張冉 徐國亭

南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術期醫(yī)學科手術部，南陽 473000

結直腸癌是多發(fā)性消化系惡性腫瘤，而手術切除是治療結直腸癌的主要方式，常用術式中腹腔鏡直腸癌根治術具有創(chuàng)傷小、恢復快、應激小等優(yōu)勢，可直接對腫瘤病灶進行切除操作，以達到根治或減輕患者癌腫增殖分化的作用［1］。盡管腹腔鏡手術相比傳統(tǒng)開放手術具有更小的手術創(chuàng)傷，但臨床屢見老年患者術后出現胃腸道功能損傷、認知障礙及睡眠質量降低等不良事件的報道，影響患者預后質量。臨床研究證實，麻醉方式的選擇是影響術后患者預后質量的重要因素，全身麻醉（全麻）其優(yōu)勢在于麻醉深度高、持續(xù)時間長。但一方面全麻患者術中須進行氣管插管，易對患者咽部腺體產生刺激而加大手術應激，另一方面大劑量使用麻醉藥物易對患者認知功能產生影響，增加麻醉藥物不良反應發(fā)生風險［2］。硬膜外麻醉適用范圍廣，其采用局部用藥方式可有效減少麻醉藥物使用劑量，與全麻聯合使用可在常規(guī)全麻基礎上降低患者不良事件發(fā)生風險［3］。目前臨床關于全麻聯合硬膜外麻醉在老年腹腔鏡手術患者中的應用研究較少，對患者應激反應、胃腸道功能的影響尚不清晰，本研究基于此展開分析。

資料與方法

1、一般資料

本研究為回顧性研究，選取南陽醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院2020年6月至2021年12月接受腹腔鏡手術治療的133例老年結直腸癌患者臨床資料展開分析，分析其病例資料后根據麻醉方案不同將患者分為對照組（66例）與研究組（67例）。對照采用常規(guī)全麻；研究組接受全麻聯合硬膜外麻醉。其中研究組男37例、女30例；體質指數19～33（23.58±3.62）kg/m2；年齡61～79（64.65±4.73）歲；美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級［4］：Ⅲ級5例、Ⅱ級36例、Ⅰ級26例；臨床分期：Ⅰ期26例、Ⅱ期41例。對照組男35例、女31例；體質指數19～32（23.36±3.42）kg/m2；年齡61～77（64.58±4.59）歲；ASA分級：Ⅲ級4例、Ⅱ級39例、Ⅰ級23例；臨床分期：Ⅰ期27例、Ⅱ期39例。納入標準：（1）符合《中國結直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》［5］中結直腸癌診斷標準；（2）年齡≥60歲；（3）ASA分級≤Ⅳ級；（4）于南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院接受腹腔鏡結腸癌根治術治療。排除標準：（1）合并原發(fā)性消化系統(tǒng)器質性病變；（2）多臟器功能損傷；（3）存在心理/精神疾病等可能導致認知障礙的疾病；（4）其他部位急慢性感染；（5）合并肢體創(chuàng)傷性損傷。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性。

所有患者及家屬均簽署知情同意書，自愿參與本次研究。本研究經南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：20211212）。

2、方法

對照組接受常規(guī)全麻。（1）全麻誘導：常規(guī)建立靜脈通道后靜注順阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥，規(guī)格10 mg，批準文號：H20060869）0.2 mg/kg+丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)，規(guī)格0.2 g，批準文號：20030115）1.5 mg/kg+瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)，規(guī)格1 mg，批準文號：20143314）0.004 mg/kg；（2）麻醉維持：先泵注1.0μg/（kg·10 min）負荷劑量右美托咪定（揚子江藥業(yè)，規(guī)格0.2 mg，批準文號：H20183219），而后調整至0.5μg/（kg·h）維持劑量。研究組接受全麻聯合硬膜外麻醉。麻醉前0.5 h肌注阿托品（河南潤弘制藥，規(guī)格0.5 mg，批準文號：H41020324）0.5 mg+咪達唑侖（江蘇九旭藥業(yè)，規(guī)格5 mg，批準文號：H20113433）2 mg，而后患者以側臥，穿刺間隙在T10～L1之間根據具體手術選擇，常規(guī)放置導管后注射濃度為0.3%羅哌卡因（Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，國藥準字H20140763，規(guī)格10 ml：100 mg）6 ml，間隔50 min左右給1次藥，然后行全麻，全麻誘導藥物順式阿曲庫銨、丙泊酚、瑞芬太尼劑量分別減少至0.15 mg/kg、1.25 mg/kg、0.003 mg/kg，麻醉維持藥物劑量保持不變。

