束華濤　沈永華　楊娟　卞德峰　江小榮

【摘要】? 目的? 通過高齡患者單側(cè)下肢創(chuàng)傷后手術(shù)的麻醉方法對比分析，探討神經(jīng)阻滯麻醉在高齡患者單側(cè)下肢創(chuàng)傷后手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法? 選取2016年6月- 2021年12月醫(yī)院收治的高齡單側(cè)下肢創(chuàng)傷患者180例為研究對象，按照性別、年齡、骨折類型組間均衡匹配的原則分為對照組和觀察組，各90例。對照組給予輕比重蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，觀察組給予腰叢加神經(jīng)阻滯麻醉。比較兩組麻醉相關(guān)情況（藥物用量、麻醉起效時間、阻滯完善時間），麻醉前后血壓、心率及麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果? 觀察組藥物用量高于對照組，麻醉起效時間、阻滯完善時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。麻醉前，兩組患者血壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;麻醉后，兩組患者血壓、心率水平均下降，但觀察組血壓、心率下降程度小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 對于高齡單側(cè)下肢創(chuàng)傷患者，神經(jīng)阻滯麻醉效果更好，作用時間更長。

【關(guān)鍵詞】? 高齡;單側(cè)下肢創(chuàng)傷;神經(jīng)阻滯麻醉;輕比重蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

中圖分類號? R614.4? ? 文獻標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）17--03

近年來，高齡患者外科手術(shù)日益增多，尤其是下肢創(chuàng)傷手術(shù)，而麻醉效果是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵之處[1]。高齡患者身體機能逐漸減弱，脊椎自身發(fā)生退行性改變，重要器官儲備功能顯著降低，且患者臥床時間較長，對手術(shù)耐受性較差，極易增加麻醉風(fēng)險[2]。因此，及時尋求一種更安全、有效的麻醉方式具有重要意義。與等比重、重比重藥物相比，輕比重蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可通過體位，選擇性阻滯患者患側(cè)肢體，具有一定的麻醉效果[3]。而腰叢加神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉后不受體位限制，有助于避免患者出現(xiàn)循環(huán)、呼吸功能抑制等情況，還可促使血流動力學(xué)維持平穩(wěn)，安全性高[4]。但目前，臨床關(guān)于輕比重蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、腰叢加神經(jīng)阻滯麻醉對高齡單側(cè)下肢創(chuàng)傷患者應(yīng)用價值的研究并不深入?；诖?，本研究通過臨床對比觀察，探討兩種麻醉方案的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2016年6月- 2021年12月醫(yī)院收治的高齡單側(cè)下肢創(chuàng)傷患者180例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合單側(cè)下肢骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];年齡>80歲者;符合骨折手術(shù)指征、擬行手術(shù)者;美國麻醉醫(yī)師學(xué)會分級Ⅱ～Ⅲ級者;患者自愿參與研究、簽訂協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、血管疾病;凝血功能障礙;合并其他惡性腫瘤疾病;具有老年癡呆、精神類疾病者;臨床資料不完整;依從性不佳者。按照性別、年齡、骨折類型組間均衡匹配的原則分為對照組和觀察組，各90例。對照組男性56例、女性34例;年齡80～95歲，平均87.50±8.45歲;骨折類型：股骨粗隆間骨折34例、人工雙極股骨頭置換術(shù)24例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)16例、足踝骨折9例、其他7例。觀察組男性54例、女性36例;年齡82～93歲，平均87.50±8.50歲;骨折類型：股骨粗隆間骨折32例、人工雙極股骨頭置換術(shù)25例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)15例、足踝骨折10例、其他8例。兩組患者性別、年齡、骨折類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2? 麻醉方法

1.2.1? 對照組? 給予輕比重蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。取健側(cè)臥位，患肢在上、頭低屈膝，于頭下墊枕，脊柱處于水平位，取L2-3或L3-4間隙，以腰麻針（型號：AS-S型，規(guī)格：0.7mm×90mm）穿刺，見腦脊液后，注入5ml 0.25%布比卡因，使針尖斜面指向患側(cè)。

1.2.2? 觀察組? 給予腰叢加神經(jīng)阻滯麻醉。

（1）腰叢阻滯：取髂嵴最高點連線、脊柱棘突連線交點，于患側(cè)旁開4cm，作為穿刺點，皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，應(yīng)用電極片、將神經(jīng)刺激儀正極與患側(cè)小腿皮膚相連，負極與Stimuplexa 10mm針連接，以1%利多卡因行局部皮丘、小量皮下浸潤，緩慢垂直進針，尋找腰肌間隙股神經(jīng)，若股四頭肌顫搐，提示針尖緊鄰神經(jīng)，將閾電流強度逐漸調(diào)低，若仍有肌顫，緩慢注入局麻藥，依次給予10ml 1%利多卡因、20ml 0.4%～0.5%羅哌卡因，每注入5ml藥物后，回抽無血液，繼續(xù)注入，至全量。

