify）、增加（establish）、整合（integrate）、自動(dòng)化（automate）實(shí)施的流程優(yōu)化改進(jìn)方法，ESEIA理論是對(duì)ECRS流程重組方法的一種補(bǔ)充優(yōu)化，在消除不必要流程、簡(jiǎn)化復(fù)雜流程的同時(shí)，添加了增加增值流程的環(huán)節(jié)，使流程更加優(yōu)化［8-10］?；贓SEIA理論的流程優(yōu)化氣道管理，可有效減少流程中的非增值活動(dòng)，增加流程中的增值活動(dòng)，然后進(jìn)行整合和自動(dòng)化，從而消除浪費(fèi)緩解，精簡(jiǎn)冗余，提升氣道管理高效性。ESEIA理論下氣道管理在臨床應(yīng)用較少，本次研究將其用于重癥顱腦損傷合并ARDS機(jī)械通氣患者中，探究其對(duì)氣道管理的改善效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

本研究為前瞻性研究。選取濟(jì)南市中心醫(yī)院2019年10月至2021年10月收治的重癥顱腦損傷合并ARDS機(jī)械通氣患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。治療均征得患者及家屬同意，且簽署知情同意書。本研究通過濟(jì)南市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組男19例、女16例，年齡23～71（45.28±2.41）歲；觀察組男21例、女14例，年齡20～72（45.11±2.23）歲。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比分析。

2、入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)顱腦CT、MRI等檢查確診重型顱內(nèi)損傷；符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］；符合機(jī)械通氣治療指征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重臟器功能損傷者；合并免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；合并精神類疾?。淮嬖诤粑拦Ｗ?、肺部感染等呼吸道原發(fā)病癥。

3、方法

3.1、對(duì)照組 實(shí)施普通流程化氣道管理。機(jī)械通氣期間，密切觀察患者各項(xiàng)生命體征，維持呼吸道通暢；氣道主動(dòng)濕化，根據(jù)患者實(shí)際按需排痰，每班進(jìn)行口腔護(hù)理1次；每日3次呼吸機(jī)氣囊壓力監(jiān)測(cè)，每隔2 h協(xié)助患者翻身1次。

3.2、觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于ESEIA理論的流程優(yōu)化氣道管理。（1）成立氣道管理小組。以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)、5名神經(jīng)外科高年資護(hù)士為組員，成立氣道管理小組。由護(hù)士長(zhǎng)牽頭，開展ESEIA理論的理論學(xué)習(xí)及應(yīng)用指導(dǎo)。通過文獻(xiàn)查閱，結(jié)合科室患者實(shí)際總結(jié)目前氣道管理流程中的缺陷問題及冗余問題等，基于ESEIA理論進(jìn)行流程再造，開展流程優(yōu)化氣道管理。（2）基于ESEIA理論的流程優(yōu)化氣道管理。①清除（E）：取消吸痰前氣道滴注生理鹽水的操作。②簡(jiǎn)化（S）：簡(jiǎn)化護(hù)理交班工作中的繁瑣氣道管理記錄事項(xiàng)，使用氣道管理查檢單（圖1），清晰明了進(jìn)行機(jī)械通氣患者的氣道管理交接。③增加（E）、整合（I）。增加氣道管理培訓(xùn)：定期對(duì)科室護(hù)理人員進(jìn)行呼吸機(jī)使用方法、氣道管理的理論知識(shí)培訓(xùn)指導(dǎo)，每月1次進(jìn)行吸痰操作等氣道管理實(shí)踐培訓(xùn)。加強(qiáng)呼吸道濕化管理：使用主動(dòng)加濕裝置，用0.45%氯化鈉溶液進(jìn)行持續(xù)性氣道濕化，同時(shí)保持病房的溫濕度。增加翻身時(shí)間：Braden壓瘡評(píng)分≥8分的患者常規(guī)1次/2 h翻身，評(píng)分<8分者增加為1次/1 h翻身。體位調(diào)整：由平臥位、45°側(cè)臥交替，調(diào)整為平臥位、90°側(cè)臥交替，改善患者的呼吸功能。調(diào)整吸痰方法：采用密閉式吸痰法，吸痰負(fù)壓為150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），單次吸痰時(shí)間<15 s，吸痰過程中保持持續(xù)機(jī)械通氣，密切關(guān)注患者生命體征變化以及痰液的性質(zhì)和痰量［3］。根據(jù)《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》開展氣道沖洗工作，一般患者使用生理鹽水沖洗，痰液黏稠者改用碳酸氫鈉溶液沖洗。增加吸痰操作等氣道管理前的心理護(hù)理干預(yù)。④自動(dòng)化（A）：全流程電子記錄結(jié)合使用醫(yī)院護(hù)理辦公系統(tǒng)。