3、觀察指標

（1）應激指標：術前1 d、術后3 d采集患者空腹血樣，采用化學發(fā)光法檢測腎上腺皮質激素（ACTH），采用放射免疫法檢測一氧化氮（NO）。（2）胃腸功能：術前1 d、術后7 d采集患者血樣采用免疫層析法檢測生長抑素（SS），采用放射免疫法檢測胃動素（MTL），采用比色法檢測D-乳酸（D-LA）；以上指標中除ACTH、MTL試劑盒由青島漢唐生物科技公司提供外，其余試劑盒均由賽默飛世爾科技公司提供。（3）認知與睡眠：術前1 d、術后3 d采用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）（Cronbach’sα系數0.896）評估患者認知功能，該量表共30個評分項，總分30分，分值與認知功能呈正比［6］；采用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）（Cronbach’sα系數0.879）評估患者睡眠質量，該量表共18個計分項，分值與睡眠質量呈反比［7］。（4）不良反應發(fā)生率；包括頭暈，惡心，嘔吐等指標。不良反應發(fā)生率=頭暈+惡心+嘔吐。

4、統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間行獨立樣本t檢驗，組內行配對t檢驗；計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、兩組手術前后應激指標對比

術前1 d，兩組老年結直腸癌患者NO、ACTH水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；術后3 d，研究組NO、ACTH水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組老年結直腸癌患者腹腔鏡手術前后NO、ACTH比較（±s）

表1 兩組老年結直腸癌患者腹腔鏡手術前后NO、ACTH比較（±s）

注：對照組采用常規(guī)全醉，研究組接受全麻聯合硬膜外麻醉；ACTH為腎上腺皮質激素，NO為一氧化氮；與本組術前1 d相比，a P<0.05

組別研究組對照組t值P值例數67 66 ACTH（pg/ml）術前1 d 30.29±4.32 29.12±4.89 0.984 0.329 NO（μmol/ml）術前1 d 226.35±151.25 224.12±150.89 0.071 0.944術后3 d 296.32±43.85a 353.57±58.36a 5.319<0.001術后3 d 35.25±8.36a 43.54±7.69a 3.989<0.001

2、兩組手術前后胃腸功能對比

術前1 d，兩組老年結直腸癌患者MTL、SS、D-LA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；術后7 d，研究組D-LA水平低于對照組，MTL水平和SS水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組老年結直腸癌患者腹腔鏡手術前后SS、MTL、D-LA水平比較（±s）

表2 兩組老年結直腸癌患者腹腔鏡手術前后SS、MTL、D-LA水平比較（±s）

注：對照組采用常規(guī)全麻，研究組接受全麻聯合硬膜外麻醉；MTL為胃動素，SS為生長抑素，D-LA為D-乳酸；與本組術前1 d相比，a P<0.05

組別研究組對照組t值P值例數67 66 MTL（pg/ml）術前1 d 276.84±37.16 278.47±38.12 0.250 0.803術后7 d 237.91±51.06a 215.45±40.95a 2.796 0.006 SS（pg/ml）術前1 d 592.85±91.46 593.48±88.27 0.032 0.975術后7 d 556.17±23.26a 544.28±20.14a 2.651 0.024 D-LA（μg/L）術前1 d 82.62±19.51 83.43±16.85 0.047 0.963術后7 d 115.75±21.13a 138.75±19.26a 2.892 0.005

3、兩組手術前后認知功能與睡眠質量對比

術前1 d，兩組老年結直腸癌患者MMSE、PSQI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；術后3 d，研究組MMSE評分高于對照組，PSQI評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組老年結直腸癌患者腹腔鏡手術前后PSQI、MMSE評分比較（分，±s）

