劉明　　吳光輝　　蔡智基　　劉美秋　　陳正雄

[摘要] 目的 探討去骨瓣減壓手術(shù)在急性幕上大面積腦梗死治療中的作用和效果。 方法 回顧性分析寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院神經(jīng)外科2009年1月～2019年1月收治的幕上大面積腦梗死患者的臨床資料，對患者的臨床資料及6個(gè)月后的MRS評分和死亡率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 32例患者行去骨瓣減壓手術(shù)，其中年齡小于60歲的患者18例，6個(gè)月后MRS評分（3.72±1.02）分，死亡2例。年齡大于60歲的患者14例，6個(gè)月后MRS評分（5.14±1.36）分，死亡7例。術(shù)前出現(xiàn)瞳孔不等大8例，6個(gè)月后MRS評分（5.50±1.37）分，死亡5例。術(shù)前瞳孔正常24例，6個(gè)月后MRS評分（3.96±0.77）分，死亡4例。大腦中動(dòng)脈閉塞20例，6個(gè)月后MRS評分（3.85±1.03）分，死亡3例。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者12例，6個(gè)月后MRS評分（5.17±1.39）分，死亡6例。發(fā)病48 h內(nèi)手術(shù)的患者22例，6個(gè)月后MRS評分（4.18±1.16）分，死亡6例。發(fā)病48 h以后手術(shù)的患者10例，6個(gè)月后MRS評分（4.70±1.50）分，死亡3例。 結(jié)論 年齡小于60歲和瞳孔正常的患者采用去骨瓣減壓手術(shù)治療幕上大面積腦梗死具有更好的預(yù)后和更低的死亡率。

[關(guān)鍵詞] 大面積腦梗死;去骨瓣減壓術(shù);年齡;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R651.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）16-0052-03

Relationship between prognosis and risk factors of supratentorial massive cerebral infarction treated by decompressive craniectomy

LIU Ming WU Guanghui CAI Zhiji LIU Meiqiu CHEN Zhengxiong

Department of Neurosurgery， Ningde Municipal Hospital of Ningde Normal University， Ningde 352100， China

[Abstract] Objective To investigate the role and efficacy of decompressive craniectomy in the treatment of acute supratentorial massive cerebral infarction. Methods The clinical data of patients with supratentorial massive cerebral infarction admitted to the department of neurosurgery of our hospital from January 2009 to January 2019 were retrospectively analyzed， and the clinical data of patients， as well as Modified Rankin Scale （MRS） scores and mortality rate after 6 months of surgery， were statistically analyzed. Results There were a total of 32 patients underwent decompressive craniectomy. The MRS score was （3.72±1.02） score for 18 patients aged less than 60 years （2 deaths） and （5.14±1.36） score for 14 patients older than 60 years （7 deaths） after 6 months of surgery. After 6 months of surgery， the MRS score was （5.50±1.37）score for 8 patients with unequal pupil size before surgery （5 deaths） and （3.96±0.77）score for 24 patients with normal pupils before surgery （4 deaths）. The MRS score was （3.85±1.03） score for 20 patients with middle cerebral artery occlusion （3 deaths） and （5.17±1.39）score for 12 patients with internal carotid artery occlusion （6 deaths） after 6 months of surgery. After 6 months of surgery， the MRS score was （4.18±1.16）score for 22 patients operated within 48 hours of onset（6 deaths） and （4.70±1.50） score for 10 patients operated after 48 hours of onset（3 deaths）. Conclusion Patients aged less than 60 years and with normal pupils have a better prognosis and lower mortality rate with decompressive craniectomy for supratentorial massive cerebral infarction.

[Key words] Massive cerebral infarction; Decompressive craniectomy; Age; Prognosis

