肖承佐 郝俊 劉仁紅 徐鵬 鄧宇晴 鄒林翰 劉冰

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院肝膽外科，深圳 518104

醫(yī)學(xué)是理論和實踐密切結(jié)合的特殊學(xué)科，在學(xué)習(xí)和工作中，需要理性認(rèn)識與感性認(rèn)識相結(jié)合，并相互轉(zhuǎn)化。為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念和臨床各?？频陌l(fā)展，醫(yī)學(xué)教育必須注重醫(yī)學(xué)生解決臨床問題能力的培養(yǎng)和進(jìn)行臨床操作能力的培養(yǎng)［1］。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)是將理論與實踐相互轉(zhuǎn)化、理性認(rèn)識和感性認(rèn)識聯(lián)系起來的紐帶，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的重要手段，直接影響醫(yī)學(xué)生開展臨床工作的狀態(tài)。外科學(xué)在臨床工作中具有一定的復(fù)雜性，手術(shù)具有相應(yīng)的難度，外科疾病的治療更注重綜合治療以及個體化治療相結(jié)合，具體的方法和理念也隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展不斷更新。如何確保外科臨床教學(xué)的效果，如何為以后的臨床工作做好充分的準(zhǔn)備是一個重要的課題。

如今的教學(xué)方法種類繁多，案例式教學(xué)法是教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)要求，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的需要，在課堂上采用典型案例創(chuàng)設(shè)良好的實踐情景，組織學(xué)生進(jìn)行思考、分析、討論，達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)的教學(xué)法。學(xué)生以教師提出目標(biāo)問題作為學(xué)習(xí)的開端，圍繞問題分組進(jìn)行討論從需達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的教學(xué)方法，稱之為以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）［2］。案例式PBL教學(xué)法則是將案例教學(xué)法與PBL教學(xué)法相結(jié)合，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)要求，挑選出典型臨床病例，展開對相關(guān)問題的探討，學(xué)生主動地理解和掌握相關(guān)理論知識［3］。案例式PBL教學(xué)法在實際教學(xué)過程中還是存在各種不足，本研究旨在結(jié)合普外科臨床教學(xué)特點，經(jīng)過案例式PBL教學(xué)實踐，結(jié)合師生課前后的綜合性評價（簡稱立體式評價），在教學(xué)過程中不斷完善教學(xué)流程，改進(jìn)教學(xué)方法，在醫(yī)學(xué)臨床教育中作一些新的嘗試，以期提高外科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)效果。

資料與方法

1、一般資料

選取深圳沙井醫(yī)院2017年1月至2019年9月在普通外科實習(xí)的本科生為研究對象，共入組135名。在本研究開始前詳細(xì)了解所有參與實驗的實習(xí)生對本次實驗的了解程度，所有入組實習(xí)生均屬自愿參與，對本研究了解程度合適。使用計算機雙盲法將所有實習(xí)生分為傳統(tǒng)組（45例）、對照組（45例）和觀察組（45例），3組實習(xí)生在性別、年齡、成績方面等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

表1 3組實習(xí)生一般資料分析

2、方法

傳統(tǒng)組的45名實習(xí)生采用傳統(tǒng)授課法進(jìn)行教學(xué)，對照組的45名實習(xí)生則給予案例式PBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，觀察組的45名實習(xí)生則采用案例式PBL結(jié)合師生立體式評價法進(jìn)行教學(xué)。傳統(tǒng)授課法以教師授課和講解為中心，將普外科疾病結(jié)合臨床病例進(jìn)行分析、講解，并輔以小討論和要點復(fù)習(xí)。對照組開展形式：（1）提前發(fā)放典型病例資料；（2）明確關(guān)鍵信息、提出假設(shè)、討論相關(guān)機制；（3）學(xué)生自主探究和合作來解決問題；（4）陳述、分析、討論、解決問題［4］。觀察組開展形式：在對照組的基礎(chǔ)上，開課前師生均做一個開課前的預(yù)評，課程結(jié)束后師生再次對教學(xué)進(jìn)行評價。針對師生評價的要求和建議，教師不斷調(diào)理教學(xué)方式和重點，改進(jìn)教學(xué)細(xì)節(jié)；學(xué)生做好充分的課前和課中準(zhǔn)備、課后總結(jié)，調(diào)整學(xué)習(xí)態(tài)度，充分發(fā)揮學(xué)習(xí)的主動性和積極性。

3、觀察指標(biāo)

3.1、課程結(jié)束后教師對教學(xué)效果評價 課程結(jié)束后，教師對教學(xué)效果的評價為有效性評價，分為無效、有效、顯效3個檔次。無效：學(xué)生對授課知識掌握一般，甚至部分不佳，臨床實踐能力差；有效：學(xué)生對授課知識掌握較好，臨床實踐能力有待進(jìn)步；顯效：學(xué)生對授課知識掌握好，臨床實踐能力佳。教學(xué)總有效率為顯效例數(shù)加有效例數(shù)占總例數(shù)的百分比。