圖1 氣道管理查檢單

4、觀察指標(biāo)

（1）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率：護(hù)理干預(yù)后，由護(hù)理人員統(tǒng)計(jì)兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣道損傷、聲門水腫、刺激性咳嗽、氣道梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率。（2）血?dú)夥治鲋笜?biāo)：護(hù)理干預(yù)前后，由護(hù)理人員記錄統(tǒng)計(jì)兩組患者的血氧飽和度（SaO2）和動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）。（3）痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性率：護(hù)理干預(yù)后，留取患者的痰液標(biāo)本進(jìn)行痰菌培養(yǎng)。（4）5 d吸痰次數(shù)：統(tǒng)計(jì)患者單日吸痰次數(shù)會(huì)存在差異性，本次統(tǒng)計(jì)匯總患者5 d的吸痰次數(shù)，以確保數(shù)據(jù)的普遍準(zhǔn)確性。（5）機(jī)械通氣舒適度：分別于護(hù)理干預(yù)前后使用Kolcaba編制的舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire，GCQ）評(píng)估患者機(jī)械通氣的舒適度，量表包含生理、心理精神、社會(huì)文化、環(huán)境4大維度，共計(jì)28個(gè)條目［12］。采用李克特（Likert）4級(jí)評(píng)分法，各條目1～4分，分?jǐn)?shù)越高，說明舒適度越高。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理人員發(fā)放評(píng)估量表問卷，向患者說明研究目的并進(jìn)行填寫指導(dǎo)，規(guī)范時(shí)間內(nèi)完成當(dāng)場(chǎng)收回。（6）護(hù)理滿意度：護(hù)理干預(yù)后，使用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表（Newcastle Satisfaction with Nursing Scale，NSNS）評(píng)估患者對(duì)護(hù)理的滿意度［13］。量表包含19個(gè)條目評(píng)估內(nèi)容，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，各條目1～5分，總分19～95分，分為非常不滿意（19～37分）、不滿意（38～56分）、一般滿意（57～75分）、滿意（76～94分）、非常滿意（95分），分?jǐn)?shù)越高，說明滿意度越高。滿意度=（一般滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理人員發(fā)放評(píng)估量表問卷，向患者說明研究目的并進(jìn)行填寫指導(dǎo)，規(guī)范時(shí)間內(nèi)完成當(dāng)場(chǎng)收回。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究獲取患者資料采用SPSS26.0系統(tǒng)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組［5.71%（2/35）比22.86%（8/35）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.200，P=0.040）。

2、血?dú)夥治鲋笜?biāo)

干預(yù)前，兩組患者的SaO2、PaO2水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的SaO2、PaO2水平均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001），具體見表1。

表1 兩組重癥顱腦損傷合并急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

表1 兩組重癥顱腦損傷合并急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

注：對(duì)照組實(shí)施普通流程化氣道管理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于ESEIA理論的流程優(yōu)化氣道管理；1 mmHg=0.133 kPa

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)35 35血氧飽和度（%）干預(yù)前80.53±3.57 80.71±2.98 0.229 0.820動(dòng)脈血氧分壓（mmHg）干預(yù)前62.43±4.82 61.87±3.55 0.553 0.582干預(yù)后87.32±1.01 83.25±2.74 8.245<0.001干預(yù)后95.79±1.42 89.57±2.01 14.952<0.001

3、痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性率

觀察組患者的痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低于對(duì)照組［2.86%（1/35）比20.00%（7/35）］，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.081，P=0.024）。

4、5 d吸痰次數(shù) 觀察組患者的5 d吸痰次數(shù)低于對(duì)照組［（30.25±4.37）次比（38.11±6.28）次］，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.078，P<0.001）。

5、機(jī)械通氣舒適度

干預(yù)前，兩組患者的機(jī)械通氣舒適度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的生理、心理精神、社會(huì)文化、環(huán)境舒適度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001），具體見表2。