幕上大面積腦梗死通常指繼發(fā)于大腦中動(dòng)脈主干或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，腦梗死范圍超過2/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域，除腦梗死的一般癥狀外，常繼發(fā)嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高甚至小腦幕切跡疝。部分患者在發(fā)病后短時(shí)間即出現(xiàn)意識(shí)障礙，病情進(jìn)行性加重，保守治療的病死率極高，稱為惡性腦梗死。去骨瓣減壓術(shù)通過大面積去除顱骨以增加顱腔容積的代償空間，臨床上通常被用來治療其他方法無效的惡性顱高壓[1]。目前有部分研究表明去骨瓣減壓手術(shù)可降低幕上大面積腦梗死的病死率并改善預(yù)后，但具體的手術(shù)時(shí)機(jī)及選擇什么狀態(tài)的患者手術(shù)獲益最大，目前尚無定論[2，3]。因此，本文旨在通過回顧性分析總結(jié)寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院神經(jīng)外科2009年1月～2019年1月實(shí)施去骨瓣手術(shù)治療的32例幕上大面積腦梗死患者的臨床和隨訪資料，為臨床治療大面積腦梗死患者提供一定的參考和借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2019年1月寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院收治的32例幕上大面積腦梗死患者，其中男18例，女14例;年齡32～72歲，平均（56.2±4.9）歲;入院時(shí) GCS評分3～8分10例，9～15分22例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均經(jīng)CT確診為腦梗死，排除炎癥、腦出血和腫瘤性疾病，并滿足下列條件：①影像學(xué)（CT或MRI）提示梗死體積>145 cm3，和（或）中線移位超過5 mm，和（或）環(huán)池結(jié)構(gòu)模糊;②患者神經(jīng)功能較前惡化，如GCS評分較前下降2分或以上;③患者和（或）家屬了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期效果，同意手術(shù)治療并簽署知情同意書[4，5]。

1.3 方法

采用氣管插管靜脈全身麻醉，取仰平臥位，患側(cè)額顳頂部問號(hào)形切口，皮瓣前方位于發(fā)際內(nèi)中線旁約2 cm，后方繞過頂結(jié)節(jié)，向下延伸至顴弓上緣水平，去除骨瓣，并咬除蝶骨脊和顳骨達(dá)中顱窩水平，行同側(cè)額顳頂部骨窗（直徑超過12 cm），星形切開硬腦膜，嚴(yán)格止血后減張修補(bǔ)硬腦膜，減張縫合顳肌，逐層嚴(yán)密切口。對術(shù)中腦組織嚴(yán)重膨出的患者，予以切除部分缺血失活的腦組織行內(nèi)減壓，其他患者不常規(guī)行顱內(nèi)減壓。見封三圖1。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者的臨床資料（包括病歷及影像學(xué)資料）進(jìn)行回顧性整理分析，統(tǒng)計(jì)患者的年齡、瞳孔變化、閉塞血管和手術(shù)時(shí)機(jī)（入院到手術(shù)時(shí)間）。術(shù)后6個(gè)月由兩名未參與手術(shù)的神經(jīng)外科醫(yī)師分別對所有患者進(jìn)行電話隨訪，根據(jù)改良Modified Rankin scale（MRS）評分標(biāo)準(zhǔn)對預(yù)后作出評價(jià)[17]，其中：完全無癥狀者計(jì)0分;盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常職責(zé)和活動(dòng)者，計(jì)1分;輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需要幫助，能照顧自己的事務(wù)者，計(jì)2分;中度殘疾，要求一些幫助，但行走不需要幫助者，計(jì)3分;重度殘疾，不能獨(dú)立行走，無他人幫助不能滿足自身需求者，計(jì)4分;嚴(yán)重殘疾，臥床、失禁、要求持續(xù)護(hù)理和關(guān)注者，計(jì)5分;死亡，計(jì)6分。評分不同的患者由高年資醫(yī)師再次評估后確定分值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，采用Kendall 相關(guān)性檢驗(yàn)分析患者的臨床特征、手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后的關(guān)系，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡、瞳孔狀態(tài)、閉塞血管部位和手術(shù)時(shí)機(jī)的患者6個(gè)月后的MRS評分

本研究共納入大面積腦梗死患者32例，其中年齡<60歲的18例，6個(gè)月后MRS評分（3.72±1.02）分。年齡>60歲14例，6個(gè)月后MRS評分（5.14±1.36）分。年齡與預(yù)后的KCC值（肯德爾系數(shù)）0.458，表明年齡與預(yù)后相關(guān)。術(shù)前出現(xiàn)瞳孔不等大的患者8例，6個(gè)月后MRS評分（5.50±1.37）分。術(shù)前瞳孔正常的患者24例，6個(gè)月后MRS評分（3.96±0.77）分。瞳孔是否散大與預(yù)后的KCC值為0.442，表明瞳孔是否散大與預(yù)后相關(guān)。大腦中動(dòng)脈閉塞患者20例，6個(gè)月后MRS評分（3.85±1.03）分。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者12例，6個(gè)月后MRS評分（5.17±1.39）分，死亡6例。閉塞血管與預(yù)后的KCC值為0.415，表明血管閉塞部位與預(yù)后相關(guān);發(fā)病48 h內(nèi)手術(shù)的患者22例，6個(gè)月后MRS評分（4.18±1.16）分。發(fā)病48 h后手術(shù)的患者10例，6個(gè)月后MRS評分（4.70±1.50）分。手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后的KCC值為0.415，表明手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后無明顯相關(guān)。見表1。