3.2、課程結(jié)束后學(xué)生對教學(xué)效果評價 課程結(jié)束后，學(xué)生對教學(xué)效果的評價分有趣性和有效性兩方面。有趣性：對課程感興趣的程度進(jìn)行評價，50分；有效性：對課程的教學(xué)效果進(jìn)行評價，50分；二項分值匯總（總分為100分）為學(xué)生的教學(xué)效果評價得分。

3.3、滿意度評價 每次課結(jié)束后，教師根據(jù)所有學(xué)生課堂中的精神面貌、課前準(zhǔn)備情況、課中發(fā)言的積極性、課程中的協(xié)作精神、是否達(dá)到預(yù)望標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行評分，共100分。每位老師授課結(jié)束后，學(xué)生根據(jù)授課老師的典型病案的設(shè)定、備課內(nèi)容的豐富度、課堂互動性、課堂引導(dǎo)力、語言表達(dá)能力、精神面貌、人文修養(yǎng)等進(jìn)行評分，共100分。

3.4、考試成績 普外科實習(xí)結(jié)束后，所有同學(xué)進(jìn)行出科考核，分理論考核和臨床實踐能力考核。（1）理論考核主要考核以下內(nèi)容：①以本科教材為主的普外科相關(guān)理論知識；②臨床病例的診治分析；③相關(guān)疾病的診療進(jìn)展，總分為100分。（2）臨床實踐能力考核主要考核以下內(nèi)容：①普外科的簡單、基本操作，如傷口清創(chuàng)、切口換藥、拆線、腹腔穿刺、切開、縫合等；②血常規(guī)、凝血功能、生化、肝功能、血尿淀粉酶等結(jié)果判讀、分析；③超聲、X線、CT、核磁共振等影像學(xué)結(jié)果的分析和判斷，總分為100分。為確保不同批次同學(xué)考題的難度相當(dāng)，實驗開始前已出好5套難度相當(dāng)考題，考前隨機抽取其中的1套。每批次同學(xué)同時進(jìn)行考試，考題相同?？荚嚦煽?yōu)槔碚摽己顺煽兒团R床實踐能力考核成績的均值，最后統(tǒng)計各組同學(xué)的考試成績并分析。

4、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計量資料符合正態(tài)分布，用（±s）表示，多組間比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢查，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、課程結(jié)束后教師對教學(xué)效果評價結(jié)果

觀察組顯效例數(shù)多于對照組，對照組顯效例數(shù)多于傳統(tǒng)組；在有效率方面，觀察組優(yōu)于對照組，而對照組優(yōu)于傳統(tǒng)組；觀察組、對照組與傳統(tǒng)組在顯效率、有效率上的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

表2 課程結(jié)束后教師對3組實習(xí)生教學(xué)效果評價結(jié)果

2、課程結(jié)束后學(xué)生對教學(xué)效果評價結(jié)果

傳統(tǒng)教學(xué)組為（80.2±12.5）分，對照組為（85.6±12.8）分，觀察組為（90.3±9.4）分，觀察組教學(xué)效果優(yōu)于對照組，對照組的教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)組，3個教學(xué)組的教學(xué)效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.443 0，P=0.000 4）。

3、教師及學(xué)生對各方法的滿意度評價結(jié)果

教師滿意度方面，觀察組高于對照組，對照組高于傳統(tǒng)組；學(xué)生滿意度方面，觀察組高于對照組，對照組高于傳統(tǒng)組；在教師及學(xué)生滿意度方面，3組的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表3。

表3 27名教師及3組實習(xí)生對各方法的滿意度

4、出科成績

學(xué)習(xí)結(jié)束后的出科考試中，傳統(tǒng)組的考試成績?yōu)椋?9.9±11.9）分，對照組的考試成績?yōu)椋?2.4±12.5）分，觀察組考試成績?yōu)椋?7.5±10.3）分；對照組的考試成績高于傳統(tǒng)組，觀察組考試成績高于對照組，3個教學(xué)組的出科考試成績的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=5.014 0，P=0.008 0）。

