呂海源，周立芳，于云聰，邵佳嫻，管 暉，尹文強，李秋莎，豐志強，陳鐘鳴

1濰坊醫(yī)學院管理學院，山東濰坊，261053；

2“健康山東”重大社會風險預(yù)測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心，山東濰坊，261053；

3國民健康社會風險預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海，200032；

4濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊，261053；5濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，山東濰坊，261053

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確了建設(shè)健康中國的重點任務(wù)，對衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展提出了新的要求。黨的十九屆五中全會提出實施積極應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略，化老齡危機為長壽紅利。為老年人提供優(yōu)質(zhì)高效、全生命周期的健康服務(wù)則是落實這一國家戰(zhàn)略的有效手段。受身體機能下降及各類慢性病影響，老年人的醫(yī)療服務(wù)需求和利用相對較多，而醫(yī)療機構(gòu)診療環(huán)境的無障礙環(huán)境建設(shè)情況直接影響著老年患者的就診意愿和就醫(yī)體驗。作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，村衛(wèi)生室是農(nóng)村老年患者的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者[1]。在農(nóng)村社會空心化和老齡化趨勢不斷加劇的背景下[2-4]，重視和改善村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)情況，有利于推動康復(fù)醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展，逐步滿足群眾多樣化、差異化的康復(fù)醫(yī)療需求，對于提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，改善老年患者的就醫(yī)體驗具有重要的積極意義。2021年，健康中國行動推進委員辦公室在《健康中國行動2021年工作要點》中提出需制訂《“十四五”無障礙環(huán)境建設(shè)方案》，明確“十四五”期間無障礙環(huán)境建設(shè)任務(wù)目標和主要措施。我國無障礙環(huán)境建設(shè)起步較晚，以往關(guān)于無障礙環(huán)境建設(shè)的研究多集中在城市、社區(qū)的公共場所、醫(yī)院、社區(qū)診所和保健康復(fù)機構(gòu)等方面[5-10]，對于農(nóng)村衛(wèi)生室方面的無障礙環(huán)境建設(shè)研究相對較少，無障礙設(shè)施建設(shè)在農(nóng)村地區(qū)也并沒有得到應(yīng)有的重視[11-12]，總體建設(shè)情況不樂觀。本文依托在山東省某市開展的現(xiàn)場調(diào)查，對農(nóng)村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)情況進行分析，并探討其影響因素，以期為改善村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)情況提供借鑒和參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究于2020年12月-2021年1月，利用自行設(shè)計的調(diào)查問卷在山東省某市展開調(diào)查。該市位于山東省中部，2020年該市總?cè)丝?38.7萬人，其中，65歲及以上人口為148.4萬人，占15.81%。2020年該市實現(xiàn)生產(chǎn)總值5872.2億元，人均地區(qū)生產(chǎn)總值6.3萬元，在全省居于中等水平。采用分層隨機抽樣方法，以該市官方網(wǎng)站發(fā)布的2020年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報中各縣市地區(qū)生產(chǎn)總值(億元)排名為依據(jù)(表1)，按照經(jīng)濟發(fā)展水平的好中差將該市分為3個層次，每層中隨機抽取4個縣(區(qū))，共選取12個縣(區(qū))。遵循市縣(區(qū))內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道全覆蓋的原則，每個縣(區(qū))隨機抽取13個村衛(wèi)生室，共選取156家村衛(wèi)生室進行調(diào)查。為了保證問卷質(zhì)量，調(diào)查前，對調(diào)查員就調(diào)查目的、調(diào)查意義和注意事項等進行培訓，對村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)情況進行評分，并收集有關(guān)村衛(wèi)生室基本情況的數(shù)據(jù)信息。最終，排除數(shù)據(jù)不完整的樣本后，本研究共納入147家村衛(wèi)生室的調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析。