2.2 不同年齡、瞳孔狀態(tài)、閉塞血管部位和手術(shù)時(shí)機(jī)的患者6個(gè)月后的死亡率

本研究共納入大面積腦梗死患者32例，其中年齡<60歲的患者18例，死亡2例;年齡>60歲的患者14例，死亡7例;表明年齡與預(yù)后相關(guān)，年齡<60歲患者預(yù)后更好，死亡率更低，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前出現(xiàn)瞳孔不等大的患者8例，死亡5例;術(shù)前瞳孔正常的患者24例，死亡4例;瞳孔是否散大與預(yù)后相關(guān)，術(shù)前瞳孔散大者預(yù)后更差，死亡率更高，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。大腦中動(dòng)脈閉塞患者20例，死亡3例;頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者12例，死亡6例;頸動(dòng)脈閉塞者預(yù)后更差，死亡率更高，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。發(fā)病48 h內(nèi)手術(shù)的患者22例，死亡6例;發(fā)病48 h以后手術(shù)的患者10例，死亡3例;手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后無明顯相關(guān)（P>0.05）。見表2。

2.3 Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示高齡和瞳孔散大是患者6個(gè)月死亡的危險(xiǎn)因素。見表3。

3 討論

急性大面積腦梗死以進(jìn)展性的腦水腫、升高的顱內(nèi)壓甚至腦疝導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化為主要特征。臨床治療中一般采用保守療法來減輕腦水腫，降低顱高壓。如重癥卒中單元的應(yīng)用、床頭抬高30°、適度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、過度通氣、高滲療法、亞低溫等[4]。但對于大面積腦梗死的患者，盡管采取一系列的內(nèi)科療法，其致死率和致殘率仍居高不下。2007年三項(xiàng)在歐洲進(jìn)行的隨機(jī)對照臨床研究的試驗(yàn)結(jié)果表明，對大面積腦梗死患者進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)能有效降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成，減輕繼發(fā)性損害從而挽救患者生命[5～7]。部分前瞻性隨機(jī)對照研究甚至因保守治療極高的致死率，不得不提前終止實(shí)驗(yàn)[8，9]。去骨瓣減壓雖然不能挽救核心梗死區(qū)域的腦組織，但可通過增加梗死區(qū)外腦組織的灌注，改善腦功能，進(jìn)而改善生存質(zhì)量[10]。

然而在實(shí)際臨床工作中，什么狀態(tài)的患者選擇手術(shù)治療獲益更大及具體的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，目前尚無定論[11，12]。盡管去骨瓣減壓手術(shù)對高齡患者同樣有效，可顯著降低死亡率，但與低齡患者（<60歲）相比高齡患者具有更高的死亡率和更差的預(yù)后，這一點(diǎn)與以前的研究一致[9]。高齡患者心肺功能相對較差，術(shù)后出現(xiàn)卒中相關(guān)性肺炎、水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良和心功能不全等并發(fā)癥的概率更高，是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素。特別是對于那些高齡、昏迷且位于優(yōu)勢半球的患者，因預(yù)后極差，選擇手術(shù)治療應(yīng)特別慎重。

研究顯示，去骨瓣減壓手術(shù)的患者中頸動(dòng)脈閉塞者較大腦中動(dòng)脈閉塞者預(yù)后差、死亡率高。認(rèn)為這與頸動(dòng)脈閉塞的患者缺血梗死面積相對更大、繼發(fā)腦水腫更嚴(yán)重、病情進(jìn)展更迅速有關(guān)。頸動(dòng)脈閉塞的患者除了造成大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域梗死外，對前交通不發(fā)達(dá)的患者還會(huì)造成大腦前動(dòng)脈供血區(qū)域的梗死，甚至在一些胚胎型大腦后動(dòng)脈的患者中還會(huì)造成大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域的梗死，最嚴(yán)重的將導(dǎo)致整個(gè)半球的缺血、梗死，最終導(dǎo)致極高的死亡率。所以本研究認(rèn)為頸動(dòng)脈閉塞且對側(cè)代償差的患者手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的評估，術(shù)前需要與家屬積極溝通，讓患者家屬對病情的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有充分的認(rèn)識(shí)。