表3 兩組老年結直腸癌患者腹腔鏡手術前后PSQI、MMSE評分比較（分，±s）

注：對照組采用常規(guī)全麻，研究組接受全麻聯合硬膜外麻醉；PSQI為匹茲堡睡眠質量指數，MMSE為簡易精神狀態(tài)評價量表；與本組術前1 d相比，a P<0.05

組別研究組對照組t值P值例數67 66 PSQI術前1 d 10.45±2.11 10.37±2.05 0.187 0.852 MMSE術前1 d 16.58±2.29 16.39±2.23 0.462 0.573術后3 d 25.43±2.41a 21.69±2.23a 10.275<0.001術后3 d 5.59±1.15a 7.46±1.62a 6.498<0.001

4、兩組患者藥物不良反應情況

研究組不良反應發(fā)生率為2.98%（2/67），明顯低于對照組15.15%（10/66），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.995，P=0.014），見表4。

表4 兩組老年結直腸癌患者藥物不良反應發(fā)生情況比較[例（%）]

討 論

結直腸癌患者早期無特異性癥狀，隨著病情進展，會出現大便習慣改變、腹痛、便血等癥狀，其具有一定分化、遠處轉移風險，若未采取有效治療可危及患者生命［8-9］。由于結直腸解剖學結構復雜，常規(guī)藥物難以對結直腸癌達到滿意療效，因此臨床常主張手術切除，以往臨床治療結直腸癌主要以傳統(tǒng)開放手術為主，隨著臨床外科技術發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術逐漸成為治療結直腸癌的一線術式，其相比傳統(tǒng)開放手術具有更小的切口以及更輕微的手術創(chuàng)傷，因此術后患者常可獲得良好預后［10-11］。但老年患者由于自身身體素質、病理因素、手術因素等綜合影響，高劑量全麻藥物易造成患者認知功能損傷，而為避免認知損傷所采用的低劑量全麻藥物則可能導致麻醉不徹底，影響患者預后質量［12-13］。而在全麻基礎上聯合硬膜外麻醉可有效降低麻醉藥物使用劑量，基于此，本研究對全麻聯合硬膜外麻醉在老年結直腸癌患者腹腔鏡手術中的應用價值展開探討。

研究結果顯示，術后7 d兩組患者ACTH、NO水平均有所升高，但研究組ACTH、NO水平均低于對照組，與張秋麗和鄭子豪［14］的研究基本一致，這表明全麻聯合硬膜外麻醉可有效減輕患者手術應激。結果還顯示，治療后兩組患者MTL、SS、D-LA均有所損傷，術后7 d，研究組D-LA水平低于對照組，MTL水平和SS水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。分析以上結果可能存在的原因，這是由于在腹腔手術創(chuàng)傷及全麻氣管插管的雙重刺激下，人體免疫系統(tǒng)會觸發(fā)正常的保護機制從而引起機體內調節(jié)激素及細胞因子表達水平的變化，而全麻聯合硬膜外麻醉采用復合麻醉形式提高了患者麻醉效果穩(wěn)定性，抑制了海馬突觸的長時程傳遞，減輕了患者手術應激；而麻醉穩(wěn)定性的提高還避免了患者因麻醉不佳而引起的身體損傷，提高了患者術后胃腸功能的恢復效果。此外，研究結果顯示患者術后PSQI、MMSE評分均受到了影響，但術后3 d研究組的各評分均優(yōu)于對照組，與朱利娟等［15］、劉順興和劉樂樂［16］的研究相似，這表明聯合硬膜外麻醉可減輕老年患者認知損傷。這是由于全麻藥物進入患者血液后主要在肝臟中進行代謝分解，其有效成分對認知功能及循環(huán)系統(tǒng)存在一定負面影響，若使用過高劑量會導致患者肝臟負擔增加并出現認知功能損傷，而聯合硬膜外麻醉使麻醉藥物劑量減少，避免患者認知損傷與睡眠障礙。

綜上所述，硬膜外麻醉聯合全麻在老年結直腸癌患者腹腔鏡手術中應用效果確切良好，有助于減輕患者手術應激反應，促進患者術后胃腸及認知功能恢復，且麻醉安全性較高，值得臨床推廣應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突