表1 該市各樣本縣(區(qū))經(jīng)濟發(fā)展水平排名

1.2 研究方法

通過專家咨詢和專題小組討論(主要成員包括衛(wèi)生管理研究人員、衛(wèi)生行政管理人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生代表和村民代表)，參照國家標準《無障礙設(shè)計規(guī)范》中的公共建筑指標(該標準同時適用于城市和農(nóng)村的公共建筑)，并結(jié)合相關(guān)文獻以及村衛(wèi)生室建設(shè)與工作實際，選取無障礙出入口、無障礙通道及門、無障礙停車位、無障礙樓梯及臺階、盲道、無障礙廁所、低位服務(wù)措施、無障礙標識系統(tǒng)8個指標來評價村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)情況，每個項目10分，滿分80分，得分越高表示無障礙環(huán)境建設(shè)情況越好，采用P50(P25, P75)來描述無障礙環(huán)境建設(shè)情況好壞。選取衛(wèi)生室面積、鄉(xiāng)村醫(yī)生績效考核成績、辦醫(yī)形式、是否實行一體化管理、是否標準化建設(shè)、衛(wèi)生室年門診總?cè)舜?、衛(wèi)生室年總收入、衛(wèi)生室年上級撥款、衛(wèi)生室年支出、衛(wèi)生室負債總額、衛(wèi)生室病人欠費總額、衛(wèi)生室歸屬權(quán)、衛(wèi)生室開支承擔情況、衛(wèi)生室轄區(qū)內(nèi)總?cè)藬?shù)、衛(wèi)生室轄區(qū)內(nèi)65歲老年人數(shù)、本村居民經(jīng)濟水平、衛(wèi)生室與上級醫(yī)療機構(gòu)距離等指標反應(yīng)村衛(wèi)生室的基本情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 21.0建立數(shù)據(jù)庫并進行數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計分析，運用描述性方法分析村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)情況，運用單因素分析和多重線性回歸方法分析影響村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)情況的因素。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本研究納入了147家村衛(wèi)生室的調(diào)查數(shù)據(jù)。其中，村衛(wèi)生室平均面積為(145.72±76.12)m2。大多數(shù)村衛(wèi)生室的績效考核成績較好，排在“較靠前”和“非常靠前”位置的占73.5%。村衛(wèi)生室的辦醫(yī)形式以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)點為主，房產(chǎn)以個人所有和村集體所有為主，大部分實行了一體化管理和標準化建設(shè)。總體而言，村衛(wèi)生室資產(chǎn)大于負債，收入高于支出，多數(shù)村衛(wèi)生室沒有病人欠費。村衛(wèi)生室年均門診總?cè)舜螖?shù)約為(2837±2412)人次，轄區(qū)內(nèi)65歲老年人口數(shù)多在500人及以下，多數(shù)村民認為自己的經(jīng)濟水平與周邊村民差不多。見表2。

表2 村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)得分情況的影響因素單因素分析

表2(續(xù))

2.2 無障礙環(huán)境建設(shè)情況

該市村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)的總體得分為30.00(21.00, 38.00)分。得分相對較高的維度為無障礙出入口和無障礙通道及門，分別為8.00(6.00, 8.00)分和8.00(6.00, 9.00)分；得分相對較低的維度為無障礙標識系統(tǒng)，為2.00(0.00, 3.00)分。

從經(jīng)濟發(fā)展水平來看，經(jīng)濟發(fā)展水平好的縣(區(qū))，村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)得分為30.00(23.00, 38.00)分。無障礙通道及門和無障礙出入口的得分較高，無障礙標識系統(tǒng)得分較低。經(jīng)濟發(fā)展水平中等的縣(區(qū))，村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)得分為26.00(18.00, 34.25)分。無障礙通道及門和無障礙出入口得分較高，盲道和無障礙標識系統(tǒng)得分較低。經(jīng)濟發(fā)展水平較差的縣(區(qū))，村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)得分為32.00(21.50, 40.50)分。無障礙通道及門和無障礙出入口得分較高，無障礙標識系統(tǒng)得分較低。見表3。

表3 不同經(jīng)濟發(fā)展水平縣(區(qū))無障礙環(huán)境建設(shè)得分情況 P50(P25, P75)