腦梗死后腦水腫的高峰期一般為發(fā)病后24～72 h，但早期的顱腦CT對腦水腫的嚴(yán)重程度和進(jìn)展速度判斷不一定敏感和精確，所以早期臨床病情惡化的判斷對手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇就顯得尤為重要。早期病情惡化的臨床特征包括頻繁惡心、嘔吐，GCS評分較前下降2分或以上，新出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大等。特別是對急性大血管閉塞機(jī)械取栓術(shù)后，血管再通但血流代償差仍出現(xiàn)大面積腦梗死的患者，因血流的再灌注，顱內(nèi)高壓發(fā)展的速度明顯較血管閉塞患者更快，極易發(fā)展為腦疝應(yīng)盡早手術(shù)治療，避免腦疝后手術(shù)影響患者預(yù)后。本研究結(jié)果表明瞳孔散大者預(yù)后更差[13]。本研究顯示，早期手術(shù)（48 h內(nèi)）并不能改善預(yù)后和降低死亡率，這可能與本研究為回顧性研究、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇偏移有關(guān)。因?yàn)橥ㄟ^嚴(yán)密的病情觀察和監(jiān)測，對于病情發(fā)展快的患者大部分采取早期手術(shù)治療，而選擇48 h后手術(shù)的可能是顱內(nèi)壓進(jìn)展相對較慢的患者，從而可能導(dǎo)致手術(shù)的時(shí)機(jī)對患者預(yù)后和死亡率無顯著的影響[14～16]。

綜上所述，通過合理的病例選擇采用去骨瓣減壓手術(shù)能夠降低死亡率，改善預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? ?Kolias AG，Kirkpatrick PJ，Hutchinson PJ. Decompressive craniectomy： Past， present and future[J].Nat Rev Neurol，2013，9（7）：405-415.

[2]? ?Maia IHM，Melo TP，Lima FO，et al. Decompressive craniectomy versus conservative treatment：Limits and possibilities in malignant stroke[J].Arq Neuropsiquiatr，2020，78（6）：349-355.

[3]? ?Mohan Rajwani K，Crocker M，Moynihan B. Decompressive craniectomy for the treatment of malignant middle cerebral artery infarction[J].Br J Neurosurg，2017，31（4）：401-409.

[4]? ?Goedemans T，Verbaan D，Coert BA，et al. Outcome after decompressive craniectomy for middle cerebral artery infarction： Timing of the intervention[J].Neurosurgery，2020， 86（3）：E318-E325.

[5]? ?Das S，Mitchell P，Ross N，et al. Decompressive hemicraniectomy in the treatment of malignant middle cerebral artery infarction： A meta-analysis[J].World Neurosurg，2019，123：8-16.

[6]? ?Beez T，Steiger HJ.Impact of randomized controlled trials on neurosurgical practice in decompressive craniectomy for ischemic stroke[J].Neurosurg Rev， 2019，42（1）：133-137.

[7]? ?Mohsen A，Abbass W. Functional outcomes of decompressive hemicraniectomy for treatment of malignant infarctions of the middle cerebral artery[J].Open Journal of Modern Neurosurgery，2020，10（3）：307-317.

[8]? ?Vahedi K，Vicaut E，Mateo J，et al. Sequential-design， multicenter， randomized，controlled trial of early decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction （DECIMAL Trial）[J].Stroke，2007，38（9）：2506-2517.

[9]? ?Champeaux C，Weller J.Long-term survival after decompressive craniectomy for malignant brain infarction：A 10-year nationwide study[J].Neurocrit Care，2020，32（2）：522-531.

[10]? Amorim RL，de Andrade AF，Gattás GS，et al. Improved hemodynamic parameters in middle cerebral artery infarction after decompressive craniectomy[J].Stroke，2014， 45（5）：1375-1380.

[11]? Kilic M，Ertem DH，Ozdemir B. Timing of decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction： A single-center analysis[J].Medicina，2019，55（2）：31.

[12]? Beez T，Munoz-Bendix C，Steiger HJ，et al. Decompressive craniectomy for acute ischemic stroke[J].Crit Care，2019， 23（1）：209.

[13]? Yuan R，Wu S，Cheng Y，et al. Association between preoperative midline shift growing rate and outcomes of decompressive craniectomy in patients with malignant middle cerebral artery infarction[J].Curr Neurovasc Res， 2020，17（2）：131-139.

[14]? Goedemans T，Verbaan D，Coert BA，et al. Outcome after decompressive craniectomy for middle cerebral artery infarction：Timing of the intervention[J]. Neurosurgery，2020，86（3）：E318-E325.

[15]? Gul W，F(xiàn)uller HR，Wright H，et al. A systematic review and meta-analysis of the effectiveness of surgical dec-ompression in treating patients with malignant middle cerebral artery infarction[J].World Neurosurg，2018，120：E902-E920.

[16]? Stuckart I，Siepmann T，Hartmann C，et al. Sertraline for functional recovery after acute ischemic stroke：A prospective observational study[J].Front Neurol，2021，12：734 170.

（收稿日期：2021-10-09）