討 論

普通外科是外科學(xué)其他亞?？频幕A(chǔ)，是一門實踐技能很強的臨床學(xué)科，學(xué)好這門學(xué)科是學(xué)習(xí)其他學(xué)科的良好鋪墊，有利于臨床實踐技能的提高，有利于臨床思維的培養(yǎng)［5］。好的教學(xué)方法，可以讓學(xué)生學(xué)習(xí)效率事半功倍，取得更好的學(xué)習(xí)效果，有利于搞好普外科教學(xué)，是外科教學(xué)重要的一步。傳統(tǒng)的授課方法為老師對課本內(nèi)容進(jìn)行純理論化的講授，雖然學(xué)生有時參加部分內(nèi)容的分析、討論，但課堂的主角是老師，問題的提出和解答主要是老師。學(xué)生缺乏臨床實景帶來的直觀感受，無法對所學(xué)理論進(jìn)行深入、具體的思考，且臨床經(jīng)驗有限，處于被動接受狀態(tài)，會覺得教學(xué)過程枯燥乏味。尤其對于未來工作方向不是外科的同學(xué)來說，更無異于味同嚼蠟，臨床教學(xué)難以達(dá)到預(yù)期效果［6］。案例式PBL教學(xué)方法是以學(xué)生作為教學(xué)的主體，在帶教老師的指導(dǎo)下，學(xué)生們圍繞老師篩選的典型病例，對其診斷、治療等相關(guān)問題進(jìn)行系統(tǒng)討論，最后作出總結(jié)。在課堂上，學(xué)生體驗臨床現(xiàn)實情景，依據(jù)所學(xué)理論知識，進(jìn)行判斷，做出決定。這種教學(xué)方法促使學(xué)生將所學(xué)的理論知識積極用于臨床工作中，有利于增強學(xué)生的獨立思考和獨立決策能力［7］。

醫(yī)學(xué)本身具備的特殊性和復(fù)雜性，決定了臨床工作中要結(jié)合所學(xué)理論知識，對具體問題進(jìn)行深度分析、判斷，才能制定出合理且有效的診療方案［8］。每一位學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)的積極主動性、掌握理論知識的程度等方面均不同，所以在案例式PBL教學(xué)過程中，教師要緊密地聯(lián)系教學(xué)大綱選擇典型的病例，提出的問題為臨床實際問題，依據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)制定相關(guān)的教學(xué)細(xì)節(jié)，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和主動性，促進(jìn)學(xué)生對問題的思考，不斷提高學(xué)生解決臨床實際問題的能力［9］。在教學(xué)過程中，學(xué)生也需要結(jié)合自身理論、實踐能力和教師能力、具體要求作一些微調(diào)，在輕松的教學(xué)氛圍中，通過為患者找到問題、解決問題，達(dá)到最佳的學(xué)習(xí)效果［10］。所以，在案例式PBL教學(xué)的實施過程中，師生立體式互評，是教學(xué)過程中揚長避短、不斷完善的最佳途徑。

從本研究結(jié)果可以看出，對于理論知識扎實且善于動腦的本科實習(xí)生，案例式PBL結(jié)合師生立體式評價教學(xué)法是系統(tǒng)性、靈活性、綜合性的教學(xué)法，在教學(xué)過程中師生間有深層次的互動、互助，可充分調(diào)動教師教和學(xué)生學(xué)的積極性，有效地提高教學(xué)效果，更有利于提升師生雙方面滿意度。本教學(xué)法深受學(xué)生歡迎，能很好地激發(fā)學(xué)生學(xué)的興致，提高學(xué)習(xí)效果。主要原因：學(xué)習(xí)前學(xué)生帶著問題復(fù)習(xí)，并按照教師的課前評價要求進(jìn)行課前準(zhǔn)備，相關(guān)理論知識得到了鞏固；整個教學(xué)過程中學(xué)生均積極參與，鍛煉學(xué)生的組織能力和溝通能力；教學(xué)過程是學(xué)生展示自我的好機會，可增強個人自信心；整個教學(xué)過程中，學(xué)生圍繞問題思考，針對案例查閱相關(guān)的文獻(xiàn)，增長了課外的知識，開拓了學(xué)生的視野；教學(xué)活動分組進(jìn)行，同學(xué)間互動和交流，提高了學(xué)生的人際溝通、協(xié)作能力，有利于改善同學(xué)間的關(guān)系。教學(xué)過程中，要求教師針對學(xué)生及同事評價結(jié)果不斷改進(jìn)教學(xué)細(xì)節(jié)，不斷地學(xué)習(xí)，不斷地調(diào)整教學(xué)狀態(tài)。教師如何教，教什么，什么是重點，什么是難點，如何提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，一直伴隨在整個教學(xué)過程中，直接影響學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，影響學(xué)生學(xué)習(xí)的效果和效率。教師不僅要理論知識扎實，還要對基礎(chǔ)和臨床最新進(jìn)展非常了解，有敏銳的觀察力，具備良好的控場能力和語言表達(dá)能力，使課堂討論氣氛既激烈又融洽，提升學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，提高教學(xué)質(zhì)量。案例式PBL結(jié)合師生立體式評價教學(xué)法促進(jìn)師生共同進(jìn)步，起到教學(xué)相長的作用，教學(xué)效果更佳。