（2）坐骨神經(jīng)阻滯：取患側(cè)髂后上棘向患側(cè)坐骨結(jié)節(jié)連線上6cm處，將其作為穿刺點，之后常規(guī)消毒，局麻，垂直刺入Stimuplexa 10mm針，腓腸肌顫搐、背屈，逐漸將閾電流強度調(diào)低，若仍有肌顫，注入麻藥，依次為10ml 1%利多卡因、20ml 0.4%～0.5%羅哌卡因，給予5ml藥物后，若回抽無血，繼續(xù)注入藥液，至全量。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）麻醉相關(guān)情況：麻醉藥物用量、麻醉起效時間、阻滯完善時間。

（2）測量麻醉前后患者血壓、心率。

（3）麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括寒戰(zhàn)、惡心、低血壓。

1.4? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用“±s”表示，組間均數(shù)比較用t檢驗;計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較用χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者麻醉相關(guān)情況比較

觀察組藥物用量高于對照組，麻醉起效時間、阻滯完善時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者血壓、心率比較

麻醉前，兩組患者血壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;麻醉后，兩組患者血壓、心率水平均下降，但觀察組血壓、心率下降程度小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

高齡患者隨著年齡的不斷增大，機體多合并多種心血管疾病或重要臟器功能減退，且高齡患者生理功能、代謝逐漸退化，循環(huán)系統(tǒng)代償、內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)能力明顯下降，更易發(fā)生骨折等損傷[6]。近些年來，老齡化趨勢的不斷加重，高齡單側(cè)下肢創(chuàng)傷患者越來越多，嚴重降低了老年群體的生活質(zhì)量，威脅身體健康[7]。有效的手術(shù)治療可促進骨折愈合，改善患者病情，提高生活質(zhì)量。但麻醉為手術(shù)重要的組成部分，患者若體位改變，麻醉導(dǎo)致回心血量下降時，機體交感反射升高，顯著降低了心率的代償能力，促使血壓急劇下降，引起呼吸循環(huán)抑制，威脅患者生命安全，因此，在高齡患者手術(shù)過程中，保證麻醉的安全性尤為重要[8]。

馮鵬程等[9]學(xué)者報道指出，神經(jīng)阻滯麻醉有助于維持患者呼吸循環(huán)的穩(wěn)定性，麻醉效果更佳，且可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，在高齡下肢骨折患者中具有較高的應(yīng)用價值。本文研究結(jié)果表明腰叢加神經(jīng)阻滯麻醉用藥量相對較多，但麻醉起效及作用的時間更長，便于醫(yī)師進行長時間的操作，價值更高。此外，筆者經(jīng)研究還發(fā)現(xiàn)，麻醉前后，兩組舒張壓、心率較麻醉前均發(fā)生變化，但觀察組波動更小。提示兩種麻醉方案均可改善患者血流動力學(xué)，但腰叢加神經(jīng)阻滯麻醉穩(wěn)定效果更好，分析原因可能為，腰叢加神經(jīng)阻滯麻醉操作方法較為簡單，可有效避免腰椎穿刺對其造成損傷，且神經(jīng)定位無交感阻滯作用，不會影響循環(huán)，且對血流動力學(xué)影響極小，可有效維持血流動力學(xué)的平穩(wěn)。本研究結(jié)果觀察組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，表明腰叢加神經(jīng)阻滯麻醉安全性更高。分析原因可能為，蛛網(wǎng)膜下麻醉后，交感神經(jīng)阻滯、血管舒張相關(guān)的全身血管阻力明顯降低，從而極易導(dǎo)致低血壓等并發(fā)癥，而神經(jīng)阻滯的麻醉位置僅局限于患側(cè)下肢，麻醉范圍較為準(zhǔn)確，且患者經(jīng)麻醉后，并不受體位的限制，有助于防止廣泛麻醉所導(dǎo)致的循環(huán)、呼吸功能抑制等不良情況，從而可減少并發(fā)癥。

綜上所述，對于高齡單側(cè)下肢創(chuàng)傷患者，相比較輕比重蛛網(wǎng)膜下腔麻醉方法，腰叢加神經(jīng)阻滯麻醉效果更明顯，且麻醉后不良反應(yīng)更少。

4? 參考文獻

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[9] 馮鵬程，張海亮.神經(jīng)阻滯麻醉對高齡下肢骨折手術(shù)患者麻醉效果及術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].貴州醫(yī)藥，2021， 45（10）：1537-1538.

[2022-03-02收稿]

作者單位：224100? ?江蘇省鹽城市，鹽城大豐友義醫(yī)院麻醉科