2.3 村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)影響因素分析

2.3.1 單因素分析。對衛(wèi)生室面積、鄉(xiāng)村醫(yī)生績效考核成績、辦醫(yī)形式、是否實行一體化管理、是否標準化建設(shè)、衛(wèi)生室年門診總?cè)舜?、衛(wèi)生室年總收入、衛(wèi)生室年上級撥款、衛(wèi)生室年支出、衛(wèi)生室負債總額、衛(wèi)生室病人欠費總額、衛(wèi)生室歸屬權(quán)、衛(wèi)生室開支承擔、衛(wèi)生室轄區(qū)內(nèi)總?cè)藬?shù)、衛(wèi)生室轄區(qū)內(nèi)65歲老年人數(shù)、本村居民經(jīng)濟水平、衛(wèi)生室與上級醫(yī)療機構(gòu)距離等可能影響村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)得分(即反映衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)的好壞情況)的變量進行單因素分析。結(jié)果顯示，衛(wèi)生室面積、衛(wèi)生室資產(chǎn)總額、衛(wèi)生室年門診總?cè)舜?、衛(wèi)生室年收入、衛(wèi)生室年上級撥款、衛(wèi)生室負債總額、衛(wèi)生室轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)、衛(wèi)生室轄區(qū)內(nèi)65歲老人數(shù)不同，村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)水平不同。

2.3.2 多因素分析。以村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)得分為因變量，將上述分析中有統(tǒng)計學意義的8個因素作為自變量(表4)，進行多元線性回歸分析。各變量之間的方差膨脹因子VIF均小于10，容忍度均大于0.1，可認為變量之間不存在嚴重的共線性。多元線性回歸結(jié)果顯示，影響村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)情況的因素為2個?！澳觊T診總?cè)舜巍睂Υ逍l(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)得分的影響較大，其標準化偏回歸系數(shù)為0.396；其次為“負債總額”，標準化偏回歸系數(shù)為0.163。見表5。

表4 村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)得分情況影響因素分析中主要變量及賦值情況

表5 村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)得分情況影響因素的線性回歸分析

3 討論

3.1 村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)情況有待提升

總體來看，各個地區(qū)的村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)得分均較低。分析顯示，該市村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)得分在無障礙出入口和無障礙通道及門等方面尚可，但在盲道、無障礙廁所和無障礙標識系統(tǒng)方面得分較低。多數(shù)地區(qū)村衛(wèi)生室周邊的盲道和無障礙標識系統(tǒng)缺失嚴重。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分村衛(wèi)生室周圍沒有設(shè)置盲道，部分衛(wèi)生室周邊雖然有盲道，但出現(xiàn)了被車輛等障礙物阻攔、占用等情況。大多數(shù)村衛(wèi)生室的無障礙標識系統(tǒng)缺失，甚至有無障礙設(shè)施的地方也沒有明確的無障礙標識。部分村衛(wèi)生室雖設(shè)有無障礙廁所，但地面積水、未設(shè)置外向開啟門等情況較多，導致無障礙廁所的可用性不強。

2021年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)加快推進康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展意見的通知》，對加強基層醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)療能力建設(shè)提出了明確要求。村衛(wèi)生室是農(nóng)村老年人基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，也是我國推進康復(fù)醫(yī)療工作持續(xù)穩(wěn)步發(fā)展的重要組成部分，在老齡化趨勢不斷加劇的背景下，村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境設(shè)施建設(shè)情況直接影響村民的就醫(yī)體驗以及對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的滿意度，既是推進康復(fù)醫(yī)療工作高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)在要求，也是推進健康中國建設(shè)的有效手段。