表2 兩組重癥顱腦損傷合并急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣舒適度評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組重癥顱腦損傷合并急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣舒適度評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組實(shí)施普通流程化氣道管理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于ESEIA理論的流程優(yōu)化氣道管理

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)35 35生理干預(yù)前11.24±2.01 11.77±1.89 1.136 0.260干預(yù)后18.55±1.11 15.65±1.52 9.115<0.001心理精神干預(yù)前21.03±5.25 21.47±4.79 0.336 0.715干預(yù)后34.22±1.65 29.92±2.33 8.910<0.001社會(huì)文化干預(yù)前11.35±0.28 11.43±0.27 1.217 0.228干預(yù)后21.48±1.39 16.77±1.26 14.853<0.001環(huán)境干預(yù)前15.74±1.32 15.48±1.51 0.767 0.446干預(yù)后25.44±2.41 21.37±2.05 7.610<0.001

6、護(hù)理滿意度

觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組［97.14%（34/35）比82.86%（29/35）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.968，P=0.046），具體見表3。

表3 兩組重癥顱腦損傷合并急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣患者護(hù)理滿意情況比較（例）

討 論

重癥顱腦損傷合并ARDS患者易于出現(xiàn)低氧血癥等并發(fā)癥狀，造成腦缺氧，增加腦水腫程度，影響預(yù)后［14-15］。機(jī)械通氣是改善患者通氣功能的重要方式。人工氣道建立后，呼吸道與外界直接接觸，對(duì)吸入氣體的濕化能力大幅度降低，易出現(xiàn)氣道黏膜干燥、痰液結(jié)痂現(xiàn)象，增加氣道堵塞、肺部感染等并發(fā)癥概率［16-19］。本次實(shí)施ESEIA理論下的流程優(yōu)化氣道管理，觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。ESEIA理論下，增加了定期對(duì)科室護(hù)理人員的氣道管理培訓(xùn)，有效提升了護(hù)理人員氣道管理質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。此外，增加了對(duì)氣道的濕化管理及病房的溫濕度管理，輔助改善氣道對(duì)吸入氣體的濕化功能。

機(jī)械通氣可幫助重癥顱腦損傷合并ARDS患者改善低氧血癥，減輕腦部缺氧損傷，減少機(jī)體呼吸做功的氧耗，改善其SaO2、PaO2水平［20］。機(jī)械通氣過程中反復(fù)脫機(jī)吸痰，造成潮氣量的流失，致使肺容積下降，出現(xiàn)通氣/血流比例失調(diào)，不利于低氧血癥的改善［21-22］。ESEIA理論下的流程優(yōu)化氣道管理整合使用密閉式吸痰法，保障吸痰過程中的持續(xù)性供氧，維持機(jī)體血氧飽和度。本次觀察組干預(yù)后SaO2、PaO2水平均優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05），說明密閉式吸痰對(duì)患者低氧血癥具有改善作用。另觀察組痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），密閉吸痰方法為淺部吸痰，可有效作用于細(xì)小支氣管，促進(jìn)痰液排除［23-24］。根據(jù)《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）》［25］開展氣道沖洗工作。一般患者使用生理鹽水沖洗，痰液黏稠者改用碳酸氫鈉溶液沖洗。通過優(yōu)化氣道沖洗管理，可有效消除呼吸道黏痰，保持呼吸道通暢，降低痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性率。

此外，單次吸痰的有效清潔效果，明顯降低了吸痰次數(shù)，觀察組5 d吸痰次數(shù)低于對(duì)照組，機(jī)械通氣舒適度水平均優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05）。吸痰次數(shù)的降低避免了反復(fù)吸痰導(dǎo)致的氣道黏膜損傷并發(fā)癥，同時(shí)減輕了患者的吸痰痛苦，一定程度提升其機(jī)械通氣舒適度［26］。觀察組患者及家屬對(duì)護(hù)理滿意度亦同步提升。

綜上所述，基于ESEIA理論開展氣道管理流程優(yōu)化，消除不必要流程、簡(jiǎn)化復(fù)雜流程、增加增值流程，可有效降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，改善低氧血癥癥狀。流程的優(yōu)化減輕了患者機(jī)械通氣痛苦程度，患者舒適度及對(duì)護(hù)理滿意度明顯提升。