3.2 不同特征的村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)情況差異明顯

單因素分析結(jié)果顯示，衛(wèi)生室面積越小、資產(chǎn)總額越低、年總收入越少、上級撥款越少、轄區(qū)人口數(shù)越少、65歲以上老年人數(shù)越少，村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)得分越低。衛(wèi)生室面積小、資產(chǎn)總額低、年總收入少表明村衛(wèi)生室規(guī)模相對較小，服務(wù)能力和營收能力相對較弱，村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)收入補償運營成本后，難以有效改善衛(wèi)生室的無障礙環(huán)境建設(shè)情況。衛(wèi)生室上級撥款少表明政府財政對村衛(wèi)生室發(fā)展的支持力有限，難以獲得無障礙環(huán)境建設(shè)與改造的專項撥款。衛(wèi)生室轄區(qū)人口數(shù)少、65歲以上老年人數(shù)少一方面表明村衛(wèi)生室轄區(qū)內(nèi)人群對無障礙設(shè)施的需求少，因此村衛(wèi)生室投資改善無障礙環(huán)境建設(shè)情況的動力不足；另一方面，在現(xiàn)有的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費撥款機制下[13]，衛(wèi)生室覆蓋人群偏少，導致其無法通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目獲得足夠的項目經(jīng)費用于進行無障礙環(huán)境建設(shè)改造。在自身營收能力有限、政府關(guān)注不高和財政投入不足的情況下[14]，有限的衛(wèi)生投資主要用于解決村衛(wèi)生室開展服務(wù)所必備的設(shè)備、耗材、藥品的衛(wèi)生資源問題，難以有效籌集資金對衛(wèi)生室的無障礙環(huán)境建設(shè)情況進行改善。

3.3 年門診總?cè)舜?、負債總額是影響無障礙環(huán)境建設(shè)情況的主要因素

研究發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室的年門診總?cè)舜魏团c負債總額會影響無障礙環(huán)境建設(shè)情況，衛(wèi)生室年門診總?cè)舜卧蕉?、負債總額越多，村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)情況越好。村衛(wèi)生室的年門診總?cè)舜沃苯臃磻?yīng)了村衛(wèi)生室的服務(wù)能力和營收能力，年門診總?cè)舜卧蕉?，表明村衛(wèi)生室獲得的醫(yī)療服務(wù)收入越多，其對衛(wèi)生室進行無障礙環(huán)境建設(shè)的能力和動力也越強，因此衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)情況相對較好。在負債總額方面，可能的原因是：農(nóng)村地區(qū)老齡化和空心化日趨嚴重[15-16]，留守老人日益增多且大多行動不便，更傾向于選擇就近村衛(wèi)生室去看病，對無障礙設(shè)施的需求大，建設(shè)和添置無障礙設(shè)施增加了村衛(wèi)生室的運營成本，導致衛(wèi)生室出現(xiàn)負債現(xiàn)象，相應(yīng)的衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)情況也好。

4 結(jié)論

2021年，國家衛(wèi)生健康委辦公廳在《關(guān)于實施進一步便利老年人就醫(yī)舉措的通知》中提出醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)老年特點改善就醫(yī)環(huán)境，配備必要且符合國家無障礙設(shè)計規(guī)范的無障礙通道和設(shè)施。加強村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)，是促進鄉(xiāng)村振興、落實“健康中國”戰(zhàn)略的必然要求，基于前述研究，提出以下建議：①政府部門應(yīng)提高村衛(wèi)生室無障礙設(shè)施建設(shè)的重視程度，一方面，加大對無障礙環(huán)境建設(shè)的專項資金投入，按國家標準和規(guī)范建設(shè)無障礙設(shè)施，構(gòu)建安全舒適的無障礙就醫(yī)環(huán)境；另一方面，加強對衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)與設(shè)施維護的考核督導，將無障礙設(shè)施建設(shè)及維護納入村衛(wèi)生室績效考核。②加強宣傳教育力度，通過媒體向村民以及鄉(xiāng)村醫(yī)生普及無障礙環(huán)境建設(shè)的知識，呼吁社會對弱勢群體的關(guān)注，形成良好的輿論氛圍。③對村衛(wèi)生室開展系統(tǒng)的無障礙知識培訓，提高建設(shè)與維護無障礙環(huán)境的自覺意識與能力，確保村衛(wèi)生室無障礙環(huán)境建設(shè)有序推進。④康復(fù)醫(yī)療是衛(wèi)生健康工作的重要組成部分，為了迅速有效地推動康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展，應(yīng)加強對無障礙環(huán)境建設(shè)的使用率和需求調(diào)查，根據(jù)此開展針對性的改造改建，例如，與無障礙標識系統(tǒng)相比，政府應(yīng)優(yōu)先加大對盲道和無障礙廁所等使用率和需求率大的無障礙設(shè)施的重視程度，精準投入，提高資金的使用效率，推動健康中國戰(zhàn)略有效落地。